Perturbação orgânica da personalidade

O transtorno de personalidade orgânico ocorre após certos tipos de lesão cerebral. Pode ser um traumatismo craniano, uma infecção como encefalite ou o resultado de uma doença cerebral como esclerose múltipla. Mudanças significativas ocorrem no comportamento de uma pessoa. Frequentemente, a esfera emocional e a capacidade de controlar comportamentos impulsivos são afetadas. Embora as alterações possam ocorrer como resultado de danos em qualquer parte do cérebro, os psiquiatras forenses estão particularmente interessados em danos na parte frontal do cérebro.

De acordo com os requisitos da CID-10, para diagnosticar um transtorno de personalidade orgânico, além de evidências de doença, lesão ou disfunção cerebral, dois dos seis critérios a seguir devem estar presentes:

• diminuição da capacidade de continuar persistentemente com uma atividade proposital;
• instabilidade afetiva;
• comprometimento do julgamento social;
• desconfiança ou ideias paranoicas;
• mudanças no ritmo e na fluência da fala;
• comportamento sexual alterado.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Transtorno orgânico de personalidade e comportamento

A razão pela qual os psiquiatras forenses prestam atenção a essa condição é a ausência de mecanismos normais de controle associados a ela, o aumento do egocentrismo e a perda da sensibilidade social normal. Pessoas com uma personalidade anteriormente benevolente repentinamente cometem um crime que não condiz com seu caráter. O tempo comprova o desenvolvimento de uma condição cerebral orgânica nelas. Na maioria das vezes, esse quadro é observado com uma lesão no lobo anterior do cérebro. Sugere-se que o aspecto mais relevante da lesão do lobo frontal para a psiquiatria forense esteja associado ao controle executivo prejudicado, que, por sua vez, é definido como a capacidade de planejar e prever as consequências do próprio comportamento. As características comportamentais desses indivíduos refletem as características de sua personalidade passada e sua reação emocional à perda de suas habilidades, bem como à insuficiência do funcionamento do cérebro.

Transtorno de Personalidade Orgânico e a Lei

O transtorno de personalidade orgânico é aceito pelo tribunal como uma doença mental. E a doença pode ser usada como circunstância atenuante e possivelmente como base para uma decisão de se submeter a um tratamento. Problemas surgem com indivíduos que têm algum grau de personalidade antissocial e que também sofreram lesões cerebrais que exacerbam suas atitudes e comportamentos antissociais. Tal paciente, devido à sua persistente atitude antissocial em relação a pessoas e situações, sua impulsividade exacerbada e indiferença às consequências, pode ser muito difícil para hospitais psiquiátricos comuns. A questão também pode ser complicada pela raiva e depressão do sujeito associadas ao fato da doença. Há uma tentação de descrever tal paciente como uma pessoa com um transtorno psicopático refratário ao tratamento, a fim de transferi-lo para as enfermarias do sistema penal. Embora isso possa ser uma medida apropriada em casos leves, na realidade reflete a falta de unidades psiquiátricas especializadas capazes de lidar com tal problema. Deve-se lembrar que o artigo 37 da Lei de Saúde Mental prevê a possibilidade de requerer uma ordem de tutela. Tal ordem pode ser uma medida adequada se o infrator cumprir o regime de supervisão e se a unidade especializada puder fornecer-lhe atendimento ambulatorial.

Descrição do caso:

Um homem de 40 anos, que anteriormente ocupava um cargo de responsabilidade no serviço público, desenvolveu esclerose múltipla no início dos trinta anos. A doença, que inicialmente se manifestava de forma cerebral, progrediu gradualmente com períodos muito curtos de remissão. A espectroscopia por ressonância magnética mostrou áreas de desmielinização em ambas as regiões frontais. Como resultado, sua personalidade mudou significativamente: ele se tornou sexualmente desinibido e começou a fazer comentários ofensivos sobre funcionárias no trabalho. O homem foi demitido por motivos médicos. Ele desenvolveu promiscuidade: abordava mulheres na rua com propostas sexuais indecentes. Várias vezes, após as mulheres se recusarem, ele as agrediu na rua. A irritabilidade e a agressividade também aumentaram nele. Devido a uma condenação por uma série de agressões indecentes contra mulheres, nos termos da Seção 37/41 da Lei de Saúde Mental de 1983, ele foi internado em uma instituição especial com regime de segurança máxima. A doença continuou a progredir nos dois anos seguintes, período em que seus ataques às funcionárias e a outros pacientes aumentaram em frequência, levando à sua transferência para um hospital especial.

No início da década de 1970, vários autores propuseram o termo "síndrome do descontrole episódico". Sugeriu-se que existe um grupo de indivíduos que não sofrem de epilepsia, dano cerebral ou psicose, mas que se comportam de forma agressiva devido a um transtorno de personalidade orgânico subjacente. Nesse caso, o comportamento agressivo é o único sintoma desse transtorno. A maioria dos indivíduos diagnosticados com essa síndrome são homens. Eles têm um longo histórico de comportamento agressivo que remonta à infância e, frequentemente, têm um histórico familiar desfavorável. A única evidência a favor dessa síndrome é que esses indivíduos frequentemente apresentam anormalidades no EEG, especialmente na região temporal. Eles também descrevem uma aura semelhante à característica da epilepsia temporal. Sugeriu-se que haja uma anormalidade funcional do sistema nervoso que leva ao aumento da agressividade. Segundo Lishman, essa síndrome está na fronteira entre o transtorno de personalidade agressiva e a epilepsia temporal. Lucas fez uma descrição detalhada desse transtorno. Ele ressalta que, na CID-10, essa constelação comportamental se enquadra na seção de transtorno de personalidade orgânico em adultos. Não há evidências suficientes de epilepsia subjacente, e é possível classificá-la separadamente como uma doença cerebral orgânica, mas, segundo Lucas, não vale a pena.

Alegações semelhantes foram feitas sobre o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. De acordo com a CID-10, essa condição é reconhecida em crianças como transtorno hipercinético da infância e é definida como "geral". "Geral" significa que a hiperatividade está presente em todas as situações, ou seja, não apenas na escola ou em casa. Foi sugerido que as formas mais graves dessa condição resultam de danos cerebrais mínimos e podem persistir na idade adulta e se manifestar como transtornos que envolvem impulsividade, irritabilidade, labilidade, explosividade e violência. De acordo com os dados disponíveis, 1/3 destes desenvolverá transtorno antissocial na infância, e a maioria desse grupo se tornará criminosa na idade adulta. Na infância, os efeitos terapêuticos podem ser alcançados com medicamentos estimulantes.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Psicoses orgânicas

As psicoses orgânicas estão incluídas na CID-10 na seção de outros transtornos mentais orgânicos de personalidade devido a dano cerebral, disfunção ou doença física. Seus critérios gerais são:

1. evidência da presença de doença cerebral;
2. conexão entre doença e síndrome ao longo do tempo;
3. recuperação de um transtorno mental com tratamento eficaz de sua causa;
4. falta de evidências de outra causa para a síndrome.

O transtorno de personalidade orgânica pode se apresentar tanto em quadros neuróticos quanto

1. alucinose orgânica;
2. transtorno catatônico orgânico;
3. transtorno delirante orgânico (esquizofreniforme);
4. transtornos orgânicos do humor (transtornos afetivos).

O quadro clínico se expressa em um estado psicótico grave, baseado em uma causa orgânica. O comportamento do sujeito simplesmente reflete a psicose e seu conteúdo, ou seja, um estado paranoico pode se expressar em comportamentos suspeitos e hostis.

Psicoses orgânicas e direito

De acordo com a Lei de Saúde Mental, a psicose é claramente reconhecida como uma doença mental e, portanto, pode ser motivo para encaminhamento para tratamento, além de ser considerada um fator atenuante, etc. Se a doença ocorrer após um ferimento na cabeça ou outro trauma, também pode haver motivos para indenização financeira.

Transtorno de personalidade orgânico causado por substâncias psicoativas

Existem transtornos orgânicos de personalidade que podem ser causados por qualquer substância, sendo o álcool o mais comum. Há também uma variedade de drogas (sedativos, estimulantes, alucinógenos, etc.) que podem ser usadas legal e ilegalmente e podem causar uma variedade de transtornos de funcionamento mental. Os transtornos mais comuns estão listados abaixo:

1. Intoxicação por ingestão de quantidades excessivas de uma substância com alterações de humor, alterações motoras e alterações no funcionamento psicológico.
2. Intoxicação idiossincrática (na tradução russa da CID-10 "intoxicação patológica" - nota do tradutor), quando a intoxicação óbvia é causada por uma dose muito pequena de uma substância, o que se deve às características individuais da reação em cada pessoa. Nesse caso, uma ampla variedade de efeitos pode ser observada, incluindo delírio e alterações no sistema nervoso autônomo.
3. Efeitos de abstinência: Uma variedade de efeitos que podem ocorrer quando uma pessoa para de tomar uma droga da qual se tornou dependente repentinamente. Estes podem incluir delírio, alterações no sistema nervoso autônomo, depressão, ansiedade e tremores.
4. Doença mental. Pode estar associada de várias maneiras ao uso de substâncias psicoativas, ou seja, atuar como

• como efeito direto de uma substância como anfetaminas e seus derivados, cocaína, dietilamida do ácido lisérgico ou drogas como esteroides;
• como efeito da retirada repentina de uma substância, por exemplo psicose paranoica após abstinência de álcool;
• como efeito do uso crônico de uma substância, como a demência alcoólica;
• como um precursor de recaída ou agravamento dos sintomas em pacientes com esquizofrenia, por exemplo, cannabis.

Intoxicação

A Lei de Saúde Mental exclui expressamente o abuso simples de álcool e drogas das condições abrangidas pela Lei. Em geral, se uma pessoa consome uma droga ilícita (incluindo álcool), ela é responsabilizada por quaisquer ações praticadas enquanto estiver intoxicada por essa droga. Desinibição ou amnésia devido à droga não constituem defesa. As exceções estão listadas abaixo - (1) a (4), sendo (1) e (3) referentes à "intoxicação involuntária" e podem resultar na absolvição do suspeito.

Uma situação em que uma pessoa é induzida a tomar uma substância sem saber (difícil de provar).

Uma situação em que a reação a uma substância é altamente individual e inesperada – por exemplo, intoxicação grave após a ingestão de uma quantidade muito pequena de uma substância. Assim, tem havido relatos de casos de "intoxicação patológica" em alguns indivíduos após doses muito pequenas de álcool, especialmente se tiverem histórico de danos cerebrais. Nesses casos, após a ingestão de uma pequena quantidade de álcool, ocorre um surto de agressividade grave de curto prazo, em um estado de desorientação completa ou mesmo psicose, seguido de sonolência e amnésia. Essa posição tem seus defensores e oponentes. Essa situação ainda não foi totalmente resolvida, mas, mesmo assim, a defesa com base nisso tem sido utilizada em tribunais, especialmente quando se comprova o quadro clínico de um transtorno de personalidade orgânico.

Uma situação em que uma pessoa tem uma reação adversa a um medicamento prescrito por um médico. Por exemplo, o efeito sedativo de um medicamento pode fazer com que algumas pessoas tenham reações completamente incomuns, sem nenhuma relação com seu comportamento habitual. Nesse caso, as ações podem ser realizadas por essa pessoa involuntariamente.

Edwards descreveu os critérios para estabelecer uma conexão genuína entre a intoxicação por drogas e o crime cometido. Portanto, deve haver uma conexão clara entre a droga e o ato. A reação adversa deve ser documentada por pessoa autorizada; a ação não deve ser uma manifestação da doença da qual o paciente sofre, e ele não deve ter tomado nenhum outro medicamento que possa causar uma reação semelhante; a ingestão do medicamento e a reação devem estar adequadamente relacionadas no tempo; e a reação deve desaparecer após a interrupção do uso do medicamento.

Uma situação em que o nível de intoxicação é tal que o sujeito não é mais capaz de formar uma intenção. Os tribunais são muito céticos em relação a uma defesa baseada neste fundamento, pois temem que uma contestação bem-sucedida possa desencadear uma onda de alegações semelhantes de criminosos que cometeram um crime sob a influência do álcool. Está agora estabelecido que um réu não será absolvido de crimes com intenção inicial (como homicídio culposo, agressão e lesão corporal dolosa) se, ciente das consequências dessa medida, tiver consumido álcool ou drogas voluntariamente e, assim, tiver se privado da capacidade de se controlar ou tiver deixado de ter consciência de suas ações. No caso de crimes com intenção especial (homicídio culposo ou roubo), a defesa de "falta de intenção" permanecerá. No caso de homicídio culposo, a acusação pode ser reduzida para homicídio culposo.

Muitas vezes, pessoas gravemente embriagadas no momento do crime alegam não se lembrar de nada sobre o crime e que tudo se deveu ao álcool. Uma análise das declarações relevantes quase sempre confirma que o comportamento do indivíduo é perfeitamente compreensível na situação em questão, independentemente de estar embriagado. Nesses casos, a defesa baseada na influência da embriaguez não é permitida. Ao mesmo tempo, após a sentença, os tribunais frequentemente tratam as pessoas que desejam se livrar do vício em álcool ou drogas com compaixão e decidem sobre a liberdade condicional sob a condição de tratamento para dependência química, desde que, é claro, isso seja aceitável no caso específico e o crime cometido não seja muito grave.

Em alguns casos, o psiquiatra pode ser questionado sobre o efeito do álcool ingerido durante o uso de uma droga no estado mental ou no grau de intoxicação da pessoa. Os níveis de álcool no sangue variam com a idade do indivíduo, o tipo de bebida (bebidas carbonatadas são absorvidas mais rapidamente), a presença de alimentos no estômago, a composição corporal e a taxa de esvaziamento do trato digestivo (sob a influência de algumas drogas). Euforia é observada em 30 mg/100 ml, direção prejudicada em 50, disartria em 160 com possível perda de consciência acima desse nível e morte em níveis acima de 400. Aos 80, o risco de um acidente de trânsito é mais que o dobro, e aos 160, mais de dez vezes maior. A taxa de metabolismo do álcool é de aproximadamente 15 mg/100 ml/hora, mas pode haver grande variação. Bebedores pesados têm uma taxa de metabolismo mais alta, a menos que tenham doença hepática, que retarda o metabolismo. O Tribunal de Apelação permitiu que o cálculo reverso fosse feito a partir do nível sanguíneo conhecido e introduzido como prova. O psiquiatra pode ser solicitado a comentar sobre fatores que podem ter influenciado o caso.

Transtornos de abstinência

O tribunal pode aceitar como fator atenuante o transtorno mental causado pela cessação do uso da substância — é claro, nos casos em que não havia razão para esperar tal transtorno por parte do sujeito.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Transtorno de personalidade orgânico associado ao abuso de substâncias

Nos casos em que um crime é cometido durante a doença mental de uma pessoa causada por uma substância psicoativa, os tribunais estão dispostos a considerar isso como um fator atenuante e, com a recomendação de um médico, encaminhar essas pessoas para tratamento, desde que, é claro, tal encaminhamento lhes pareça justo e razoável. Por outro lado, os psiquiatras nem sempre estão dispostos a reconhecer uma pessoa com um transtorno temporário devido ao abuso de substâncias como paciente, especialmente se o paciente for conhecido por ter tendências antissociais. A dificuldade aqui é que, em algumas pessoas, a doença mental é precedida pelo uso de drogas, e a doença mental que se manifesta não se resolve rapidamente, mas começa a adquirir características de uma psicose crônica (por exemplo, esquizofrenia), cujo tratamento requer hospitalização e cuidados de suporte.