Diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional

Os seguintes critérios para sangramento uterino durante a puberdade são distinguidos:

• duração do sangramento vaginal menor que 2 dias ou maior que 7 dias no contexto de encurtamento (menos que 21-24 dias) ou prolongamento (mais de 35 dias) do ciclo menstrual;
• perda de sangue de mais de 80 ml ou subjetivamente mais pronunciada em comparação à menstruação normal;
• a presença de sangramento intermenstrual ou pós-coito;
• ausência de patologia estrutural do endométrio;
• confirmação de um ciclo menstrual anovulatório durante o período de sangramento uterino (o nível de progesterona no sangue venoso no 21º ao 25º dia do ciclo menstrual é inferior a 9,5 nmol/l, temperatura basal monofásica, ausência de um folículo pré-ovulatório de acordo com dados de ecografia).

O diagnóstico de sangramento uterino na puberdade é um diagnóstico de exclusão:

• interrupção espontânea da gravidez (em meninas sexualmente ativas);
• patologias uterinas (miomas, pólipos endometriais, endometrites, anastomoses arteriovenosas, endometriose, presença de dispositivo contraceptivo intrauterino, muito raramente adenocarcinoma e sarcoma do útero);
• patologias da vagina e do colo do útero (traumas, corpo estranho, processos neoplásicos, condilomas exofíticos, pólipos, vaginites);
• patologias ovarianas (ovários policísticos, exaustão prematura, tumores e formações semelhantes a tumores);
• doenças do sangue (doença de von Willebrand e deficiência de outros fatores de hemostasia plasmática, doença de Werlhof - púrpura trombocitopênica idiopática, trombostenia de Glanzmann, Bernard-Soulier, Gaucher, leucemia, anemia aplástica, anemia ferropriva);
• doenças endócrinas (hipotireoidismo, hipertireoidismo, doença de Addison ou doença de Itsenko-Cushing, hiperprolactinemia, forma pós-puberal de hiperplasia congênita do córtex adrenal, tumores adrenais, síndrome da sela vazia, variante em mosaico da síndrome de Turner):
• doenças sistêmicas (doença hepática, insuficiência renal crônica, hiperesplenismo);
• causas iatrogênicas (erros na tomada de medicamentos contendo hormônios sexuais femininos e glicocorticoides, uso prolongado de altas doses de AINEs, antiplaquetários e anticoagulantes, psicotrópicos, anticonvulsivantes e varfarina, quimioterapia).

É necessário diferenciar entre sangramento uterino na puberdade e síndrome do sangramento uterino na adolescência. A síndrome do sangramento uterino pode ser acompanhada praticamente pelos mesmos atributos clínicos e paramétricos que o sangramento uterino na puberdade. No entanto, a síndrome do sangramento uterino certamente apresenta sinais específicos do distúrbio que a causou em seu conteúdo fisiopatológico e clínico, que devem ser considerados em primeiro lugar na prescrição de tratamento e medidas preventivas.

Anamnese

É necessário conhecer o histórico familiar durante uma conversa com os familiares do paciente, de preferência com a mãe. Eles avaliam as características da função reprodutiva materna, o curso da gravidez e do parto, o período neonatal, o desenvolvimento psicomotor e as taxas de crescimento, além de averiguar as condições de vida, características nutricionais, doenças e cirurgias anteriores, dados sobre estresse físico, psicológico e emocional.

Exame clínico

É realizado um exame geral, com aferição da altura e do peso corporal, determinação da distribuição da gordura subcutânea e observação de sinais de síndromes hereditárias. A conformidade do desenvolvimento individual do paciente com os padrões etários é avaliada, incluindo o desenvolvimento sexual de Tanner (levando em consideração o desenvolvimento das glândulas mamárias e a pilosidade sexual).

Na maioria dos pacientes com sangramento uterino durante a puberdade, há uma clara aceleração da altura e do peso corporal, mas de acordo com o índice de Bray (kg/m2 ⁾, há uma insuficiência relativa do peso corporal em relação à altura (com exceção das jovens de 11 e 18 anos).

A aceleração excessiva da taxa de maturação biológica no início da puberdade é substituída por uma desaceleração do desenvolvimento em faixas etárias mais avançadas,

Durante o exame, podem ser detectados sintomas de anemia aguda ou crônica (palidez da pele e mucosas visíveis).

Hirsutismo, galactorreia e aumento da tireoide são sinais de patologia endócrina. A presença de desvios significativos no sistema endócrino, bem como no estado imunológico em pacientes com sangramento uterino durante a puberdade, pode indicar uma violação geral da autorregulação da homeostase, mas em casos de distúrbios funcionais no sistema reprodutivo de adolescentes, esses sinais devem alertar o clínico e indicar a necessidade de diagnóstico diferencial.

Avaliação do calendário menstrual (menociclograma)

Com base nos dados do gráfico do ciclo menstrual, é possível avaliar o desenvolvimento da função menstrual, a natureza do ciclo menstrual antes do primeiro sangramento e a intensidade e a duração do sangramento.

O início da doença com menarca é mais frequentemente observado na faixa etária mais jovem (até 10 anos), na faixa etária de 11 a 12 anos após a menarca antes do sangramento uterino, menstruações irregulares são mais frequentemente observadas, e em meninas com mais de 13 anos, ciclos menstruais regulares são mais frequentemente observados. A menarca precoce aumenta a probabilidade de sangramento uterino na puberdade. O quadro clínico de sangramento uterino na puberdade é extremamente típico com atresia e persistência dos folículos. Com a persistência dos folículos, a secreção sanguinolenta semelhante à menstrual ou ligeiramente mais abundante do que a menstruação ocorre após um atraso da próxima menstruação por 1 a 3 semanas, enquanto com atresia dos folículos, o atraso é de 2 a 6 meses, e o sangramento é escasso e prolongado. Ao mesmo tempo, várias doenças ginecológicas podem se manifestar com sangramento de natureza idêntica e o mesmo tipo de distúrbios do ciclo menstrual. Manchas de sangue no trato genital pouco antes e imediatamente após a menstruação podem ser um sintoma de endometriose, pólipos endometriais, endometrite crônica ou hiperplasia endometrial.

Esclarecimento das características psicológicas do paciente

As características psicológicas da paciente são esclarecidas com o auxílio de testes psicológicos e consulta com um psicoterapeuta. Foi comprovado que, no quadro clínico das formas típicas de sangramento uterino na puberdade, sinais de transtornos depressivos e disfunção social, agravados por experiências subjetivas, desempenham um papel importante. A relação entre sofrimento e metabolismo hormonal das pacientes deve levantar, em cada caso específico, a questão da provável primazia dos transtornos na esfera neuropsíquica.

Exame ginecológico

Ao examinar a genitália externa, são avaliados: as linhas de crescimento dos pelos pubianos, o formato e o tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, a abertura externa da uretra, as características do hímen, a cor das membranas mucosas do vestíbulo vaginal e a natureza da secreção do trato genital. A vaginoscopia permite avaliar a condição da mucosa vaginal, a saturação de esgrogênio e excluir a presença de corpo estranho na vagina, condilomas, líquen plano, neoplasias da vagina e do colo do útero.

Sinais de hiperestrogenemia: dobramento acentuado da mucosa vaginal, hímen suculento, colo cilíndrico, sintoma de "pupila" positivo, estrias abundantes de muco em secreção sanguinolenta.

Sinais de hipoestrogenemia: a mucosa vaginal é rosa pálida, as pregas são fracamente expressas, o hímen é fino, o colo do útero é subcônico ou cônico, secreção sanguinolenta sem muco.

Diagnóstico laboratorial

• Um hemograma completo para determinar os níveis de hemoglobina, contagem de plaquetas e reticulócitos é realizado em todas as pacientes com sangramento uterino durante a puberdade.
• A hemostasia (tempo de tromboplastina parcial ativada, índice de protrombina, tempo de recalcitração ativada) e a avaliação do tempo de sangramento ajudarão a excluir patologias graves do sistema de coagulação sanguínea.
• Determinação da subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana no soro sanguíneo de meninas sexualmente ativas.
• Microscopia de esfregaço (coloração de Gram), exame bacteriológico e diagnóstico por PCR de clamídia, gonorreia, micoplasmose, ureaplasmose em raspado das paredes vaginais.
• Exame bioquímico de sangue (concentrações de glicose, proteína, bilirrubina, colesterol, creatinina, ureia, ferro sérico, transferrina, cálcio, potássio, magnésio, atividade da fosfatase alcalina, alanina e aspartato aminotransferases).
• Teste de tolerância a carboidratos para síndrome dos ovários policísticos e sobrepeso (IMC 25 e acima).
• Determinação dos níveis de hormônios tireoidianos (TSH, tiroxina livre, anticorpos anti-TPO) para esclarecer a função da glândula tireoide; estradiol, testosterona, sulfato de desidroepiandrosterona, LH, FSH, insulina, peptídeo C para excluir síndrome dos ovários policísticos; 17-hidroxiprogesterona, testosterona, sulfato de desidroepiandrosterona. Ritmo diário de cortisol para excluir hiperplasia adrenal congênita; prolactina (pelo menos 3 vezes) para excluir hiperprolactinemia; progesterona no soro sanguíneo no 21º dia do ciclo (com um ciclo menstrual de 28 dias) ou no 25º dia (com um ciclo menstrual de 32 dias) para confirmar a natureza anovulatória do sangramento uterino.

No primeiro estágio da doença (MCPP), no início da puberdade, a ativação do sistema hipotálamo-hipofisário causa uma liberação periódica de LH (principalmente) e FSH, cuja concentração no plasma sanguíneo excede os níveis normais. No final da puberdade, especialmente com recidivas de sangramento uterino, a secreção de gonadotrofinas diminui. Os principais preditores de sangramento uterino na puberdade são LH, estradiol e cortisol.

Métodos instrumentais

Radiografia da mão e do punho esquerdos para determinar a idade óssea e o prognóstico de crescimento.

A maioria dos pacientes com sangramento uterino durante a puberdade apresenta um avanço da idade biológica em relação à idade cronológica, especialmente em faixas etárias mais jovens. A idade biológica é um indicador fundamental e multifacetado das taxas de desenvolvimento, refletindo o nível do estado morfofuncional do corpo em relação ao padrão populacional, as principais características do desenvolvimento ontogenético e, sobretudo, a heterocronicidade do crescimento, da maturação e do envelhecimento em diferentes estágios de organização.

A radiografia de crânio é um método informativo para o diagnóstico de tumores da região hipotálamo-hipofisária que deformam a sela túrcica, alterações na dinâmica do líquido cefalorraquidiano, hemodinâmica intracraniana, distúrbios da osteossíntese devido ao desequilíbrio hormonal e processos inflamatórios intracranianos prévios.

A ultrassonografia dos órgãos pélvicos permite especificar o tamanho do útero e do endométrio para excluir gravidez, malformações do útero (útero bicorno, em forma de sela), patologias do corpo do útero e do endométrio (adenomiose, mioma uterino, pólipos ou hiperplasia, adenomatose e câncer endometrial, endometrite, aderências intrauterinas), para avaliar o tamanho, a estrutura e o volume dos ovários, para excluir cistos funcionais e formações volumétricas nos apêndices uterinos.

A histeroscopia diagnóstica e a curetagem da cavidade uterina em adolescentes são raramente utilizadas (para esclarecer a condição do endométrio quando são detectados sinais ultrassonográficos de pólipos endometriais ou do canal cervical).

Ultrassonografia da glândula tireoide e órgãos internos (quando indicado) em pacientes com doenças crônicas e patologias do sistema endócrino.

Diagnóstico diferencial

O principal objetivo do diagnóstico diferencial do sangramento uterino na puberdade é esclarecer os principais fatores etiológicos que provocam o desenvolvimento do sangramento uterino na puberdade. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com as condições e doenças listadas abaixo.

Complicações da gravidez em adolescentes sexualmente ativas. Primeiramente, são especificadas queixas e dados de anamnese que permitam excluir interrupção da gravidez ou sangramento após aborto, inclusive em meninas que negam relações sexuais. O sangramento ocorre com mais frequência após um curto período de mais de 35 dias, com menos frequência quando o ciclo menstrual é encurtado para menos de 21 dias ou em momentos próximos à menstruação esperada. A anamnese, via de regra, indica relações sexuais no ciclo menstrual anterior. As pacientes relatam queixas de ingurgitamento mamário e náuseas. A secreção sanguinolenta, via de regra, é abundante, com coágulos e fragmentos de tecido, frequentemente dolorosa. O teste de gravidez é positivo (determinação da subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana no soro sanguíneo da paciente).

Defeitos do sistema de coagulação sanguínea. Para excluir defeitos do sistema de coagulação sanguínea, são esclarecidos os dados do histórico familiar (tendência a sangramentos nos pais) e o histórico de vida (sangramento nasal, tempo de sangramento prolongado durante procedimentos cirúrgicos, ocorrência frequente e sem causa de petéquias e hematomas). O sangramento uterino que se desenvolve no contexto de doenças do sistema de hemostasia, via de regra, apresenta o caráter de menorragia com menarca.

Dados de exame (pele pálida, hematomas, petéquias, amarelecimento das palmas das mãos e do palato superior, hirsutismo, estrias, acne, vitiligo, múltiplas marcas de nascença, etc.) e métodos de pesquisa laboratorial (hemostasia, exame de sangue geral, tromboelastograma, determinação dos principais fatores de coagulação) nos permitem confirmar a presença de patologia do sistema de hemostasia.

Pólipos do colo do útero e do corpo do útero. O sangramento uterino é geralmente acíclico, com intervalos curtos e leves, e o corrimento é moderado, frequentemente com filamentos de muco. Durante o exame ecográfico, frequentemente é determinada hiperplasia endometrial (a espessura do endométrio em relação ao sangramento é de 10 a 15 mm), com formações hiperecoicas de vários tamanhos. O diagnóstico é confirmado por histeroscopia e posterior exame histológico da formação endometrial removida.

Adenomiose. O sangramento uterino durante a puberdade, associado à adenomiose, é caracterizado por dismenorreia grave. Secreção sanguinolenta persistente com coloração marrom característica, antes e depois da menstruação. O diagnóstico é confirmado por ecografia na 1ª e 2ª fases do ciclo menstrual e histeroscopia (em pacientes com síndrome dolorosa intensa e na ausência de efeito da terapia medicamentosa).

Doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos. Via de regra, o sangramento uterino é acíclico, ocorre após hipotermia, relações sexuais desprotegidas, especialmente casuais ou promíscuas (promiscuidade) em adolescentes sexualmente ativas, no contexto de exacerbação de dor pélvica crônica e corrimento. Há dores no baixo ventre, disúria, hipertermia, leucorreia patológica profusa fora da menstruação, adquirindo um odor desagradável e acentuado no contexto de sangramento. Durante o exame retoabdominal, um útero dilatado e amolecido é palpado, a pastosidade dos tecidos na área dos apêndices uterinos é revelada, o exame geralmente é doloroso. Dados de microscopia de esfregaços de acordo com Gram, diagnóstico por PCR de corrimento vaginal para a presença de infecções sexualmente transmissíveis e cultura bacteriológica do fórnice vaginal posterior ajudam a esclarecer o diagnóstico.

Traumatismo da genitália externa ou corpo estranho na vagina. Para o diagnóstico, é necessária a obtenção de dados anamnésicos e a realização de vulvovaginoscopia.

Síndrome dos ovários policísticos. Em meninas com síndrome dos ovários policísticos, sangramento uterino durante a puberdade, juntamente com queixas de menstruação atrasada, crescimento excessivo de pelos, acne simples na face, tórax, ombros, costas, nádegas e coxas, há indícios de menarca tardia com distúrbios progressivos do ciclo menstrual, como oligomenorreia.

Formações produtoras de hormônios. Sangramento uterino durante a puberdade pode ser o primeiro sintoma de tumores produtores de estrogênio ou formações semelhantes a tumores nos ovários. Um diagnóstico mais preciso é possível após um exame de ultrassom dos genitais, com avaliação do volume e da estrutura dos ovários e determinação do nível de estrogênio no sangue venoso.

Disfunção tireoidiana. Sangramento uterino durante a puberdade geralmente ocorre em pacientes com hipotireoidismo subclínico ou clínico. Pacientes com sangramento uterino durante a puberdade, em contexto de hipotireoidismo, geralmente se queixam de calafrios, edema, ganho de peso, perda de memória, sonolência e depressão. No hipotireoidismo, a palpação e a ultrassonografia, com determinação do volume e das características estruturais da glândula tireoide, permitem detectar seu aumento, e o exame das pacientes detecta a presença de pele subictérica seca, pastosidade dos tecidos, inchaço facial, glossomegalia, bradicardia e aumento do tempo de relaxamento dos reflexos tendinosos profundos. A determinação da concentração de TSH e tiroxina livre no sangue venoso permite esclarecer o estado funcional da glândula tireoide.

Hiperprolactinemia. Para excluir hiperprolactinemia funcional ou tumoral (como causa de sangramento uterino durante a puberdade), são indicados exame e palpação das glândulas mamárias com esclarecimento da natureza da secreção mamilar, determinação do teor de prolactina no sangue venoso, radiografia dos ossos do crânio com estudo direcionado do tamanho e da configuração da sela túrcica ou ressonância magnética do cérebro.

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