Tratamento da comichão na pele

A falta de conhecimento da fisiopatologia do prurido explica a dificuldade em selecionar uma opção de tratamento eficaz. O foco principal de quaisquer medidas terapêuticas em caso de prurido deve ser o tratamento da doença subjacente. Além disso, fatores desencadeantes como pele seca, contato com irritantes, medidas para desengordurar a pele (curativos com álcool), consumo de certos alimentos (álcool, especiarias) e mudanças de temperatura no ambiente devem ser eliminados. O uso prolongado de potenciais alérgenos de contato (anti-histamínicos, anestésicos locais) deve ser evitado, assim como a doxepina (potencial anti-histamínico), que tem sido usada com sucesso localmente na dermatite atópica, mas devido à sua estrutura química e aumento da atividade das células T, apresenta um alto grau de sensibilização.

Medidas de acompanhamento (evitar o estresse, treinamento autogênico, ajuda de um psicólogo, correção da influência do ambiente psicossocial; roupas adequadas, banho, bandagens úmidas; se necessário, lubrificar a pele com ureia, que tem efeito antipruriginoso direto) podem aliviar a coceira.

Dependendo da doença de base, é aconselhável incluir na prescrição corticosteroides, anestésicos (fenol, cânfora, mentol, polidocanol), clioquenol, resorcinol e alcatrão em bases apropriadas. Neuroestimulação elétrica transcutânea ou acupuntura podem ser utilizadas como medidas de suporte. Uma novidade no tratamento da coceira é o uso de capsaicina. A capsaicina é um alcaloide extraído da planta páprica (pimenta).

O tratamento da coceira deve basear-se em três aspectos. Primeiro, há a abordagem causal, na qual o patógeno específico é eliminado. Se isso não for possível ou não for possível com rapidez suficiente, pode-se tentar aliviar os sintomas, por exemplo, influenciando a liberação de mediadores que causam coceira. Se isso também falhar, pode-se tentar modular os fatores que agravam a coceira para tornar os sintomas toleráveis.

A terapia causal pode eliminar com sucesso os sintomas das formas aguda e moderada de coceira, se as causas forem claras. Assim, na maioria dos casos, é possível eliminar o alérgeno que causa urticária aguda ou outro exantema alérgico (medicamentos; alérgenos em alimentos; pseudoalérgenos como aspirina e aditivos alimentares; irritantes físicos como frio, pressão e raios UV). O mesmo se aplica aos alérgenos de contato. Os parasitas também podem ser eliminados pela aplicação de agentes apropriados externa ou internamente. Em alguns pacientes com tumores malignos como causa de coceira, o tratamento cirúrgico ou médico bem-sucedido leva ao desaparecimento dos sintomas com seu retorno em caso de recidivas. Em doenças linfoproliferativas, de acordo com relatos recentes, tanto a coceira quanto a própria dor respondem ao interferon alfa. O tratamento bem-sucedido de outras doenças internas (insuficiência renal crônica, doença hepática, diabetes mellitus) também leva ao alívio ou eliminação da coceira. Em caso de coceira com distúrbios neuróticos ou mentais, a psicoterapia com eliminação de fatores de estresse ou tratamento com tranquilizantes, hipnose ou acupuntura podem ser bem-sucedidos.

Na prática clínica, em diversas doenças e em numerosos processos patológicos com prurido de origem desconhecida, é impossível eliminar a doença subjacente ou evitar o patógeno. Aqui começa a arte médica de aliviar o prurido, seja influenciando a ação dos mediadores do prurido no órgão-alvo, nas terminações nervosas livres, ou modulando a transmissão do prurido ao longo das vias nervosas periféricas e centrais.

A histamina é o único transmissor de prurido identificado de forma confiável em condições experimentais e patológicas. Portanto, na maioria das doenças dos mastócitos, o prurido e as erupções papulares podem ser tratados com anti-histamínicos, mas a vermelhidão reflexa tem menos sucesso. Os anti-histamínicos mais antigos, que têm um efeito sedativo central, diferem pouco em sua ação sobre o prurido e as erupções vesiculares dos medicamentos não sedativos mais recentes. O prurido mediado principalmente pela histamina ocorre na urticária aguda e em algumas urticárias crônicas, bem como em algumas formas de urticária física, como a urticária mecânica e a pigmentada, na maioria dos pacientes com urticária colinérgica. O prurido durante a cicatrização de feridas, após picadas de insetos e contato com plantas (p. ex., urtigas) é causado por mastócitos ou histamina.

Anti-histamínicos não sedativos suprimem completamente a coceira em 70% dos pacientes com urticária crônica, e os demais pacientes apresentam melhora. Em pacientes com eczema, a maioria dos estudos bem controlados não demonstra resposta a vários anti-histamínicos. Os anti-histamínicos, que também afetam a liberação de mediadores dos mastócitos e a migração de eosinófilos, demonstram, ao contrário, alguma eficácia na dermatite atópica (cetirizina, loratadina). Em geral, os anti-histamínicos são classificados como de baixa eficácia ou ineficazes no tratamento da coceira em doenças eczematosas. Os anti-histamínicos locais atuam de forma limitada nessas mesmas doenças e devem ser evitados em crianças devido aos potenciais efeitos colaterais sistêmicos (sensibilização por contato) quando aplicados em grandes áreas.

O fraco efeito dos anti-histamínicos em muitas dermatoses inflamatórias contrasta com a rápida resposta de prurido aos glicocorticoides, que suprime outros parâmetros inflamatórios, juntamente com os sintomas de prurido. Na ausência de contraindicações, os corticosteroides são usados sistemicamente em doenças agudas (urticária aguda, eczema de contato agudo). Em contrapartida, são contraindicados em doenças crônicas, exceto para tratamento de curto prazo de exacerbações.

A fotoquimioterapia (PUVA) pode reduzir o prurido em algumas doenças inflamatórias e de mastócitos. Exemplos incluem prurigo nodular, prurido paraneoplásico, urticária pigmentosa e síndrome hipereosinofílica. Na fotourticária, a terapia UV é usada mais no sentido de "endurecer" a pele ou induzir tolerância. O efeito da terapia UV é de curta duração, durando apenas um pouco mais do que a duração do tratamento, e a própria PUVA pode causar prurido em alguns pacientes.

A ciclosporina A é eficaz mesmo em pequenas doses (5 mg/kg de peso corporal por dia) em eczema, urticária e dermatite atópica, aliviando a coceira, mas também não é perfeita, pois a recidiva ocorre rapidamente após a interrupção do medicamento. Além disso, é um agente potencialmente nefrotóxico.

Na colestase intra-hepática com diminuição dos ácidos biliares endógenos no soro, em particular o ácido cólico, como resultado do tratamento com colestiramina ou ácido ursodesoxicólico, a coceira crônica, juntamente com a fosfatase alcalina, é significativamente reduzida. De acordo com os dados mais recentes, em adultos e crianças, a coceira colestática responde bem à rifampicina, embora seu alto grau de efeitos colaterais, possíveis efeitos cruzados com outros medicamentos e o custo relativamente alto da terapia devam ser levados em consideração. O efeito relativamente bom da colestiramina é mencionado, cujo efeito pode ser ainda mais potencializado pelo uso simultâneo de terapia UV. Antagonistas da morfina (naloxona, nalmefeno) e plasmaférese são moderadamente úteis. Medidas cirúrgicas (drenagem do fluido biliar - estoma, transplante de fígado, se indicado) melhoram drasticamente os sintomas de coceira.

No tratamento do prurido, além das medidas moduladoras gerais, é importante reduzir a inflamação. Não importa como isso seja feito: com o uso de glicocorticoides externos ou, em casos muito graves, com terapia sistêmica com ciclosporina. É importante reduzir a infiltração de células T com a subsequente liberação de mediadores inflamatórios na epiderme. A xerose na atopia é outro aspecto do tratamento e requer o uso de substâncias que retêm água. Portanto, a ureia é fundamentalmente indicada, assim como o alcatrão, que ameniza o prurido e enfraquece a hiperproliferação de queratinócitos e a liquenificação. O prurido na pele com inflamação aguda e no estado crônico da dermatite atópica deve ser tratado de forma diferente. Os estágios subagudos podem ser tratados com radiação UV, mas às vezes a radiação UVA leva à supressão da inflamação e do prurido também no estágio agudo. Se forem usados anti-histamínicos, então principalmente à noite e apenas sedativos.

Pacientes com coceira na pele são aconselhados a tratar doenças concomitantes. Uma dieta é prescrita com exclusão de trofoalérgenos obrigatórios e individuais: clara de ovo, caldo de carne, chocolate, especiarias, doces, álcool; o uso de sal de cozinha, produtos defumados e enlatados é limitado. Leite fermentado e produtos vegetais são indicados.

Como terapia sintomática, podem ser usados sedativos (valeriana, erva-mãe, tranquilizantes); anti-histamínicos (suprastin, fenkarol, diazolina, erolina, loratadina); dessensibilizantes (hemodez, preparações de cálcio, tiossulfato de sódio); anestésicos (solução de novocaína a 0,5%, solução de trimecaína a 1%); enterosorbentes (belosorb, carvão ativado, polysorb, polyphepan).

Terapia local. O uso tópico inclui pós, soluções aquosas e alcoólicas, suspensões agitadas, pastas e pomadas. O efeito antipruriginoso depende da forma farmacêutica. Os seguintes agentes, de diversas composições, têm efeito antipruriginoso local: 0,5-2,0% de mentol; 1-2% de timol; 1-2% de anestesina; 1-2% de fenol (ácido carbólico); álcoois (1-2% de resorcinol, 1-2% de salicílico, cânfora; 30-70% de ácido etílico); soluções de ácido cítrico a 1-2%; infusões de camomila e erva-de-sucessão. Se não houver efeito, as áreas com coceira podem ser lubrificadas por um curto período com pomadas de corticosteroides (locoid, elokom, advantan, flucinar, fluorocort).

Banhos de sulfeto de hidrogênio proporcionam ação antipruriginosa; banhos com decocção de casca de carvalho, sucessão (50-100 g), farelo (300-500 g por banho); banhos de mar; banhos com extrato de pinho, sal marinho e amido. Temperatura da água: 38 °C, duração do procedimento: 15-20 minutos, 10-20 banhos por sessão.

São mostrados hipnose, eletrossono, acupuntura, punção a laser, terapia magnética, terapia UHF, reflexoterapia biorrítmica e fonoforese com hidrocortisona.

Retinoides em pacientes com predisposição atópica podem provocar coceira em vez de reduzi-la. No entanto, no líquen plano, líquen escleroso e líquen atrófico, a coceira desaparece em poucos dias, mesmo com doses baixas (etretinato ou isotretenoína 10-20 mg por dia). As manifestações cutâneas, por outro lado, não respondem necessariamente ao medicamento. O mesmo se aplica ao tratamento tópico com estrogênio a 2% ou creme de testosterona.

No tratamento da coceira perianal generalizada, a causa da doença deve ser eliminada e a higiene da região anal deve ser normalizada. Evite irritantes na dieta: frutas cítricas e especiarias. Em seguida, recomenda-se a injeção de 5% de fenol em óleo de amêndoa no tecido subcutâneo do ânus distal; em 90% dos casos, esse método proporciona recuperação.

Se a causa da coceira for desconhecida ou se as opções terapêuticas acima tiverem sido esgotadas, medidas para aliviar a coceira podem ser utilizadas. Isso inclui, em primeiro lugar, cuidados regulares com a pele com agentes externos oleosos, especialmente na velhice. Em pacientes com coceira aquagênica, este é o tratamento de escolha.

A crise de coceira pode ser significativamente reduzida pelos próprios pacientes por meio de treinamento autógeno. Pacientes com coceira devem ser questionados sobre como costumam se lavar. Lavagens muito frequentes com água quente e uso excessivo de sabão levam à diminuição da lubrificação natural da pele e ao ressecamento da pele, o que favorece a coceira. O ar quente e seco de aquecedores e o calor da roupa de cama são fatores que agravam a condição do paciente. Os pacientes frequentemente relatam alívio das crises noturnas de coceira após um banho frio. Também é necessário o uso adicional de lubrificação da pele com gordura.

Em resumo, o prurido é controlado por agentes farmacológicos modernos apenas de forma limitada. As exceções são as reações urticariformes, que respondem bem a anti-histamínicos, e as opções terapêuticas recentemente descobertas para o tratamento do prurido crônico na insuficiência renal e na doença hepática. O prurido no eczema crônico responde aos corticosteroides, mas os efeitos colaterais são inaceitáveis para o tratamento a longo prazo. Em geral, encontrar a causa do prurido é uma base importante para o sucesso da terapia direcionada. Além disso, o prurido na maioria dos pacientes pode, pelo menos, ser aliviado pelo uso hábil dos métodos e agentes terapêuticos atualmente disponíveis.