Diagnóstico da comichão na pele

No diagnóstico diferencial do prurido, deve-se levar em consideração que a mastocitose, o penfigoide ou a dermatose herpetiforme de Duhring podem se manifestar inicialmente como prurido em pele clinicamente sadia, e a sebostase em pacientes com pele é dificilmente passível de objetivação.

Nos casos em que não seja possível associar a coceira a qualquer doença dermatológica, outras causas devem ser investigadas. A coceira generalizada, na ausência de doença cutânea primária, pode ser um sinal importante de doença interna: coceira urêmica (doença renal); coceira colestática (icterícia mecânica, hepatite colestática, cirrose biliar primária); coceira endocrinopática (diabetes mellitus, prurido gestacional); coceira paraneoplásica (doença de Hodgkin, carcinoma visceral); coceira neurogênica (doenças neurológicas); coceira psicogênica (doença mental); coceira induzida por medicamentos (uso de certos medicamentos).

Ao examinar o corpo de um paciente com queixa de coceira, é necessário diferenciar ainda mais entre coceira com e sem manifestações cutâneas. No entanto, antes de concluir que não há manifestações cutâneas, é necessário realizar um exame mais completo do corpo do paciente, começando pela pele dos pés até o couro cabeludo, incluindo a cavidade nasal e o conduto auditivo externo, o ânus, o escroto e a vulva, bem como as unhas e os espaços interdigitais. E somente quando todas essas áreas do corpo estão inalteradas, falamos de coceira sem manifestações cutâneas. Em seguida, é necessário atentar para a presença de aumento dos gânglios linfáticos, baço, exoftalmia ou sinais de diabetes mellitus e, claro, xerose.

A avaliação correta da coceira é a tarefa mais difícil, exigindo um exame completo do paciente. Uma anamnese detalhada sobre o tempo de início, a duração e a intensidade da coceira é obrigatória. É sempre necessário realizar um exame para avaliar as seguintes características da coceira: generalizada - localizada; contínua - paroxística; progressiva - com desaparecimento gradual; dependente da temperatura, da situação e da hora do dia.

É importante descobrir se a coceira é provocada ou agravada por fatores como água, calor, secura ou umidade, esforço físico ou resfriamento da pele. É sempre importante indagar sobre a estadia nos trópicos, contato com animais, medicamentos, hábitos alimentares e guloseimas favoritas (corantes, aditivos, conservantes). Uma anamnese completa sobre atopia, bem como ocupação, status social e até mesmo vida sexual, também deve ser incluída. Mesmo sem examinar a pele do paciente, uma simples pergunta sobre se outros familiares ou parceiros sofrem de coceira já pode indicar uma gênese infecciosa. A coceira que desaparece ao adormecer, não perturba o sono e aumenta acentuadamente de intensidade ao acordar indica tensão, que pode ser psicologicamente condicionada. A coceira que impede o paciente de dormir ou que o faz acordar durante a noite tem maior probabilidade de ser causada por uma doença sistêmica. Várias doenças de pele são caracterizadas por coceira contínua, como a dermatite atópica, na qual apenas o sono devido à exaustão "encobre" as crises de coceira. Suores noturnos e temperaturas subfebris associadas à coceira são quase patognomônicos para a doença de Hodgkin e frequentemente provocados pelo consumo noturno de álcool. Esses poucos exemplos focam a atenção do médico na formulação correta das perguntas ao coletar a anamnese de um paciente com coceira, especialmente sem manifestações cutâneas típicas.

Histórico da doença com coceira na pele

• Início (afiado, gradual)
• Corrente (contínua, intermitente)
• Caráter (perfurante, ardente)
• Duração (dias, meses)
• Tempo (cíclico, durante o dia, à noite)
• Grau de sofrimento (impacto na vida diária)
• Localização (generalizada, limitada)
• Fatores provocadores (água, temperatura, atrito)
• Tomando medicamentos
• Fatores ambientais (ocupação, higiene, animais de estimação)
• Situações psicotraumáticas no passado recente
• Alergias, atopia
• Histórico de viagens (viagens de negócios, férias)
• História sexual
• Terapia anterior

A coceira raramente é contínua. Às vezes, depende de uma mudança de temperatura, por exemplo, ao entrar em um ambiente quente após uma exposição ao ar frio. A coceira pode ocorrer em crises durante o dia, mas na maioria das vezes se intensifica à noite. Em algumas dermatoses (por exemplo, prurigo subagudo simples), uma inflamação limitada da pele é coçada até que o sangue flua, só então a coceira cessa. Frequentemente, no eczema, a coceira se intensifica com a coceira e desaparece quando o paciente se cansa de coçar. Sabe-se que a coceira está ausente durante o dia e reaparece à noite: um histórico típico de escabiose.

Determinar a coceira de origem desconhecida é um grande problema no diagnóstico diferencial. É em idades mais avançadas que se deve pensar na presença simultânea de várias doenças que podem causar coceira (seboestase relacionada à idade em combinação com distúrbios hormonais, deficiência nutricional ou tumores malignos). Na prática, é aconselhável realizar um tratamento local experimental com pomadas neutras à base de gordura. Às vezes, é difícil diferenciar os efeitos secundários da coceira na pele das dermatoses primárias. O efeito da coceira prolongada no psiquismo do paciente, causando insônia prolongada ou neurastenia, não deve levar a um diagnóstico errôneo de doença psiquiátrica. É importante determinar se o paciente tem linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia, uma vez que os linfomas podem ser acompanhados de coceira. A coceira sem erupções cutâneas às vezes serve como um indicador de infecção pelo HIV, frequentemente acompanhada de candidíase oral e linfadenopatia. Às vezes, ao examinar a pele, as erupções cutâneas são erroneamente consideradas a causa da coceira, embora na verdade sejam o seu resultado.

Os seguintes recursos podem auxiliar no diagnóstico de coceira na pele: uma lupa (possivelmente um microscópio), uma régua de vidro, uma pinça pequena, um instrumento de ponta romba (espátula), uma sonda, uma pinça anatômica pequena. Além do exame visual, o médico precisará do tato do paciente (palpação, exame geral) e, em alguns casos, da unha. Antes do exame clínico, o histórico médico do paciente deve ser coletado o mais detalhadamente possível. Para o exame em si, o paciente é solicitado a se despir completamente. Em casos de coceira, é importante examinar cada centímetro da pele do paciente, mesmo que ele negue ter quaisquer lesões cutâneas visíveis.

Além da anamnese e do exame físico, deve ser realizado um programa de avaliação individualizado e direcionado, visto que o prurido pode preceder a manifestação de doença sistêmica. Os pacientes devem ser monitorados de perto a partir de então.

O programa laboratorial mínimo para determinar as possíveis causas do prurido na ausência de manifestações típicas de qualquer dermatose deve incluir, além da determinação dos parâmetros inflamatórios (VHS e proteína C-reativa), um exame de sangue diferencial com contagem de eosinófilos e plaquetas, transaminases com fosfatase alcalina e bilirrubina, bem como transferrina e ferro, ureia e creatinina, ácido úrico e açúcar, cálcio e fosfato. O programa é complementado pelo estudo hormonal, glândulas tireoide e paratireoide, e pela determinação do nível total de IgE em relação à presença de parasitose intestinal.

Plano de exame para um paciente com coceira na pele

• Exame geral (temperatura, suor, fadiga, perda de peso)
• Pele (pigmentação, ressecamento, icterícia, vestígios de escoriações)
• Unhas (descoloração, distrofia, onicólise)
• Olhos (exoftalmia, alteração na cor da esclera)
• Sistema endócrino (tremor, distúrbio de termorregulação, polidipsia, poliúria)
• Sistema sanguíneo (anemia, sangramento, linfadenopatia)
• Gastrointestinal (náuseas, vômitos, fezes, gotejamento e incontinência de cor)
• Sistema urogenital (cor da urina, incontinência urinária, menstruação, gravidez)
• Sistema nervoso (dores de cabeça, parestesia, distúrbios visuais)
• Estado mental (humor, distúrbios do sono, alucinações, delírio)

Plano de exame para paciente com coceira na pele

• Hemograma completo
• Bioquímica do sangue (fosfatase alcalina, bilirrubina, ureia, creatinina)
• T4 (tiroxina), TSH (globulina ligadora de tiroxina)
• Exame de sangue para ferro, ferritina
• Exame de sangue para proteína total e frações proteicas (a1, a2, beta, gama)
• Sorologia para HIV (ELISA para HIV)
• Teste de sangue oculto nas fezes
• Análise de fezes para ovos de helmintos
• Análise de urina (ácido 5-hidroxiindolacético, 17-cetosteroides)
• Biópsia de pele (histologia, imunofluorescência, microscopia eletrônica)
• Exame de raio-X e ultrassom
• Endoscopia (fibroesofagogastroduodenoscopia, retoscopia, colonoscopia, laparoscopia)

Se houver suspeita de prurido associado à paraneoplasia, devem ser realizadas investigações apropriadas usando marcadores tumorais e estudos minimamente invasivos, como radiografia de tórax e ultrassonografia.

Às vezes, é útil determinar os níveis de histamina, serotonina e triptase (mastocitose difusa, nefropatia, hepatopatia). Em caso de lesões liquenoides, a biópsia permitirá excluir dermatoses granulomatosas. Estudos associados a infecções devem sempre ser realizados criteriosamente.

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