Diagnóstico da tuberculose dos gânglios linfáticos intratorácicos

Diagnóstico diferencial

A tuberculose dos linfonodos intratorácicos deve ser diferenciada de alterações patológicas do mediastino e da raiz pulmonar de etiologia não tuberculosa. Mais de 30 doenças dessa região, detectadas por exame radiográfico, já foram descritas. Em geral, elas podem ser divididas em três grupos principais:

• lesões tumorais dos órgãos mediastinais;
• adenopatia não específica;
• anomalias no desenvolvimento dos vasos sanguíneos dos órgãos do tórax.

Ao realizar o diagnóstico diferencial, a estrutura anatômica radiográfica do mediastino deve ser levada em consideração. Sendo parte da cavidade torácica, o mediastino é limitado anteriormente pela parede posterior do esterno e pelas cartilagens costais, posteriormente pela coluna vertebral, lateralmente pelas camadas pleurais mediais, abaixo pelo diafragma e acima pela abertura torácica.

Crianças com doenças do mediastino anterior e posterior são encaminhadas para exame em instituições de tuberculose devido à suspeita de processo específico nos linfonodos intratorácicos. Geralmente, trata-se de crianças que estiveram em contato com um paciente com tuberculose ativa ou com alterações na sensibilidade à tuberculina. Virage, reações hiperérgicas à tuberculina e aumento do tamanho da pápula em mais de 6 mm, de acordo com o teste de Mantoux com 2 TE, indicam infecção. Nesses casos, a expansão radiologicamente documentada da sombra mediastinal é interpretada de forma inequívoca - suspeita de tuberculose dos linfonodos intratorácicos. A localização da formação no mediastino anterior ou posterior permite excluir um processo específico nos linfonodos intratorácicos, que tipicamente se localizam no mediastino central.

As seguintes formações volumétricas que afetam os órgãos do mediastino e dificultam o diagnóstico diferencial com a bronquite tuberculosa em crianças podem ser atribuídas às seguintes formações: hiperplasia do timo, timomas, cistos dermoides e teratomas, formações neurogênicas, linfogranulomatose, leucemia linfocítica, sarcoma e sarcoidose. Na maioria das vezes, é necessário distinguir a tuberculose dos linfonodos intratorácicos das formas mediastinais de lesões sistêmicas, linfomas benignos e malignos (sarcoidose torácica, linfogranulomatose, leucemia linfocítica, linfossarcoma) e adenopatias inflamatórias inespecíficas (reativas e virais).

Hiperplasia do timo, timomas. A hiperplasia do timo ocorre na infância e na primeira infância. O termo "timoma" abrange todos os tipos de tumores e cistos da glândula timo. Em um número significativo de casos, as lesões do timo são assintomáticas. À medida que o processo tumoral se desenvolve, ocorrem manifestações clínicas – sintomas de pressão sobre órgãos adjacentes, bem como sintomas de atividade hormonal. Radiograficamente, o timoma se apresenta como uma expansão do mediastino em um ou ambos os lados. Mais frequentemente, sua localização é assimétrica. A localização preferida são as seções superior e média do mediastino anterior. Na radiografia, o timoma, via de regra, pode ser traçado a partir do nível da clavícula, preenche o espaço retroesternal e, estreitando-se para baixo, dependendo do tamanho, pode se estender até o diafragma. A sombra é uniforme, tem contorno nítido, ligeiramente convexa em direção ao tecido pulmonar. Quando os lobos aumentados são deslocados para um lado, o mediastino alargado apresenta caráter bicíclico. O tamanho e a forma dos lobos do timo transformados pelo tumor variam amplamente. A literatura indica possível ondulação dos contornos e formato piriforme, bem como inclusões de sais de cálcio. Isso cria uma semelhança com a hiperplasia dos linfonodos intratorácicos. O diagnóstico tópico é de importância decisiva na diferenciação.

Cistos dermoides e teratomas também se localizam no mediastino anterior. Cistos dermoides são defeitos do desenvolvimento embrionário – derivados do ectoderma. Consequentemente, elementos como pele, cabelo, glândulas sudoríparas e sebáceas são encontrados neles. Elementos de todas as três camadas germinativas – ecto, meso e endoderma (pele com seus apêndices, músculos, tecido nervoso e ósseo e até mesmo elementos de órgãos individuais – dentes, maxilares, etc.) são encontrados em teratomas. Cistos dermoides e teratomas, como regra, não se manifestam clinicamente, sendo geralmente identificados por exame radiográfico. A localização típica dos teratomas é a seção média do mediastino anterior. Cistos dermoides são caracterizados por crescimento muito lento. O fator decisivo no diagnóstico é a exibição de inclusões de tecido ósseo (por exemplo, dentes, fragmentos de maxilares, falanges). Na ausência de inclusões documentadas, o quadro radiográfico corresponde a um tumor benigno.

Os tumores neurogênicos são os tumores e cistos mais comuns do mediastino. Ocorrem em todas as idades, incluindo recém-nascidos. Na maioria das vezes, são neurinomas – tumores benignos que se desenvolvem a partir das células de Schwann. Os neurinomas malignos raramente se desenvolvem. Os sintomas clínicos dos neurinomas são atípicos, a evolução é longa e assintomáticos. São mais frequentemente detectados durante exames radiográficos preventivos. Raio-X:

• Na radiografia direta, detecta-se um tumor paravertebral no ângulo costovertebral, que, via de regra, apresenta a forma de uma semi-oval alongada, com base larga adjacente à coluna vertebral:
• Na imagem lateral, a sombra do tumor também apresenta uma base larga adjacente à coluna vertebral, e sua convexidade está voltada para frente.

A taxa de crescimento dos neurinomas também pode variar. A estrutura da sombra é uniforme, os contornos são claros, às vezes vagamente irregulares. Os neurinomas não pulsam e não se movem quando a posição do corpo da pessoa examinada muda.

Sarcoidose. A tuberculose dos linfonodos intratorácicos é diferenciada da sarcoidose estágio I. De acordo com os conceitos modernos, a sarcoidose é uma doença crônica de etiologia incerta, caracterizada por danos ao sistema linfático, órgãos internos e pele com a formação de granulomas específicos circundados por uma camada de hialinose. Os linfonodos intratorácicos são afetados em 100% dos casos, enquanto outros órgãos são afetados com menos frequência. A sarcoidose ocorre em crianças mais velhas e adolescentes. As manifestações clínicas da sarcoidose são variadas. Na maioria dos casos, a doença é assintomática e detectada por acaso - durante o exame fluorográfico. Em 20% dos casos, é possível um início agudo, acompanhado pela síndrome de Löfgren (aumento da temperatura corporal para 38-39 °C, eritema nodoso, dor articular e adenopatia intratorácica). Alguns pacientes apresentam um início subagudo com aumento da temperatura corporal para níveis subfebris, tosse seca, fraqueza geral e dor articular. Vários sinais distinguem a tuberculose dos linfonodos intratorácicos da sarcoidose. A sarcoidose é caracterizada por anergia tuberculínica – em 85-90% dos casos, as reações tuberculínicas são negativas, enquanto na broncoadenite tuberculosa são positivas. Em mais da metade dos casos, a sarcoidose é latente, sem manifestações clínicas pronunciadas. No hemograma da sarcoidose, às vezes são observadas leucopenia e linfopenia, monocitose e eosinofilia com VHS normal ou levemente aumentada. No soro sanguíneo, há um aumento no conteúdo de gamaglobulinas e a concentração de cálcio no sangue e na urina também aumenta. O quadro radiográfico da sarcoidose dos linfonodos intratorácicos é caracterizado, com raras exceções, por seu aumento simétrico bilateral e delimitação nítida. O grau de aumento é significativo, como a adenomegalia. As anormalidades estruturais são da mesma natureza e não há alterações no padrão pulmonar ao redor das raízes. Em caso de dificuldades diagnósticas significativas, indica-se, se possível, biópsia dos linfonodos periféricos; na ausência destes, realiza-se mediastinoscopia com biópsia. O exame histológico dos granulomas sarcoides caracteriza-se por monomorfismo, apresentando o mesmo tamanho, forma e estrutura. Os granulomas são constituídos por células epitelioides. Ao contrário da tuberculose, os centros dos granulomas não apresentam necrose. Em casos raros, podem ser encontradas células gigantes do tipo Pirogov-Langhans. Os granulomas são delimitados do tecido circundante por uma borda de fibras reticulares e hialinas. A haste leucocitária típica da tuberculose está ausente.

Linfogranulomatose. As manifestações clínicas e radiológicas da tuberculose dos linfonodos intratorácicos são semelhantes às da linfogranulomatose. Sintomas como perda de peso, fraqueza, aumento da temperatura corporal para valores subfebris e febris, e aumento dos linfonodos intratorácicos, determinados radiograficamente, são encontrados em ambas as doenças. Na linfogranulomatose, devido ao desenvolvimento da síndrome da imunodeficiência adquirida, as reações tuberculínicas são negativas mesmo nos casos em que a doença foi precedida por sensibilidade positiva à tuberculina. Os linfonodos periféricos na linfogranulomatose são afetados em 90-95% dos casos e são encontrados principalmente nas regiões cervical e supraclavicular. Ao contrário da tuberculose, eles podem atingir tamanhos significativos, têm densidade lenhosa, não se fundem com o tecido circundante e geralmente não estão sujeitos a derretimento purulento. A linfogranulomatose é caracterizada por anemia, leucocitose com neutrofilia e linfopenia progressiva, eosinofilia. A tuberculose não se caracteriza por alterações nos glóbulos vermelhos, a leucocitose é menos pronunciada e a linfocitose é possível. O exame radiográfico da linfogranulomatose revela hiperplasia dos linfonodos tumorais, cujo grau de aumento é significativo. O processo, via de regra, apresenta distribuição simétrica. A estrutura dos linfonodos transformados pelo tumor é uniforme. O mediastino superior apresenta-se expandido, com contornos policíclicos nítidos.

O exame broncodilatador geralmente revela sinais indiretos de linfonodos intratorácicos aumentados, enquanto a broncoadenite tuberculosa pode apresentar patologia específica nos brônquios e endobronquite catarral limitada. O exame microscópico revela composição celular polimórfica favorável à linfogranulomatose: neutrófilos, linfócitos, células plasmáticas e reticuloendoteliais, além de uma porcentagem bastante elevada de eosinófilos. A presença de células de Berezovsky-Sternberg confirma o diagnóstico.

Leucemia linfocítica. Sarcoma. O aumento dos linfonodos intratorácicos na leucemia linfocítica e no sarcoma também pode simular o quadro de broncoadenite tuberculosa. Ao contrário da tuberculose, as reações tuberculínicas são negativas. O leucograma é de grande importância. A leucemia é caracterizada por um aumento acentuado do número de linfócitos; além dos linfócitos normais, suas formas jovens e patológicas, as células blásticas são determinadas no esfregaço. O diagnóstico é esclarecido por punção esternal e exame da medula óssea obtida por trepanobiópsia. Os linfonodos são aumentados de acordo com o tipo de tumor. O desenvolvimento de leucemia linfocítica na infância e adolescência leva, via de regra, ao envolvimento de todos os grupos de linfonodos intratorácicos no processo, formando grandes conglomerados simétricos de estrutura homogênea com contornos policíclicos claros. A rápida progressão da doença pode causar síndrome compressiva com comprometimento da permeabilidade brônquica e compressão da veia cava superior. O exame hematológico – mielograma, trepanobiópsia – é de importância decisiva no diagnóstico. O reconhecimento diferencial do sarcoma da tuberculose é facilitado pelo sinal de lesão simétrica, aumento significativo dos linfonodos intratorácicos com estrutura uniforme e crescimento rápido, o que é especialmente característico de crianças e adolescentes.

Adenopatia inespecífica. Em alguns casos, a tuberculose dos linfonodos intratorácicos deve ser diferenciada de doenças inespecíficas acompanhadas pela síndrome da adenopatia intratorácica: sarampo, coqueluche, infecções virais. A necessidade de diagnóstico diferencial surge mais frequentemente em uma criança infectada com MBT. Crianças com adenopatia inespecífica na anamnese geralmente apresentam infecções virais respiratórias agudas frequentes, doenças dos órgãos otorrinolaringológicos. No estado clínico da criança, são observadas alterações na reatividade, ocorrendo como síndromes alérgicas ou diátese. O exame radiográfico estabelece que o grau de aumento dos linfonodos intratorácicos é maior do que o típico para tuberculose. A estrutura dos linfonodos é homogênea. No período agudo, observa-se um aumento difuso no padrão pulmonar, causado por hiperemia, edema intersticial. A observação dinâmica indica involução do processo em um tempo relativamente curto. A traqueobroncoscopia diagnóstica em pacientes com adenopatia intratorácica inespecífica geralmente revela um quadro broncológico de endobronquite inespecífica difusa. A adenopatia específica é complicada por processos limitados nos brônquios – tuberculose em diferentes estágios de desenvolvimento ou endobronquite catarral. Via de regra, essas crianças costumam consultar um médico com queixas idênticas às de intoxicação tuberculosa (estado subfebril de longa duração), infecções respiratórias agudas frequentes, tosse seca, falta de apetite, sonolência, etc.

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