Doença celíaca (enteropatia do glúten) - Tratamento

Um dos principais tratamentos para a doença celíaca é uma dieta que elimina completamente o glúten. A toxicidade da proteína do trigo em crianças com doença celíaca e a necessidade de eliminar o glúten da dieta foram estabelecidas há mais de 30 anos. Posteriormente, demonstrou-se que a introdução de farinha de trigo, cevada e centeio no intestino delgado histologicamente normal de pacientes com doença celíaca tratada causava rapidamente os sintomas correspondentes, acompanhados pelo desenvolvimento de lesões típicas da doença celíaca. Embora seja relativamente fácil eliminar completamente todos os cereais que contêm glúten (trigo, cevada, centeio e possivelmente aveia) da dieta, é muito difícil realmente seguir tal dieta. Isso se deve ao fato de o trigo ser o componente mais comum de muitos produtos alimentícios (doces, molhos, enlatados, café instantâneo, etc.), portanto, é necessária uma propaganda persistente por parte de um médico e nutricionista sobre a necessidade de adesão constante a uma dieta sem glúten para todos os pacientes com doença celíaca e pessoas com suspeita dela do chamado grupo de risco, especialmente porque essa dieta tem um efeito protetor no desenvolvimento de neoplasias malignas nessa doença.

Uma dieta que não contenha glúten de trigo, centeio, cevada ou aveia deve ser balanceada e conter quantidades normais de gordura, proteína (inicialmente 100 g por dia) e carboidratos.

Como alguns pacientes, muito sensíveis à ingestão de até mesmo uma pequena quantidade de farinha de trigo, toleram a aveia sem dor, pode-se tentar introduzi-la cuidadosamente na dieta, mas apenas durante o período de remissão. Durante a fase aguda da doença, é melhor excluí-la da dieta.

Arroz, soja, farinha de milho, batata, vegetais, frutas, bagas e produtos de origem animal são completamente atóxicos e devem ser incluídos na dieta. O tratamento com uma dieta sem glúten é uma necessidade vitalícia para pacientes com esta doença. A adesão a uma dieta sem glúten exige duas regras: prescrever inicialmente o tratamento e, se houver melhora clínica, confirmar o diagnóstico histologicamente. O motivo mais comum para o insucesso do tratamento com uma dieta sem glúten é a remoção incompleta do glúten.

Na ausência de distúrbios metabólicos graves, disciplina do paciente e conscientização sobre a necessidade de adesão constante a uma dieta sem glúten, há poucos motivos para hospitalização. A hospitalização é necessária em casos de distúrbios metabólicos graves, ausência de resposta à exclusão do glúten e conscientização insuficiente do paciente sobre a alta eficácia da exclusão constante do glúten da dieta. Se o paciente apresentar enteropatia resistente ao tratamento com dieta sem glúten, deve-se tentar identificar outro agente alimentar causador, embora sua identificação nem sempre seja possível.

Na doença celíaca, a capacidade dos pacientes de tolerar diferentes quantidades de glúten varia. Essas diferenças são mais pronunciadas naqueles que respondem à eliminação do glúten restaurando a função absortiva intestinal ao normal ou próximo do normal. Nesses casos, os pacientes toleram pequenas quantidades de glúten, ainda mantêm a remissão e podem ocasionalmente não seguir uma dieta, o que não contribui para uma exacerbação da doença. Outros pacientes são extremamente sensíveis à digestão até mesmo da menor quantidade de glúten tóxico. Poucas horas após a digestão de alimentos que contêm uma pequena quantidade de glúten, como duas fatias de pão assado, desenvolvem diarreia aquosa intensa, semelhante à cólera. A desidratação aguda devido à diarreia grave pode causar choque com risco de vida - "choque de gliadina".

O tratamento com uma dieta sem glúten resulta em uma regressão mais rápida de lesões menos graves do intestino distal em comparação com lesões graves do intestino proximal. A melhora clínica correlaciona-se mais claramente com a extensão da melhora histológica do intestino do que com a gravidade da lesão em sua porção proximal. Isso explica o início mais precoce da remissão clínica em comparação com a remissão morfológica, que pode estar ausente por muitos meses. Em última análise, a membrana mucosa do intestino delgado proximal torna-se normal em cerca de 50% dos pacientes em dieta sem glúten; nos pacientes restantes, ela é parcialmente restaurada, aproximando-se do normal; em alguns, permanece danificada, apesar do bom efeito clínico. Com a hospitalização prolongada, é possível determinar qual dos pacientes não digere glúten. Vários pacientes com enteropatia celíaca não tratada não toleram bem leite e laticínios, pois, após seu consumo, ocorrem inchaço, diarreia e dor abdominal de natureza espástica. No entanto, leite e laticínios são completamente excluídos da dieta apenas se causarem sintomas desagradáveis. Esses produtos são uma excelente fonte de proteína, cálcio e calorias para a dieta inadequada dos pacientes. Observações mostram que mesmo muitos pacientes gravemente doentes toleram uma pequena quantidade de leite no início do tratamento com uma dieta sem glúten; à medida que a estrutura e a função do intestino se normalizam, o leite é tolerado ainda melhor pelos pacientes.

Tratamento complementar. Em casos graves da doença, além da dieta sem glúten, os pacientes devem receber terapia de reposição adequada, que ajuda a corrigir os distúrbios causados pela absorção insuficiente. Assim, em caso de anemia, ferro, ácido fólico e/ou vitamina B12 são prescritos adicionalmente, dependendo da deficiência de uma substância específica. Em caso de hemorragias, sinais de sangramento ou prolongamento significativo do tempo de protrombina, a administração parenteral de vitamina K ou um de seus análogos é indicada.

Em pacientes com desidratação e depleção eletrolítica devido a diarreia grave, a reposição intensiva de fluidos e eletrólitos por via intravenosa é essencial. A hipocalemia é rapidamente corrigida pela administração parenteral de cloreto de potássio em casos graves e por administração oral em casos leves. Se ocorrerem convulsões, o que é raro, a administração intravenosa urgente de 1-2 g de gluconato de cálcio é indicada. Se não houver efeito de sua administração, as convulsões podem ser causadas por hipomagnesemia. Em tal situação, 0,5 g de sulfato de magnésio diluído pode ser administrado muito lentamente ou cloreto de magnésio por via oral (100 miliequivalentes por dia em doses divididas), o que é mais seguro e geralmente suficiente. Em caso de hipocalcemia, sinais clínicos ou radiográficos de osteoporose e osteomalacia, preparações de cálcio na forma de gluconato ou lactato de cálcio (6-8 g por dia) e vitamina D são obrigatórias. É aconselhável administrar cálcio e vitamina D adicionais a todos os pacientes com enteropatia por glúten com esteatorreia significativa até que a absorção intestinal seja normalizada sob a influência de uma dieta à base de glúten, a fim de evitar a mobilização de cálcio dos ossos. Para evitar efeitos colaterais devido a uma overdose de vitamina D e cálcio, é necessário monitorar o cálcio sérico. Em caso de hipercalcemia, a administração das preparações deve ser interrompida imediatamente.

Para pacientes com enteropatia celíaca com absorção prejudicada, recomenda-se administrar doses terapêuticas de vitamina A, tiamina, riboflavina, ácido nicotínico, piridoxina, vitamina C e E na forma de preparações multivitamínicas, embora alguns pesquisadores duvidem da necessidade de administração adicional dessas vitaminas.

A corticoterapia deve ser usada apenas como tratamento de emergência para insuficiência adrenal transitória secundária, que pode acompanhar a doença grave. Geralmente, o tratamento com uma dieta sem glúten leva a uma melhora bastante rápida e duradoura, mesmo em pacientes gravemente enfermos.

É importante ressaltar que, devido à má absorção, quando a absorção não apenas de nutrientes, mas também de medicamentos é interrompida, os medicamentos devem ser administrados por via parenteral até que o processo de absorção melhore sob a influência de uma dieta sem glúten.

O prognóstico para pacientes com doença diagnosticada e tratada com precisão é excelente. Se a enteropatia por glúten não for diagnosticada a tempo, pode haver um desfecho fatal devido ao aumento da exaustão, sangramento, infecções intercorrentes ou insuficiência adrenal secundária.

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