Perturbações sistémicas na doença hepática

Doenças do fígado geralmente apresentam sintomas e distúrbios gerais.

Distúrbios circulatórios

Hipotensão arterial com insuficiência hepática progressiva pode contribuir para a disfunção renal. A patogênese da circulação hiperdinâmica (aumento do débito cardíaco e da frequência cardíaca) e da hipotensão arterial que se desenvolvem com insuficiência hepática progressiva ou cirrose hepática não é totalmente compreendida. No entanto, esses distúrbios podem ser causados por vasodilatação arterial periférica. Distúrbios circulatórios específicos no fígado (p. ex., síndrome de Budd-Chiari).

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Distúrbios endócrinos

Intolerância à glicose, hiperinsulinismo, resistência à insulina e hiperglucagonemia são comuns em pacientes com cirrose; níveis elevados de insulina refletem uma diminuição na taxa de degradação da insulina no fígado, em vez de um aumento na secreção, enquanto o oposto é mais típico de hiperglucagonemia. Alterações nos parâmetros da função tireoidiana refletem distúrbios no metabolismo dos hormônios tireoidianos no fígado e distúrbios na ligação dos hormônios às proteínas plasmáticas, em vez de distúrbios na função da própria glândula tireoide.

A doença hepática crônica comumente causa distúrbios menstruais e de fertilidade. Homens com cirrose, particularmente aqueles com alcoolismo, frequentemente apresentam hipogonadismo (incluindo atrofia testicular, disfunção erétil, diminuição da espermatogênese) e feminização (ginecomastia, efeminação). Os mecanismos bioquímicos para essas alterações não são bem compreendidos. A reserva de gonadotrofina hipotalâmico-hipofisária frequentemente diminui. Os níveis circulantes de testosterona diminuem principalmente devido à síntese reduzida, mas também devido ao aumento da conversão periférica em estrogênios. Os níveis de estrogênios além do estradiol geralmente aumentam, mas a relação entre estrogenemia e feminização é complexa. Esses distúrbios são mais pronunciados na doença hepática alcoólica do que na cirrose de outras etiologias. Supõe-se que o próprio álcool, e não a doença hepática, seja a causa dessas alterações. O próprio álcool demonstrou ser tóxico para os testículos.

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Distúrbios hematológicos

A anemia é comum em pacientes com doença hepática. É promovida por sangramento, deficiência de folato, hemólise, supressão da hematopoiese induzida pelo álcool e pelo efeito direto da doença hepática crônica. Leucopenia e trombocitopenia são frequentemente associadas à esplenomegalia à medida que a hipertensão portal progride.

Os distúrbios de coagulação são característicos e seu mecanismo de ocorrência é complexo. A disfunção hepatocelular e a diminuição da absorção de vitamina K interrompem a síntese dos fatores de coagulação no fígado. Dependendo das alterações nos valores de TP ou INR e da gravidade da disfunção hepatocelular, pode haver uma resposta diferente à administração parenteral de fitonadiona (vitamina K 5-10 mg uma vez ao dia durante 2-3 dias). Trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada e níveis de fibrinogênio também afetam a hemostasia na maioria dos pacientes.

Distúrbios renais e eletrolíticos

Distúrbios renais e eletrolíticos são comuns, especialmente em pacientes com ascite.

A hipocalemia pode resultar de perda urinária de potássio devido à elevação da aldosterona sanguínea, retenção renal de íons amônio em troca de potássio, acidose tubular renal secundária ou terapia diurética. O tratamento inclui cloreto de potássio e diuréticos poupadores de potássio.

A hiponatremia é comum mesmo quando a função renal de retenção de sódio está preservada; a hiponatremia geralmente é observada em distúrbios hepatocelulares avançados e é difícil de corrigir. Ela se deve a um excesso relativo de água, e não a perdas totais de sódio; a depleção de potássio também é importante. A restrição de fluidos e a suplementação de potássio podem ser eficazes; o uso de diuréticos, que aumentam a depuração de água livre, é controverso. A solução salina intravenosa é indicada apenas quando a hiponatremia é grave o suficiente para causar paroxismos ou se houver suspeita de depleção total de sódio; deve ser evitada em pacientes com cirrose com retenção de fluidos, pois piora a ascite e aumenta apenas temporariamente o sódio sérico.

A insuficiência hepática progressiva pode alterar o equilíbrio ácido-base, geralmente resultando em alcalose metabólica. As concentrações de ureia sanguínea costumam ser baixas devido à síntese hepática prejudicada; o sangramento gastrointestinal está associado ao aumento da carga enteral, e não à deterioração da função renal. Neste último caso, concentrações normais de creatinina confirmam a função renal normal.

A insuficiência renal na doença hepática pode refletir distúrbios raros que afetam diretamente os rins e o fígado (por exemplo, intoxicação por tetracloreto de carbono); insuficiência circulatória com perfusão renal diminuída, com ou sem necrose tubular aguda visível; ou insuficiência renal funcional, frequentemente referida como síndrome hepatorrenal. A síndrome hepatorrenal consiste em oligúria progressiva e azotemia na ausência de dano renal estrutural; ocorre tipicamente em pacientes com hepatite fulminante ou cirrose progressiva com ascite. O mecanismo provavelmente envolve vasodilatação acentuada dos vasos arteriais esplâncnicos, resultando em diminuição do fluxo sanguíneo arterial efetivo. Há uma diminuição na regulação neurogênica ou humoral do fluxo sanguíneo renocortical, levando à diminuição da filtração glomerular. Baixa concentração urinária de sódio e sedimento urinário normal geralmente a diferenciam da necrose tubular, mas essa condição é difícil de diferenciar da azotemia pré-renal; em casos ambíguos, a resposta renal à carga de fluidos pode ser avaliada. A insuficiência renal decorrente da síndrome hepatorrenal é geralmente rapidamente progressiva e fatal (síndrome hepatorrenal tipo 1), mas alguns casos são mais favoráveis, com insuficiência renal estável (tipo 2). O transplante de fígado é o único tratamento para pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 1; a derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) e o uso de vasoconstritores têm apresentado resultados encorajadores, mas requerem maior acompanhamento.

Curso assintomático com resultados de exames laboratoriais alterados

Como as aminotransferases e a fosfatase alcalina são exames laboratoriais de rotina, anormalidades são frequentemente observadas em pacientes sem sinais ou sintomas de doença hepática. Nesses casos, o médico deve obter informações sobre possíveis toxicidades hepáticas, incluindo consumo de álcool; uso de medicamentos com e sem receita, produtos fitoterápicos e remédios caseiros; e exposição a produtos químicos industriais ou outros. Elevações moderadas de ALT ou AST (< 2 vezes o LSN) requerem apenas a repetição do teste; ocorrem em aproximadamente um terço dos casos. Se anormalidades forem observadas em outros exames laboratoriais e forem significativas ou persistirem na repetição do teste, uma avaliação mais aprofundada será necessária.

Se os níveis de aminotransferase estiverem elevados, a doença hepática gordurosa, frequentemente suspeitada no exame clínico, deve ser excluída. Se a doença hepática gordurosa for excluída, deve-se realizar o rastreamento para hepatite B e C. Pacientes com mais de 40 anos devem ser testados para hemocromatose; pacientes com menos de 30 anos, para doença de Wilson. A maioria dos pacientes, especialmente mulheres jovens ou de meia-idade, deve ser testada para doenças autoimunes. Certos grupos de pacientes (grupos de risco) devem ser testados para malária e esquistossomose. Se os resultados forem negativos nesses casos, o teste para deficiência de alfa-antitripsina é indicado. Se a causa não for estabelecida, recomenda-se a biópsia hepática.

Em caso de elevação isolada assintomática da fosfatase alcalina, é necessário confirmar a origem hepática desse fenômeno (isso é confirmado por níveis elevados de 5'-nucleotidase ou gama-glutamil transpeptidase). Se a presença de patologia hepática for confirmada, o exame instrumental do fígado é indicado, geralmente por ultrassonografia ou colangiopancreatografia por ressonância magnética. Se nenhuma anormalidade estrutural for detectada, pode-se considerar colestase intra-hepática e presumir efeitos tóxicos de medicamentos ou venenos hepatotóxicos. Alterações infiltrativas e metástases hepáticas (p. ex., câncer de cólon) requerem esclarecimento.

Em mulheres, a determinação de anticorpos antimitocondriais é necessária. Aumentos constantes e inexplicáveis nos indicadores ou suspeita de colestase intra-hepática são indicações para biópsia hepática.

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