Diagnóstico de sangramento uterino disfuncional

Existem os seguintes critérios para o sangramento uterino no período da puberdade:

• a duração da circulação vaginal sanguínea da vagina é inferior a 2 dias ou mais de 7 dias em um contexto de encurtamento (menos de 21-24 dias) ou alongamento (mais de 35 dias) do ciclo menstrual;
• perda de sangue superior a 80 ml ou subjetivamente mais pronunciada em comparação com a menstruação usual;
• presença de secreções de sangue intermenstrual ou pós-coital;
• ausência de patologia estrutural do endométrio;
• ciclo menstrual confirmação anovulatórios, durante a ocorrência de hemorragia uterina (nível de progesterona no sangue venoso no ciclo menstrual 21-25 dias de menos de 9,5 nmol / L, a temperatura basal monofásico. Pré-ovulatório ausência folículo de acordo ecografia).

O diagnóstico de sangramento uterino no período da puberança é o diagnóstico de uma exceção:

• aborto espontâneo (em meninas sexualmente ativas);
• patologia uterina (mioma, pólipos endometriais, endometrite, anastomoses arteriovenosas, endometriose, presença de um contraceptivo intrauterino, adenocarcinoma extremamente raro e sarcoma uterino);
• patologia da vagina e do colo do útero (trauma, corpo estranho, processos neoplásicos, condilomas exofíticos, pólipos, vaginite);
• patologia dos ovários (ovários poliquísticos, exaustão prematura, tumores e formações semelhantes a tumores);
• doenças do sangue (doença de von Willebrand e a deficiência de outros factores plasmáticos de hemostasia doença Verlgofa - púrpura trombocitopénica idiopática, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, Gaucher, leucemia, anemia aplástica, anemia por deficiência de ferro);
• doenças endócrinas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, doença de Addison ou Cushing, hiperprolactinemia, pós-púbere forma hiperplasia supra-renal congénita, tumores supra-renais, síndrome da sela vazia, Turner variante síndrome mosaico):
• Doenças sistêmicas (doença hepática, insuficiência renal crônica, hiperesplenismo);
• causas iatrogênicas (erros na tomada de medicamentos contendo hormônios sexuais femininos e glicocorticóides, uso prolongado de altas doses de AINEs, antiagregantes e anticoagulantes, psicotrópicos, anticonvulsivantes e varfarina, quimioterapia).

É necessário distinguir o sangramento uterino do período puberal e a síndrome de sangramento uterino em adolescentes. A síndrome de sangramento uterino pode ser acompanhada de praticamente os mesmos atributos clínicos e paramétricos que o sangramento uterino do período puberal. No entanto, a síndrome de sangramento uterino carrega incondicionalmente seu conteúdo fisiopatológico e clínico os sinais específicos do distúrbio que o causam, o que antes deve ser tomado em consideração quando prescreve medidas terapêuticas e profiláticas.

Anamnese

É necessário descobrir uma anamnese familiar durante uma conversa com os parentes do paciente, de preferência com a mãe. Avaliar as características da função reprodutiva da mãe, o curso da gravidez e do parto, o período do recém nascido, o desenvolvimento psicomotor e as taxas de crescimento, descobrir as condições de vida, as características da nutrição, as doenças e operações transferidas, os dados sobre o estresse físico e psicológico, o estresse emocional.

Exame clínico

Realize um exame geral, medição de crescimento e peso corporal, determine a distribuição da gordura subcutânea, observe os sinais de síndromes hereditárias. Determine a correspondência do desenvolvimento individual do paciente com os padrões de idade, incluindo o desenvolvimento sexual de acordo com Tanner (levando em conta o desenvolvimento das glândulas mamárias, pilosis sexual).

A maioria dos pacientes com sangramento uterino puberdade observado claro avanço (aceleração) em altura e do peso corporal, mas o índice de Bray (kg / m ² ) indicam falta relativa de peso corporal em relação ao seu crescimento (excepto para o 11- e 18 anos de idade).

A aceleração excessiva das taxas de maturação biológica no início do período da puberdade é substituída por uma desaceleração no desenvolvimento de grupos etários mais velhos,

No exame, podem ser detectados sintomas de anemia aguda ou crônica (palidez da pele e mucosas visíveis).

Hirsutismo, galactorréia, aumento da glândula tireoidea - sinais de patologia endócrina. A presença de alterações significativas no sistema endócrino, e estado imunológico dos pacientes com puberdade sangramento uterino pode indicar o abuso geral de auto-regulação da homeostase, mas em casos de distúrbios funcionais do sistema reprodutivo de adolescentes estes sintomas deve alertar o clínico e indicam a necessidade de diagnóstico diferencial.

Avaliação do calendário menstrual (menociclograma)

De acordo com os dados do menociclograma, é possível avaliar a formação da função menstrual, a natureza do ciclo menstrual antes do primeiro sangramento, a intensidade e duração do sangramento.

A estréia da doença com menarca é mais freqüentemente observada na faixa etária mais jovem (até 10 anos), na faixa etária de 11 a 12 anos após a menstrual do útero até a menstruação irregular irregulares é observada com maior freqüência e em garotas com idade superior a 13 anos, os ciclos menstruais regulares freqüentemente são observados. Menarque precoce aumenta a probabilidade de sangramento uterino no período da puberdade. O quadro clínico do sangramento uterino puberal durante a atresia e a persistência dos folículos é extremamente característico. Quando os folículos são persistentes, menstruais ou ligeiramente mais amplo do que a menstruação, a secreção sanguínea ocorre após um atraso de outra menstruação durante 1-3 semanas, enquanto que com a atresia folicular, o atraso é de 2 a 6 meses e o sangramento é escasso e prolongado. Ao mesmo tempo, várias doenças ginecológicas podem se manifestar com padrões de sangramento idênticos e o mesmo tipo de irregularidade menstrual. Detectar sangue do trato genital pouco antes da menstruação e imediatamente após ele pode ser um sintoma de endometriose, pólipos endometriais, endometrite crônica, hiperplasia endometrial.

Especificação das características psicológicas do paciente

As características psicológicas do paciente são esclarecidas com a ajuda de testes psicológicos e aconselhamento de um psicoterapeuta. Está provado que o quadro clínico de formas típicas da puberdade sangramento uterino são sinais importantes de depressão e disfunção social, que são exacerbados por sentimentos subjetivos e relacionamento angústia com o metabolismo hormonal de pacientes devem ser colocados em cada caso, a questão do defeito primário provável na esfera de neuro-psíquico .

Exame ginecológico

No exame dos órgãos genitais externos estimar pêlos púbicos linha fina, a forma e tamanho do clitóris, grande e pequena pequenos lábios, da abertura externa da uretra, especialmente os hímen, a cor das membranas mucosas do vestíbulo, a natureza da descarga a partir do tracto genital. A vaginoscopia permite que você avalie a condição da mucosa da vagina, saturação de esrogrogênio e exclua a presença de um corpo estranho na vagina, condiloma, líquen plano vermelho, neoplasias da vagina e do colo do útero.

Sinais de hiperestrogenemia: dobramento pronunciado da mucosa da vagina, hímen suculento, colo do colo da forma cilíndrica, sintoma de "pupila" positivo, veias abundantes de muco nas secreções sanguíneas.

Sinais de hipoestrogenemia: a mucosa da vagina é rosa pálido, o dobramento é mal expresso, o hímen é magro, o colo do útero é de forma subconica ou cônica, descarga sangrenta sem muco.

Diagnóstico laboratorial

• A análise geral de um sangue com definição de um nível de hemoglobina, uma quantidade de trombócitos. Reticulócitos são realizados para todos os pacientes com puberdade sangrando uterina.
• O hemostasiograma (tempo de tromboplastina parcial ativado, índice de protrombina, tempo de recultivação ativado) e avaliação do tempo de sangramento excluirão a patologia grosseira do sistema de coagulação.
• Determinação no soro da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana em meninas sexualmente ativas.
• Microscopia de esfregaço (coloração de Gram), exame bacteriológico e diagnóstico por PCR da clamídia, gonorréia, micoplasmose, ureplasmose nas raspagens das paredes vaginais.
• Análise bioquímica de sangue (concentração de glicose, proteína, bilirrubina, colesterol, creatinina, ureia, ferro sérico, trasferrina, cálcio, potássio, magnésio, atividade de fosfatase alcalina, alanina e aminotransferases aspárticas).
• Teste de tolerância a carboidratos para síndrome do ovário policístico e excesso de peso corporal (IMC - 25 e acima).
• Determinação do nível de hormônios tireoidianos (TSH, tiroxina livre, anticorpos contra TPO) para esclarecer a função da glândula tireoidea; estradiol, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, LH, FSH, insulina, péptido C para excluir a síndrome do ovário policístico; 17-hidroxiprogesterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona. Ritmo diário de cortisol para excluir hiperplasia congênita do córtex adrenal; prolactina (pelo menos 3 vezes) para excluir a hiperprolactinemia; progesterona no soro no 21º dia do ciclo (com um ciclo menstrual de 28 dias) ou no 25º dia (com um ciclo menstrual de 32 dias) para confirmar a natureza anovulatória do sangramento uterino.

Na primeira fase da doença (MTCT), no início da puberdade, a ativação do sistema hipotálamo-pituitário causa a liberação periódica de LH (principalmente) e FSH, cuja concentração no plasma sanguíneo excede os níveis normais. No final da puberança, especialmente com recidivas de sangramento uterino, diminui a secreção de gonadotropinas. Os principais preditores de sangramento uterino no período da puberdade são LH, estradiol. Cortisol.

Métodos instrumentais

Radiografia do pulso esquerdo e pulso para determinar a idade óssea e previsão de crescimento.

Na maioria dos pacientes com período puberal de sangramento uterino, observe o avanço da idade biológica em comparação com o cronológico, especialmente em grupos etários mais jovens. A idade biológica é um indicador fundamental e multilateral da taxa de desenvolvimento, refletindo o nível do estado morfofuncional do organismo em relação ao padrão populacional, as principais características do desenvolvimento ontogenético e, acima de tudo, a heterocronidade do crescimento, maturação e envelhecimento em diferentes estágios de organização.

A radiografia do crânio é um método informativo para o diagnóstico de tumores da região hipotálamo-pituitária, deformação da sela turca, mudanças na dinâmica do licor, hemodinâmica intracraniana, distúrbios da osteossíntese devido ao desequilíbrio hormonal e processos inflamatórios intracranianos.

Ecografia pélvica permite especificar o tamanho do útero e endométrio para excluir a gravidez, malformações do útero (, útero em forma de sela de dois chifres), patologia, corpo uterino e o endométrio (adenomiose, fibrdes uterinos, pólipos ou hiperplasia, adenomatose e cancro do endométrio, endometriose, aderências endometriais) estimar o tamanho, estrutura e o volume de quistos ovarianos e eliminar a formação tridimensional funcional dos apêndices uterinos.

A histeroscopia diagnóstica e curetagem da cavidade uterina em adolescentes raramente são utilizados (para esclarecer o estado do endométrio na detecção de sinais ecocais de pólipos do endométrio ou canal cervical).

Ultra-som da glândula tireoidea e órgãos internos (de acordo com as indicações) em pacientes com doenças crônicas e patologia do sistema endócrino.

Diagnóstico diferencial

O principal objetivo do diagnóstico diferencial de sangramento uterino no período da puberança é esclarecer os principais fatores etiológicos que provocam o desenvolvimento do sangramento uterino no período da puberdade. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com as condições e doenças listadas abaixo.

Complicação da gravidez em adolescentes sexualmente ativos. Reclamações e dados de anamnese que permitem excluir uma interrupção da gravidez ou hemorragia após o aborto, incluindo aqueles que negam contatos sexuais, é esclarecido em primeiro lugar. O sangramento ocorre mais frequentemente após um pequeno atraso de mais de 35 dias, menos frequentemente - com um encurtamento do ciclo menstrual inferior a 21 dias ou em termos próximos da menstruação esperada. Na anamnese, como regra, há indícios de contatos sexuais no ciclo menstrual anterior. Os pacientes relatam queixas de engongamento mamário, náuseas. Descarga sangrenta, como regra, abundante com coágulos, pedaços de tecido, muitas vezes doloroso. O teste de gravidez é positivo (determinação da subunidade beta de gonadotropina coriônica humana no soro sanguíneo do paciente).

Defeitos do sistema de coagulação. A fim de evitar defeitos de coagulação do sangue descobrir os detalhes da história da família (sangramento tendência de seus pais) e história médica (hemorragias nasais, tempo de sangramento é prolongado durante procedimentos cirúrgicos, aparência frequente e gratuito de petéquias e hematoma). O sangramento uterino, desenvolvido no contexto de doenças do sistema hemostático, geralmente tem o caráter de menorragia com a menarquia.

Estes inspecção (pele clara, hematomas, petéquias, amarelecimento das palmas das mãos e palato superior, hirsutismo. As estrias, acne, vitiligo, várias marcas de nascença, etc.) e estudos laboratoriais (hemostasiogram, contagem de sangue completo, tromboelastogramma, identificação dos principais factores de coagulação) permitir confirmar a presença de patologia do sistema de hemostasia.

Pólipos do colo do útero e do corpo do útero. Hemorragia uterina, como regra, acíclica com intervalos de luz curtos, secreções suaves, muitas vezes com bandas de muco. Quando a ecografia é frequentemente determinada por hiperplasia endometrial (a espessura do endométrio no fundo do sangramento é de 10 a 15 mm), com formações hiperecoicas de vários tamanhos. O diagnóstico é confirmado pelos dados da histeroscopia e pelo exame histológico subsequente da formação remota do endométrio.

Adenomiosis. O sangramento uterino do período puberal contra a adenomiosis é caracterizado por dismenorréia pronunciada. Extratos de sangue manchados prolongados com um tom marrom característico antes e depois da menstruação. O diagnóstico é confirmado por dados de ecografia na 1ª e 2ª fases do ciclo menstrual e histeroscopia (em pacientes com síndrome da dor severa e na ausência do efeito da terapia medicamentosa).

Doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos. Como regra geral, o sangramento uterino é de natureza acíclica, ocorre após hipotermia, desprotegido, especialmente acidental ou promíscuo (promiscuidade) de contatos sexuais em adolescentes sexualmente ativos, no contexto de exacerbação de dores pélvicas crônicas, alta. Há dores na parte inferior do abdômen, disúria, hipertermia, anormalidades abundantes fora da menstruação, adquirindo um forte odor desagradável contra o sangramento. Durante o exame recto-abdominal, o útero macio alargado palpado, revelando a pastosidade dos tecidos na área dos apêndices uterinos, o estudo, como regra, doloroso. Microscopia de esfregaço de coloração de Gram, diagnóstico por PCR da descarga vaginal para infecções sexualmente transmissíveis, cultura bacteriológica do forame vaginal posterior contribuem para esclarecer o diagnóstico.

Lesão de órgãos genitais externos ou corpo estranho na vagina. Para o diagnóstico, é necessário esclarecer os dados anamnésicos e realizar uma vulvovaginoscopia.

Síndrome do Ovário Policístico. Hemorragia uterina puberdade em meninas com síndrome do ovário policístico, juntamente com queixas de menstruação atraso, crescimento excessivo de pêlos, acne simples na face, peito, ombros, costas, nádegas e coxas, há indícios de tarde menarca com interrupção progressiva do tipo ciclo oligomenorrhea menstrual.

Educação Gormonoproduktsiruyuschie. O sangramento uterino do período da puberdade pode ser o primeiro sintoma de tumores produtoras de estrogênio ou formações ováricas semelhantes a tumores. O esclarecimento do diagnóstico é possível após exame ultra-sonográfico dos genitais com avaliação do volume e estrutura dos ovários e determinação do nível de estrogênios no sangue venoso.

Disfunção da tireóide. O sangramento uterino do período da puberdade ocorre, como regra geral, em pacientes com hipotireoidismo subclínico ou clínico. Pacientes com sangramento uterino do período puberal contra um fundo de hipotireoidismo são caracterizados por queixas de frio, inchaço, ganho de peso, perda de memória, sonolência e depressão. Na palpação hipotireoidismo e ultra-som com a definição de volume e características estruturais da glândula tireóide pode detectar o seu aumento, e o exame de pacientes - a presença de subikterichnost pele seca, tecidos pastosity, rosto inchado, glossomegaliyu, bradicardia, aumento do tempo de relaxamento de reflexos profundos. Para esclarecer o estado funcional da glândula tireoidea permite a determinação da concentração de TSH. Tiroxina livre em sangue venoso.

Hiperprolactinemia. Para excluir hiperprolactinemia funcional ou de tumor (como uma causa de sangramento uterino puberdade) mostra a inspecção e palpação da glândula mamária, especificando a natureza da descarga da teta, a determinação de prolactina no sangue venoso, radiografia do osso do crânio com estudo de mira o tamanho e configuração da sela turca, ou ressonância magnética do cérebro.

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