Divertículos do cólon - Causas de desenvolvimento

Os divertículos intestinais podem ser congênitos e adquiridos. Os congênitos surgem devido a um defeito local de desenvolvimento. As causas e o mecanismo de desenvolvimento dos divertículos adquiridos permanecem obscuros. Acredita-se que dois grupos de fatores sejam responsáveis por sua ocorrência: fatores que aumentam a pressão intra-intestinal (constipação intestinal, flatulência, uso sistemático de laxantes, estenose intestinal, etc.) e aqueles que causam enfraquecimento da parede intestinal (avitaminose, distrofia, inflamação, isquemia, congestão no sistema da veia porta, trauma abdominal, degeneração gordurosa da musculatura intestinal, insuficiência congênita da parede intestinal).

Os dados a seguir reforçam o papel do aumento da pressão intraintestinal no desenvolvimento de pseudodivertículos.

Em pacientes com divertículos no cólon sigmoide, a frequência e a amplitude das ondas de pressão aumentam significativamente mais após a alimentação, administração de proserina e morfina do que no grupo controle, especialmente em áreas com divertículos. Na diverticulose, a hipertrofia da musculatura intestinal é frequentemente observada, o que indica aumento da atividade motora intestinal. Os resultados da radiografia, combinados com a determinação simultânea da pressão intra-intestinal, mostram que as contrações segmentares do intestino levam à formação de zonas de alta pressão e ao aparecimento de divertículos que não foram detectados durante o período de repouso.

Os seguintes fatos indicam a importância da fraqueza relativa da parede intestinal: ocorrência mais frequente de divertículos no cólon, onde os músculos longitudinais não formam uma camada contínua, mas são agrupados em 3 bandas do cólon; ocorrência de divertículos principalmente em locais por onde passam os vasos sanguíneos, em áreas do intestino com resistência insuficiente; diverticulose mais frequente em idosos e senis; relatos de divertículos de cólon em crianças e adolescentes com síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, quando há deficiência de colágeno, com esclerodermia, frequentemente acompanhada de violação da estrutura da parede intestinal; combinação frequente de diverticulose do cólon com outras doenças causadas pela diminuição da resistência do tecido (hérnias, varizes das pernas, visceroptose).

Atualmente, aceita-se que a importância patogênica se deva a características alimentares. A doença diverticular do cólon é mais comum em áreas onde se consomem alimentos refinados do que em regiões onde predominam alimentos de origem vegetal, e é menos comum em vegetarianos do que em residentes do mesmo país que se alimentam normalmente.

Existem várias teorias sobre a patogênese dos divertículos adquiridos: a teoria da predisposição congênita, vascular, mesenquimal, mecânica ou pulsional. Esta última é a mais difundida, segundo a qual, com o aumento da atividade dos músculos intestinais, ocorre uma segmentação excessiva e frequente do intestino, o que leva à criação de alta pressão intra-intestinal em algumas áreas do intestino. Sob sua influência, ocorre o prolapso da membrana mucosa através da parede intestinal, na maioria das vezes através de túneis formados por vasos sanguíneos. Aparentemente, o mecanismo de formação dos divertículos é complexo, e as causas da doença são representadas por uma combinação de fatores, e não pela ação de qualquer um deles.

A magnitude da pressão intraluminal e o grau de resistência da parede intestinal são fatores independentes. A diferente participação de cada um no desenvolvimento dos divertículos determina a heterogeneidade da doença não apenas em relação à etiopatogenia, mas também às manifestações, ao seu curso e à escolha do tratamento.

É geralmente aceito que o principal fator no desenvolvimento da diverticulite é uma interrupção na evacuação do conteúdo do divertículo. A estagnação do conteúdo no divertículo, que contribui para danos à sua membrana mucosa, e a adição de infecção do conteúdo intestinal causam inflamação. De grande importância é o estado da microflora intestinal, que, segundo H. Haenal, representa um perigo potencial. O exame bacteriológico das fezes em 80% dos pacientes com doença diverticular não complicada e em todos os pacientes com diverticulite crônica revela profundas alterações qualitativas na microflora e alterações quantitativas na proporção de vários grupos de microrganismos. Na diverticulite, as alterações são mais pronunciadas.

A diverticulite também pode ser causada por distúrbios circulatórios locais, fatores químicos e tóxicos. Alguns acreditam que a infecção pode penetrar na parede do divertículo por vias hematogênicas e linfogênicas. O processo inflamatório da parede intestinal pode se espalhar para o divertículo. Tendo se iniciado no divertículo, a inflamação, por sua vez, pode se espalhar para a parede intestinal, o mesentério, o que é facilitado pela fina parede do falso divertículo.

Quando fenômenos inflamatórios se desenvolvem no divertículo, frequentemente predomina um processo exsudativo (purulento), que pode ser reversível até certo ponto, ou um processo fibroplástico com tendência à retração. Em ambos os casos, pode ocorrer estenose parcial ou completa do intestino. No primeiro caso, observa-se um curso mais rápido da doença; no segundo, a possibilidade de reversão é limitada.

De acordo com a natureza da evolução, distinguem-se diverticulite aguda e crônica. A diverticulite aguda, no sentido anatômico patológico, é rara e ocorre principalmente em divertículos verdadeiros. O diagnóstico de diverticulite aguda é frequentemente equivocado na diverticulite crônica.

Na maioria dos casos, a diverticulite se desenvolve em pacientes com múltiplos divertículos. Mais frequentemente, aparece no cólon sigmoide e descendente, nos locais de localização preferencial dos divertículos.

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