Perturbações do ritmo cardíaco em crianças

Os distúrbios do ritmo cardíaco ocupam uma das posições de liderança na estrutura de morbidade e mortalidade da população infantil. Podem apresentar-se como patologia primária ou desenvolver-se no contexto de uma doença preexistente, geralmente uma cardiopatia congênita. As arritmias cardíacas frequentemente se desenvolvem no auge de doenças infecciosas, complicando doenças de outros órgãos e sistemas do corpo - lesões do SNC, doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, doenças metabólicas, patologia endócrina. Os distúrbios do ritmo cardíaco frequentemente atuam como um dos complexos de sintomas de muitas doenças hereditárias. A importância das arritmias se deve à sua prevalência, tendência à cronicidade e alto risco de morte súbita. O desenvolvimento intensivo da arritmologia infantil foi facilitado pelo desenvolvimento e introdução na prática clínica de métodos de pesquisa altamente informativos: monitoramento Holter, eletrocardiografia de alta resolução, mapeamento de superfície, ecocardiografia Doppler e estudos eletrofisiológicos do coração. Na ausência de sinais de defeitos orgânicos, a base dos distúrbios do ritmo é considerada as chamadas alterações idiopáticas nas propriedades eletrofisiológicas do sistema de condução cardíaco; compreender sua essência é objeto de numerosos estudos científicos.

A identificação das bases patogênicas das arritmias exigiu a expansão do nosso conhecimento no campo da eletrofisiologia cardíaca, características da regulação autonômica do ritmo cardíaco, estado dos receptores sensoriais extra e intracardíacos, papel dos mediadores circulantes do sistema nervoso autônomo, metabolismo celular, sistemas limitadores de estresse, bases moleculares-genéticas da eletrogênese e mecanismos autoimunes. Essa compreensão abrangente do problema levou a um progresso significativo no campo do tratamento e prevenção de arritmias cardíacas e morte súbita cardíaca. Os principais mecanismos eletrofisiológicos dos distúrbios do ritmo na infância são automatismo anormal, mecanismo de reentrada com participação de vias adicionais de condução de impulsos ou mecanismos de gatilho. Os mecanismos genéticos desempenham um papel particularmente importante no desenvolvimento de uma série de arritmias fatais - síndrome do QT longo, taquicardia ventricular polimórfica e síndrome de Brugada. Atualmente, um certo espectro de mutações responsáveis pelo desenvolvimento de arritmias fatais foi estabelecido. Alterações na regulação neurovegetativa do coração também são de grande importância, especialmente em casos de distúrbios do ritmo em crianças sem sinais de cardiopatia orgânica. Todos os mecanismos acima são específicos para cada tipo de distúrbio do ritmo cardíaco; eles não são isolados uns dos outros, mas interagem. Assim, para a ocorrência e manutenção do substrato eletrofisiológico da arritmia, a preservação dos rudimentos embrionários do sistema de condução e a perturbação da regulação neurovegetativa do ritmo são importantes; em alguns casos, o papel principal pode ser desempenhado por condições anatômicas, por exemplo, intervenções cirúrgicas. A base neurovegetativa das arritmias é causada na infância por distúrbios ou características da maturação dos centros vegetativos de regulação do ritmo; um certo papel pode ser desempenhado pela predisposição hereditária.

Ao contrário dos adultos, as crianças frequentemente apresentam arritmia assintomática e, em 40% dos casos, trata-se de um achado acidental, o que impossibilita a determinação precisa da duração e da idade da criança no início da arritmia. Em alguns casos, por exemplo, na síndrome do QT longo, a ignorância do médico e dos pais sobre a doença leva a consequências trágicas: o primeiro e único ataque sincopal na vida pode levar à morte cardíaca súbita. A arritmia crônica costuma ser diagnosticada tarde demais, quando nenhuma terapia consegue evitar um desfecho fatal. Existem certas dificuldades no diagnóstico clínico de arritmia em recém-nascidos e crianças pequenas. Durante esse período da infância, a arritmia é mais frequentemente complicada pelo desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Existem muitas variantes conhecidas de arritmias cardíacas, diferenciadas com base nos principais fenômenos clínicos e eletrofisiológicos, visto que vários tipos de arritmias são frequentemente detectados na mesma criança. Na infância, é aconselhável distinguir entre taquiarritmias supraventriculares e ventriculares, síndrome do nó sinusal e extrassístoles supraventriculares e ventriculares. Bloqueios AV de alto grau também são acompanhados por distúrbios do ritmo. Todos os distúrbios do ritmo existentes são condicionalmente divididos em dois grupos: taquiarritmias e bradiarritmias. As taquiarritmias são as mais polimórficas e seu diagnóstico diferencial é bastante difícil. Nos últimos anos, um grupo separado de doenças elétricas primárias do coração foi distinguido, combinando formas hereditárias de arritmias com risco de vida: síndrome do QT longo e curto, síndrome de Brugada e taquicardia ventricular polimórfica.

Na maioria dos casos, com exceção da taquicardia paroxística (início e término súbitos de uma crise) e da síndrome do QT longo (síncope recorrente), as crianças apresentam queixas numerosas, porém inespecíficas. No entanto, também existem padrões no polimorfismo clínico de vários tipos de distúrbios do ritmo, que devem ser identificados e considerados na prescrição do tratamento e na determinação do prognóstico.

O problema do diagnóstico diferencial das condições sincopais na infância é relevante. Elas são frequentemente causadas por arritmias cardíacas, mais frequentemente por taquicardia ventricular, síndrome do nódulo sinusal e bloqueio AV de alto grau. Entre as causas cardiogênicas de crises de perda de consciência, um dos principais lugares é ocupado pelas doenças elétricas primárias do coração, das quais a mais comum é a síndrome do intervalo QT longo (CYHQ-T). No diagnóstico de muitos tipos de arritmia, o papel do exame eletrocardiográfico familiar não deve ser subestimado; seus resultados frequentemente se tornam um argumento importante para o diagnóstico. Atualmente, muita atenção é dada aos estudos de genética molecular.

A escolha das táticas de tratamento depende de muitos fatores, incluindo o mecanismo de desenvolvimento das arritmias cardíacas, idade de manifestação, frequência, gravidade dos sintomas clínicos e presença de alterações estruturais no coração. O tratamento de crianças com arritmias inclui farmacoterapia de emergência e crônica, métodos intervencionistas, incluindo o implante de dispositivos antiarrítmicos (marca-passos e desfibriladores). Crianças com taquicardias paroxísticas supraventriculares (supraventriculares), taquiarritmias ventriculares com risco de vida (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, CYMQ-T) e bradiarritmias (síndrome do nódulo sinusal, bloqueios atrioventriculares completos) requerem terapia de emergência. A farmacoterapia crônica de arritmias cardíacas em crianças inclui a correção de distúrbios neurovegetativos da regulação do ritmo cardíaco, o controle do mecanismo eletrofisiológico anormal de excitação miocárdica com medicamentos antiarrítmicos das classes I a IV, bem como terapia sintomática, se indicada. Na última década, o desenvolvimento do método de ablação por cateter suplantou o papel dos métodos farmacológicos de terapia. No entanto, em crianças pequenas sem cardiopatia orgânica, bem como em pacientes com arritmias cardíacas com histórico de distúrbios graves da regulação autonômica do ritmo cardíaco, os métodos de tratamento medicamentoso apresentam uma vantagem. No tratamento de arritmias cardíacas com risco de morte, um recurso importante são os dispositivos antiarrítmicos implantáveis: marcapassos e cardioversores-desfibriladores. No entanto, ao implantar um cardioversor-desfibrilador em crianças com arritmias com risco de morte, a seleção adequada da terapia antiarrítmica é de grande importância.

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