Diagnóstico de tonturas

O algoritmo de diagnóstico de tonturas pode ser representado da seguinte forma.

• Estabelecimento da presença de tonturas.
• Determinação do tipo de tonturas.
• Esclarecimento das causas de tonturas.
• Identificação de sintomas neurológicos ou otomáticos (exame de um médico otorrinolaringologista).
• Estudos instrumentais dependendo dos sintomas detectados (neuroimagem, pesquisa auditiva, potenciais evocados, etc.).

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Anamnese e exame físico

O exame de um paciente com queixas de tonturas implica o estabelecimento do próprio fato de tonturas e esclarecimento de sua afiliação tópica e nosológica. Muitas vezes, os pacientes colocam no conceito de vertigem o significado mais diverso, incluindo, por exemplo, visão prejudicada, náuseas, dor de cabeça, etc. Nessa situação, a tarefa do médico é realizar o diagnóstico diferencial entre tonturas e queixas de natureza diferente. Durante o questionamento, não se deve empurrar o assunto à nomeação de um termo específico, é muito mais expedito obter de ele a descrição mais detalhada das queixas. De grande importância é o exame neurológico, em particular, a identificação e determinação da natureza do nistagmo (sua diretividade, simetria, conexão com a posição da cabeça, etc.), o estado dos nervos cranianos e a precisão dos testes de coordenação e a detecção de déficit neurológico focal. Muitos pacientes exigem um exame de um otiatrist ou um otoneurólogo usando métodos instrumentais para diagnosticar o estado do aparelho vestibular, audição e visão. Mesmo um exame de pleno direito em vários casos não permite que você estabeleça um diagnóstico, o que requer uma observação dinâmica do paciente. Especialmente difícil é o diagnóstico de formas combinadas de tonturas. O valor diagnóstico significativo é a taxa de desenvolvimento da doença, os eventos que a precedem e fatores provocadores: o início agudo é mais típico para lesões periféricas, enquanto o desenvolvimento gradual é para o centro. As lesões periféricas são típicas da deficiência auditiva (ruído da orelha, obstrução, surdez), enquanto os sintomas de lesões de outras partes do cérebro (hemisférios grandes, tronco) testemunham a lesão central. Distúrbios vestibulares expressos com náusea grave, os vômitos repetidos são mais frequentemente observados no processo patológico vestibular. A ocorrência ou aumento de tonturas quando a posição da cabeça muda na maioria esmagadora dos casos atesta a lesão periférica e o caráter relativamente benigno do processo. A ajuda no estabelecimento do diagnóstico pode fornecer informações sobre doenças inflamatórias, doenças auto-imunes transferidas, intoxicações (incluindo medicamentos), lesões na cabeça.

Com um exame neurológico, deve-se prestar atenção especial ao nistagmo. Primeiro, verifique a presença de nistagmo quando se olha em sua frente (nistagmo espontâneo) e, em seguida, olhando para os lados, com globo ocular a 30 ° da posição do meio (causada pela visão do nistagmus). A ocorrência de nistagmo induzido por agitação intensa da cabeça (cerca de 20 s) indica uma lesão periférica.

De excepcional importância no diagnóstico de PDPH é o teste Holpike. Um paciente com olhos abertos fica no sofá, virando a cabeça 45 ° para a direita. Suavemente apoiado pelos ombros, o paciente rapidamente desce para a parte de trás, de modo que sua cabeça se encaixe da borda do sofá em 30 °. Então o estudo é repetido com a cabeça girando na direção oposta. A amostra é considerada positiva se, após alguns segundos de estar na posição final, ocorre vertigem sistêmica e surge um nistagmo horizontal.

O exame otiatric inclui exame do canal auditivo externo (identificação de plugues de enxofre, traços de trauma recente, infecções agudas ou crônicas), membrana timpânica, estudos de condução óssea e aérea (testes de Weber e Rinne).

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Diagnóstico laboratorial e instrumental de tonturas

De importância excepcional são CT ou MRI da cabeça para excluir tumores, processo desmielinizante, outras mudanças estruturais de caráter adquirido e inato. A radiografia do crânio é menos informativa, embora revele fraturas dos ossos do crânio, expansão do canal auditivo interno com neurinoma do nervo pré-colar.

Se se suspeitar de uma etiologia vascular da doença, deve-se realizar a dopplerografia ultra-sonográfica das principais artérias da cabeça e vasos intracranianos (ou angiografia por MR). No entanto, deve-se ter em mente que as mudanças reveladas nos vasos sanguíneos nem sempre são a causa dos distúrbios vestibulares existentes. Em um grau ainda maior, isso diz respeito a alterações na coluna cervical: osteocondrose revelada, osteoartrose, espondilose raramente tem qualquer coisa a ver com tonturas.

Quando suspeita de doenças infecciosas, é aconselhável estudar a composição celular do sangue, para determinar os anticorpos contra os patógenos suspeitos.

Com deficiências auditivas que acompanham, é aconselhável realizar audiometria tonal, bem como registrar potenciais evocados auditivos. O registro de um audiograma após a tomada de glicerol (um teste com desidratação, que permite reduzir a gravidade do gesso endolinfático) permite detectar uma melhoria na percepção de baixa freqüência e melhora da inteligibilidade da fala, o que é indicativo da doença de Meniere. Um método objetivo de diagnóstico da doença de Meniere também é eletroquelar.

Não se esqueça do EEG para excluir a atividade paroxística ou epiléptica nas derivações temporais ou sinais de disfunção do tronco cerebral.

Diagnóstico de queixas de tonturas

Teste geral de sangue; determinação de açúcar no sangue em jejum; nitrogênio da ureia no sangue; eletrólitos (Na, K, O) e CO2; investigação do líquido cefalorraquidiano; radiografia do tórax, crânio e meato auditivo interno; roentgenografia da coluna cervical; Dopplerography de ultra-som das principais artérias da cabeça; testes funcionais de compressão, digitalização dúplex, dopplerography transcraniana com testes farmacológicos, TC ou MRI; ECG; exame otoneurológico com audiografia e pesquisa de passaporte vestibular; oftalmodinamometria; massagem do seio carotídeo; testes cardiovasculares. Se necessário, o terapeuta pode ser recomendado e outros estudos.

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Critérios diagnósticos para a vertigem postural fóbica

Este diagnóstico baseia-se principalmente nas seguintes 6 manifestações características.

1. A vertigem e as queixas ocorrem enquanto estão em pé e a pé, apesar do desempenho normal de tais testes de estabilidade, como o teste de Romberg, caminhada em tandem, de pé em uma perna e pós-estudo de rotina.
2. A sensação de tontura postural é descrita pelo paciente como uma instabilidade flutuante, muitas vezes sob a forma de convulsões (segundos ou minutos), ou a sensação de uma violação ilusória da estabilidade corporal com uma fração de segundo.
3. Os ataques de tontura aparecem espontaneamente, mas são freqüentemente associados a estímulos perceptivos especiais (ponte, escadas, espaço vazio) ou uma situação social (loja de departamentos, restaurante, sala de concerto, encontro, etc.), de onde o paciente é difícil de recusar e perceber como fatores provocadores.
4. Ansiedade e sintomas vegetativos acompanham tonturas, embora tonturas também possam estar sem ansiedade.
5. Tipo de personalidade obsessivo-compulsivo típico, labilidade afetiva e depressão reativa leve (em resposta a tonturas).
6. O início da doença freqüentemente segue um período de estresse experimentado ou após uma doença com distúrbios vestibulares.

Como podem ocorrer tonturas nos distúrbios agorafóbicos de imagem, e (menos comumente) ataques de pânico, em uma imagem de violações funcionais neurológicas (demonstrativo) ou como parte integrante de um transtornos somatoformes complexos, juntamente com outra (gastrointestinal, dor, respiratória, sexual e outros) distúrbios somáticos que não podem ser explicados por qualquer doença real. Na maioria das vezes, em tais casos, existe uma "pseudo-ataxia" no contexto de distúrbios ansiosos-fóbicos e (ou) de conversão. Este tipo de tontura difícil para objetivação e diagnosticada com base em um diagnóstico positivo de transtornos mentais (neuróticos, psicóticos) e eliminação da doença de natureza orgânica.

Ao mesmo tempo, a presença de vertigem suporte afetivo das sensações de ansiedade de medo ou mesmo terror não exclui a natureza orgânica de tontura como qualquer vertigem: o sistema (especialmente paroxística) e em si não-sistema é extremamente estressante, ele deve sempre ser levado em conta no curso de seu tratamento .

Na implementação do diagnóstico diferencial de vertigem, o mais importante é a análise de queixas de pacientes e manifestações somáticas e neurológicas concomitantes.

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