Doença celíaca (enteropatia do glúten) - Causa

A causa do desenvolvimento da enteropatia celíaca (doença celíaca) é uma deficiência congênita ou diminuição da produção pelo intestino delgado de uma enzima que decompõe o glúten. O glúten é encontrado em cereais como trigo, centeio, cevada e aveia.

A intolerância ao glúten é hereditária e ocorre em 0,03% da população. 80% dos pacientes apresentam antígenos de histocompatibilidade HLA-B8 e HLA-DW3, que são transmitidos de forma recessiva.

A intolerância hereditária ao glúten ocorre em 0,03% dos casos na população em geral. Sua frequência varia de acordo com o país. É mais comum (1:300) na Irlanda Ocidental. Segundo pesquisas, a intolerância ao glúten é bastante rara entre a população adulta da região central do país.

Patogênese da doença celíaca

Existem três hipóteses sobre o mecanismo do efeito nocivo do glúten:

1. a doença celíaca ocorre como resultado de uma reação imunológica ao glúten da dieta;
2. fatores genéticos facilitam os efeitos adversos do glúten;
3. A doença celíaca é um distúrbio metabólico em que a digestão incompleta do glúten resulta no acúmulo de substâncias tóxicas que danificam a membrana mucosa.

O papel dos mecanismos imunológicos na patogênese da doença celíaca é evidenciado pelo aumento do conteúdo de imunoglobulinas e linfócitos na camada própria da mucosa do intestino delgado em pacientes com enteropatia celíaca não tratada. A mucosa jejunal desses pacientes sintetiza significativamente mais IgA e IgM em comparação ao grupo controle, cujas biópsias foram tratadas com glúten in vitro. Às vezes, apenas o nível sérico de IgA aumenta, embora casos de enteropatia celíaca com deficiência seletiva de IgA tenham sido descritos. Na enteropatia celíaca, a porcentagem de imunoglobulinas sintetizadas pela mucosa do intestino delgado tem especificidade antiglúten. Isso sugere que o intestino responde ao efeito do glúten produzindo anticorpos antiglúten. Anticorpos circulantes contra frações de glúten são detectados no soro sanguíneo de muitos pacientes. Alguns autores consideram seu aparecimento como uma reação inespecífica à passagem de produtos de glúten incompletamente divididos através do epitélio intestinal com aumento da permeabilidade e como um tipo de hipersensibilidade celular ao glúten. Acredita-se que o glúten seja ativado por um "mecanismo efetor endógeno" que contribui para seu efeito tóxico local na enteropatia por glúten.

Alterações na imunidade celular podem desempenhar um papel específico na patogênese da doença celíaca. Isso é evidenciado por um aumento acentuado no número de linfócitos T na camada própria da mucosa do intestino delgado e entre os linfócitos interepiteliais, cujo número é significativamente aumentado na doença celíaca não tratada, incluindo na mucosa retal. Acredita-se que os linfócitos T sensibilizados produzam linfocinas em resposta aos efeitos do glúten, o que contribui para danos à mucosa.

Discute-se a possibilidade do envolvimento dos hormônios corticosteroides na patogênese da doença. A adição de hidrocortisona à cultura de tecidos da mucosa jejunal de pacientes com enteropatia celíaca não tratada pode suprimir os efeitos nocivos do glúten nos tecidos. A melhora clínica e morfológica sob a influência de corticosteroides está associada à supressão inespecífica da inflamação e ao efeito na insuficiência adrenal secundária. Vários autores consideram a doença celíaca como uma forma específica de lesão intestinal alérgica ou infecciosa (adenovírus).

O papel de fatores genéticos no desenvolvimento da doença celíaca também é inquestionável. Isso é evidenciado pelo número significativamente maior de casos da doença em parentes de pacientes em comparação com populações de controle. Em uma família, foram descritos 4 casos de enteropatia por glúten confirmados por biópsia, bem como 11 parentes doentes entre 96 examinados em 17 famílias.

Sinais de doença celíaca em parentes afetados estavam ausentes ou eram tão leves que não eram considerados anormais. A enteropatia celíaca latente, mais comum do que diagnosticada, foi prevalente em aproximadamente 10% dos parentes de primeira geração. Os antígenos de histocompatibilidade HLA-B8 e HLA-DW3, frequentemente associados ao antígeno HLA-B8, foram encontrados em 80% dos pacientes. No entanto, nem todos os portadores de HLA-B8 e/ou DW3 desenvolvem enteropatia celíaca, assim como nem todos os pacientes com essa doença apresentam um ou ambos os antígenos HLA. Os distúrbios antigênicos são herdados de forma recessiva.

O desenvolvimento da doença celíaca também é causado por distúrbios metabólicos resultantes do acúmulo de produtos tóxicos na mucosa do intestino delgado devido à degradação incompleta do glúten. Ao mesmo tempo, o conteúdo de algumas peptidases específicas (aminopeptidases) envolvidas na digestão do glúten é reduzido. Após o tratamento bem-sucedido, o nível dessas peptidases na mucosa histologicamente normal retorna ao normal.

Os produtos da degradação insuficiente do glúten, em particular de sua fração hidrossolúvel, quando em contato com a mucosa do intestino delgado, causam danos a ela, o que é decisivo na patogênese da doença. Polipeptídeos ácidos de baixo peso molecular também têm efeito tóxico. Primeiramente, as células absortivas da mucosa do intestino delgado são afetadas; as demais camadas geralmente não estão envolvidas no processo patológico. Esse dano pode variar em gravidade e extensão, o que explica a diversidade de manifestações clínicas da doença – desde o curso assintomático até o desenvolvimento de síndrome de má absorção grave.

O substrato morfológico da doença celíaca é o dano e a diminuição do número de células absortivas, o achatamento ou desaparecimento das vilosidades, um aumento significativo no número de células criptas indiferenciadas em proliferação, o alongamento perceptível das criptas e a aceleração da renovação e migração celular em comparação ao normal.

Assim, o desenvolvimento da doença celíaca é causado pelos seguintes mecanismos patogênicos:

• Acúmulo de substâncias tóxicas que danificam a mucosa do intestino delgado

Devido à deficiência de enzimas específicas, em particular as aminopeptidases, o intestino não decompõe completamente o glúten, que contém L-gliadina, uma substância tóxica. Os produtos da degradação insuficiente do glúten, as polipeptidases ácidas de baixo peso molecular e, sobretudo, a L-gliadina, têm um efeito tóxico e prejudicial no intestino delgado. O mecanismo dessa ação ainda não foi totalmente estudado.

• Desenvolvimento de reações imunológicas ao glúten da dieta

Em resposta à entrada de glúten no lúmen intestinal, são produzidos anticorpos antiglúten, e o próprio intestino delgado está envolvido em sua produção. O glúten se liga a receptores específicos dos enterócitos e interage com linfócitos interepiteliais e linfócitos da lâmina própria da mucosa do intestino delgado. Os anticorpos resultantes interagem com o glúten, e uma reação imunológica se desenvolve com dano à mucosa intestinal. Além disso, linfócitos T sensibilizados produzem linfocinas em resposta ao glúten, o que agrava o dano à mucosa do intestino delgado.

Como resultado da influência dos fatores patogênicos acima, os enterócitos são danificados, a atrofia da mucosa do intestino delgado se desenvolve com o desaparecimento das vilosidades e da hiperplasia das criptas. Há também infiltração pronunciada do epitélio superficial e da fosseta por linfócitos, e da lâmina própria por linfócitos e plasmócitos. A atrofia da mucosa leva ao desenvolvimento de síndrome de má absorção grave.

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