Diagnóstico de deficiência na marcha

O diagnóstico dos distúrbios da marcha e da marcha é realizado em duas etapas. Na etapa do diagnóstico sindrômico, as características dos distúrbios da marcha e os sinais clínicos associados são identificados e analisados, permitindo uma conclusão sobre a síndrome neurológica subjacente. Posteriormente, analisando os dados de métodos de pesquisa adicionais durante o curso da doença, é realizado o diagnóstico nosológico. Distúrbios motores e sensoriais característicos de uma determinada doença do sistema nervoso e as tentativas de compensá-los frequentemente formam uma marcha específica, que é uma espécie de cartão de visita da doença, permitindo o diagnóstico à distância. A capacidade de diagnosticar uma doença pela marcha do paciente é uma das habilidades mais importantes de um neurologista.

Ao observar um paciente, é necessário focar em como ele dá o primeiro passo, qual é a sua velocidade de caminhada, o comprimento e a frequência dos passos, se o paciente levanta os pés completamente do chão ou se arrasta, como sua caminhada muda ao virar, passar por uma abertura estreita, superar um obstáculo, se ele é capaz de mudar voluntariamente a velocidade, a altura de elevação das pernas e outros parâmetros da caminhada. É necessário observar como o paciente se levanta de uma posição sentada ou deitada, como ele se senta em uma cadeira, quão estável ele é na postura de Romberg com os olhos abertos e fechados, com os braços para baixo e estendidos para a frente, ao caminhar na ponta dos pés e calcanhares, ao caminhar em tandem, ao empurrar para a frente, para trás ou para o lado.

Para testar a estabilidade postural, o médico geralmente fica atrás do paciente, avisa-o sobre suas próximas ações e pede que ele mantenha o equilíbrio permanecendo no lugar ou dando um passo para trás, após o que ele rapidamente o empurra pelos ombros com tanta força que o paciente dá um passo para trás (teste de Tevenard). Normalmente, o paciente restaura rapidamente o equilíbrio levantando reflexivamente os dedos dos pés, inclinando o corpo para a frente ou dando um ou dois passos corretivos rápidos para trás. Na patologia, ele tem dificuldade em manter o equilíbrio, dá vários pequenos passos ineficazes (contraproducentes) para trás (retropulsão) ou cai sem qualquer tentativa de manter o equilíbrio (como uma árvore serrada). A estabilidade postural geralmente é avaliada com base nos resultados da segunda tentativa (a primeira é considerada um teste), mas o resultado da primeira tentativa pode ser mais informativo, pois se correlaciona melhor com o risco de quedas. Para identificar um defeito apráxico, o paciente deve ser solicitado a imitar movimentos locomotores rítmicos na posição deitada ou sentada, desenhar um número ou figura com a ponta do pé ou realizar outra ação simbólica com o pé (por exemplo, chutar uma bola).

Avaliação clínica de distúrbios de equilíbrio e marcha

Funções	Característica
Avaliação do equilíbrio (estática)	Levantar-se da cadeira e da cama (sinergias de postura vertical). Estabilidade em posição ereta, com os olhos abertos e fechados, em superfície plana e irregular, em postura normal ou especial, como estender um braço para a frente (sinergias de apoio). Estabilidade em caso de desequilíbrio espontâneo ou induzido, como empurrões esperados ou inesperados para trás, para a frente ou para o lado (sinergias reativas, de resgate e de proteção).
Avaliação da marcha (locomoção)	Início da caminhada, presença de atraso no início, congelamento. Padrão de caminhada (velocidade, largura, altura, regularidade, simetria, ritmo dos passos, levantamento dos pés do chão, área de apoio, movimentos coordenados do corpo e dos braços). A capacidade de executar giros enquanto caminha (girar com um corpo só, ficar parado, bater o pé, etc.). Capacidade de alterar voluntariamente o ritmo da caminhada e os parâmetros do passo. Caminhada em tandem e outros testes especiais (andar para trás, com os olhos fechados, superar barreiras baixas ou degraus, teste do calcanhar-joelho, movimentos das pernas sentado e deitado, movimentos do tronco).

Para avaliar quantitativamente os distúrbios da marcha, são utilizados:

• escalas de avaliação clínica, como a GABS (Gait And Balance Scale) proposta por M. Thomas et al. (2004), ou a escala de equilíbrio e atividade motora de M. Tinetti (1986);
• testes cronometrados simples, como o teste de 3 metros, que envolve medir o tempo que um paciente leva para se levantar de uma cadeira, caminhar 3 m, virar-se, retornar à cadeira e sentar-se; o aumento do tempo do teste (> 14 s) demonstrou estar associado a um aumento do risco de quedas;
• métodos instrumentais de análise da marcha (por exemplo, podometria, que avalia a estrutura do ciclo do passo, análise cinemática da marcha, métodos de monitoramento autônomo dos movimentos de passo); dados de estudos instrumentais de distúrbios da marcha devem sempre ser analisados no contexto de dados clínicos.

Na fase de diagnóstico nosológico, é necessário identificar, em primeiro lugar, as causas potencialmente removíveis, que incluem intoxicações e distúrbios metabólicos (por exemplo, deficiência de vitamina B), hidrocefalia normotensiva, infecções (por exemplo, neurossífilis). É importante estudar o curso da doença. O paciente e seus familiares devem ser questionados detalhadamente sobre o tempo de início dos distúrbios da marcha, a velocidade de sua progressão e o grau de limitação da mobilidade. É importante levar em consideração que muitos pacientes com distúrbios primários da marcha não se queixam de dificuldade ou incerteza ao caminhar, mas sim de tontura ou fraqueza. O paciente e seus familiares devem ser questionados sobre a presença de quedas e as circunstâncias em que ocorrem, bem como sobre o medo de quedas. É necessário esclarecer o histórico medicamentoso: os distúrbios da marcha podem ser agravados por benzodiazepínicos e outros sedativos, medicamentos que causam hipotensão arterial ortostática e neurolépticos.

Em distúrbios agudos da marcha e do equilíbrio, é necessário excluir falência de órgãos internos, distúrbios do equilíbrio hídrico e eletrolítico, etc. É importante analisar manifestações concomitantes que possam indicar danos ao sistema musculoesquelético, cardiovascular, órgãos sensoriais, nervos periféricos, medula espinhal ou cérebro, e distúrbios mentais. Para excluir hipotensão arterial ortostática, a pressão arterial deve ser medida na posição deitada e em pé. É necessário não apenas identificar certos distúrbios, mas também medir sua gravidade, considerando a natureza e a gravidade dos distúrbios. Por exemplo, a presença de sinais piramidais, distúrbios de sensibilidade profunda ou artrose das articulações do quadril não podem explicar uma marcha com dificuldade para começar a andar e congelamento frequente.

Se houver suspeita de dano ao SNC, a neuroimagem é indicada. TC e RM do cérebro podem diagnosticar lesões cerebrais vasculares, hidrocefalia normotensiva, traumatismo cranioencefálico, tumores e algumas doenças neurodegenerativas. Atrofia cerebral moderada, uma fina faixa periventricular de leucoaraiose ou focos lacunares isolados, frequentemente observados em idosos saudáveis, devem ser interpretados com cautela. Se houver suspeita de hidrocefalia normotensiva, um teste do líquido cefalorraquidiano é algumas vezes usado: a remoção de 40-50 ml de líquido cefalorraquidiano pode melhorar a marcha, o que prevê um efeito positivo da cirurgia de bypass. Se houver suspeita de mielopatia espondilogênica, a RM da coluna cervical é necessária. A detecção de distúrbios integrativos da marcha é a base para o estudo das funções cognitivas, especialmente aquelas que refletem a atividade dos lobos frontais, bem como das funções afetivas.

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