Diagnóstico de pneumonia

O diagnóstico da pneumonia é baseado na identificação de 5 dos sinais clínicos, laboratoriais e instrumentais mais simples e informativos, chamados de "padrão ouro" do diagnóstico:

1. Início agudo da doença, acompanhado de aumento da temperatura corporal acima de 38 C.
2. Início súbito ou aumento perceptível da tosse com liberação de escarro, predominantemente purulento e/ou hemorrágico.
3. Aparecimento de embotamento local (encurtamento) do som de percussão, anteriormente ausente, e dos fenômenos auscultatórios descritos acima, característicos de pneumonia lobar (crupa) ou focal (enfraquecimento da respiração, respiração brônquica, crepitação, sibilância sonora de bolhas finas e úmidas, ruído de atrito pleural).
4. Leucocitose ou (menos comumente) leucopenia em combinação com uma alteração neutrofílica.
5. Sinais radiológicos de pneumonia - infiltrados inflamatórios focais nos pulmões que não foram detectados anteriormente.

Diagnóstico diferencial de pneumonia

No entanto, as abordagens modernas para o tratamento etiotrópico de pacientes com pneumonia exigem uma série de exames laboratoriais e instrumentais adicionais para fins de possível identificação do patógeno, diagnóstico diferencial de lesões pulmonares, avaliação do estado funcional do sistema respiratório e diagnóstico oportuno de complicações da doença. Para tanto, além da radiografia de tórax e exames de sangue gerais e bioquímicos, são realizados os seguintes exames adicionais:

• exame de escarro (microscopia de uma preparação corada e cultura para identificar o patógeno);
• avaliação da função respiratória externa;
• estudo dos gases sanguíneos e da saturação de oxigênio no sangue arterial (nos casos
• pneumonia grave que requer tratamento em terapia intensiva;
• exames de sangue repetidos “para esterilidade” (se houver suspeita de bacteremia e sepse);
• Tomografia computadorizada de raios X (se o exame de raios X tradicional não for informativo o suficiente);
• punção pleural (se houver derrame) e algumas outras.

A escolha de cada um desses métodos é individual e deve ser baseada na análise das características do quadro clínico da doença e na eficácia do diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento.

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Diagnóstico radiológico de pneumonia

Os métodos de exame radiográfico são de crucial importância no diagnóstico da pneumonia. Atualmente, métodos como fluoroscopia e radiografia de tórax, tomografia e tomografia computadorizada são amplamente utilizados na clínica. O médico em atividade deve ter um bom conhecimento das capacidades desses métodos para selecionar corretamente o mais informativo deles em cada caso específico da doença e, se possível, reduzir a carga de radiação sobre o paciente.

Raio X

Deve-se ter em mente que um dos métodos mais acessíveis e difundidos de exame radiológico - a radiografia de tórax - apresenta uma série de desvantagens significativas, a saber:

1. é caracterizada por uma certa subjetividade na interpretação da imagem radiográfica,
2. não permite a comparação objetiva de dados radiológicos obtidos durante estudos repetidos e
3. é acompanhada por uma grande carga de radiação no paciente e na equipe médica.

Portanto, o escopo de aplicação do método de fluoroscopia na prática clínica deve aparentemente ser limitado ao estudo dos órgãos do tórax durante seu movimento (por exemplo, o estudo da mobilidade do diafragma, a natureza dos movimentos do coração durante sua contração, etc.) e o esclarecimento da topografia das alterações patológicas nos pulmões usando várias posições do paciente.

Raio X

O principal método de exame radiográfico dos órgãos respiratórios é a radiografia em duas projeções – direta e lateral –, permitindo obter informações objetivas e documentadas sobre a condição dos órgãos torácicos. Nesse caso, é necessário, se possível, identificar não apenas a natureza do processo patológico, mas também determinar com precisão sua localização, correspondendo à projeção de um lobo específico do pulmão e de segmentos pulmonares.

O diagnóstico radiológico da pneumonia é baseado nos resultados de um estudo dos campos pulmonares, incluindo uma avaliação de:

• características do padrão pulmonar;
• condições das raízes dos pulmões;
• a presença de escurecimento generalizado ou limitado dos campos pulmonares (compactação do tecido pulmonar);
• presença de iluminação limitada ou difusa do tecido pulmonar (aumento da aeração).

De grande importância também é a avaliação da condição do esqueleto do tórax e a determinação da posição do diafragma.

As raízes dos pulmões, localizadas na zona média dos campos pulmonares, entre as extremidades anteriores da 2ª e 4ª costelas, são formadas pelas sombras dos ramos da artéria pulmonar e das veias pulmonares, bem como pelos grandes brônquios. Dependendo de sua localização em relação ao plano da tela, elas são apresentadas na imagem radiográfica como faixas ramificadas ou formações redondas ou ovais nítidas. As sombras dos vasos que formam a raiz do pulmão continuam além dela nos campos pulmonares, formando um padrão pulmonar. Normalmente, é claramente visível na zona central da raiz e, na periferia, é representado apenas por alguns ramos vasculares muito pequenos.

Abaixo está uma breve descrição do quadro radiográfico característico de duas variantes clínicas e morfológicas de pneumonia (lobar e focal), bem como algumas características de alterações radiográficas em pneumonias de várias etiologias.

Tomografia

A tomografia é um método adicional de exame radiográfico "camada por camada" dos órgãos, usado em pacientes com pneumonia para um estudo mais detalhado do padrão pulmonar, da natureza do processo patológico no parênquima pulmonar e no interstício, do estado da árvore traqueobrônquica, das raízes dos pulmões, do mediastino, etc.

O princípio do método é que, como resultado do movimento sincronizado do tubo de raios X e do cassete de filme na direção oposta, uma imagem suficientemente nítida é obtida no filme apenas das partes do órgão (suas "camadas") que estão localizadas no nível do centro, ou seja, no eixo de rotação do tubo e do cassete. Todas as outras partes ("elefante") localizadas fora desse plano são "borradas", por assim dizer, e sua imagem fica borrada.

Para obter uma imagem multicamadas, são utilizados cassetes especiais, nos quais vários filmes são colocados à distância necessária uns dos outros. Mais frequentemente, utiliza-se a chamada tomografia longitudinal, quando as camadas a serem isoladas estão na direção longitudinal. O "ângulo de oscilação" do tubo (e do cassete) é geralmente de 30 a 45°. Este método é utilizado para estudar os vasos pulmonares. Para avaliar a aorta, a artéria pulmonar e as veias cavas inferior e superior, é preferível utilizar a tomografia transversa.

Em todos os casos, a escolha da profundidade do exame tomográfico, do valor de exposição, do ângulo de oscilação e outros parâmetros técnicos do exame é realizada somente após a análise da imagem radiográfica obtida anteriormente.

Em doenças dos órgãos respiratórios, o método de tomografia é usado para esclarecer a natureza e os detalhes individuais do processo patológico nos pulmões, bem como para avaliar alterações morfológicas na traqueia, brônquios, linfonodos, vasos, etc. Este método é especialmente importante no exame de pacientes com suspeita de processo tumoral nos pulmões, brônquios e pleura.

Programa de triagem para suspeita de pneumonia

De acordo com o consenso do Congresso Russo de Pneumologistas (1995), o seguinte volume de pesquisa é recomendado para pneumonia.

1. Pesquisa necessária para todos os pacientes
   • exame clínico de pacientes;
   • exame clínico de sangue;
   • Radiografia dos pulmões em duas projeções;
   • bacterioscopia do escarro corado pelo Gram;
   • cultura de escarro com avaliação quantitativa da flora e determinação de sua sensibilidade aos antibióticos;
   • análise geral de urina.
2. Pesquisa conduzida de acordo com as indicações
   • estudo da função da respiração externa em caso de distúrbios ventilatórios;
   • estudo dos gases sanguíneos e do equilíbrio ácido-básico em pacientes graves com insuficiência respiratória;
   • punção pleural com posterior exame do líquido pleural em pacientes com presença de líquido na cavidade pleural;
   • tomografia dos pulmões se houver suspeita de destruição do tecido pulmonar ou neoplasia pulmonar;
   • testes sorológicos (detecção de anticorpos para o patógeno) - para pneumonia atípica;
   • exame de sangue bioquímico para pneumonia grave em indivíduos com mais de 60 anos de idade;
   • fibrobroncoscopia - se houver suspeita de tumor, se houver hemoptise ou se a pneumonia for prolongada;
   • estudo do estado imunológico - no caso de pneumonia prolongada e em indivíduos com sinais de imunodeficiência;
   • cintilografia pulmonar - se houver suspeita de embolia pulmonar.

Sinais de raio-X de pneumonia lobar

Estágio da maré

A alteração radiográfica mais precoce que ocorre no primeiro dia da pneumonia lobar (fase de rubor) é um aumento do padrão pulmonar no lobo afetado, causado por um aumento do suprimento sanguíneo para os vasos pulmonares, bem como por edema inflamatório do tecido pulmonar. Assim, na fase de rubor, observa-se um aumento dos componentes vasculares e intersticiais do padrão pulmonar.

Há também um ligeiro alargamento da raiz do pulmão no lado afetado, cuja estrutura se torna menos nítida. Ao mesmo tempo, a transparência do campo pulmonar permanece praticamente inalterada ou é ligeiramente reduzida.

Se o foco do desenvolvimento da pneumonia lobar estiver localizado no lobo inferior, observa-se uma diminuição na mobilidade da cúpula correspondente do diafragma.

Estágio de hepatização

O estágio de hepatização é caracterizado pelo aparecimento, no 2º ou 3º dia após o início da doença, de um intenso escurecimento homogêneo correspondente à projeção do lobo pulmonar afetado. A intensidade da sombra é mais pronunciada na periferia. O tamanho do lobo afetado aumenta ligeiramente ou permanece inalterado; uma diminuição no volume do lobo é observada relativamente raramente. Há uma expansão da raiz do pulmão no lado da lesão, a raiz torna-se não estrutural. A pleura é compactada. O lúmen dos grandes brônquios na pneumonia lobar permanece livre.

Estágio de resolução

A fase de resolução é caracterizada por uma diminuição gradual da intensidade da sombra e sua fragmentação. Na pneumonia não complicada, a reabsorção completa do infiltrado ocorre em 2,5 a 3 semanas. Em outros casos, um aumento do padrão pulmonar com áreas de sua deformação permanece no local do lobo afetado, o que é um sinal radiológico de pneumofibrose. Ao mesmo tempo, um leve espessamento da pleura permanece.

Sinais radiográficos de pneumonia focal

A broncopneumonia focal é caracterizada pela infiltração do tecido alveolar e intersticial e pelo envolvimento da raiz pulmonar do lado afetado no processo inflamatório. Nos estágios iniciais da doença, observa-se realce localizado do padrão pulmonar e discreta expansão da raiz pulmonar. Após algum tempo, focos de infiltração (escurecimento) relativamente pequenos (de 0,3 a 1,5 cm de diâmetro) e de formato variável começam a aparecer no campo pulmonar. Caracterizam-se por multiplicidade, tamanho variável, baixa intensidade de sombra, contornos borrados e, via de regra, são acompanhados por realce do padrão pulmonar. As raízes pulmonares tornam-se expandidas, mal estruturadas e com contornos pouco nítidos.

Linfonodos peribrônquicos ligeiramente aumentados são frequentemente encontrados. Também é observada mobilidade limitada da cúpula do diafragma.

Em casos não complicados, sob a influência do tratamento anti-inflamatório, geralmente observa-se dinâmica positiva do quadro radiológico e, após 1,5 a 2 semanas, os infiltrados pulmonares desaparecem. Às vezes, a broncopneumonia pode ser complicada por pleurisia reativa ou destruição do tecido pulmonar.

Sinais de raio-X de pneumonia estafilocócica

O quadro radiográfico da pneumonia estafilocócica é caracterizado pela presença de múltiplos infiltrados inflamatórios, mais frequentemente localizados em ambos os pulmões. Os infiltrados inflamatórios frequentemente se fundem. Há uma tendência à sua desintegração, com a formação de uma iluminação limitada, com um nível de fluido horizontal contra um fundo de sombras. Na "forma bolhosa" da pneumonia, as cavidades podem desaparecer sem deixar vestígios em alguns locais e reaparecer em outros. Derrame na cavidade pleural é frequentemente observado.

Após a resolução da pneumonia estafilocócica, o padrão pulmonar aumentado persiste por muito tempo e, em alguns casos, áreas de esclerose pleural são formadas, cistos permanecem no lugar das cavidades e a compactação das lâminas pleurais (aderências) persiste.

Sinais de raio-X de pneumonia causada por Klebsiella

Uma característica da pneumonia de Friedlander causada por Klebsiella é a extensão do dano ao tecido pulmonar, que é radiologicamente evidente desde os primeiros dias da doença. Múltiplos infiltrados inflamatórios, grandes ou pequenos, fundem-se rapidamente, ocupando grandes áreas do pulmão, frequentemente correspondendo à projeção de um lobo inteiro (pneumonia pseudolobar). Rapidamente, múltiplas cavidades de decomposição surgem no infiltrado, que também tendem a se fundir e formar uma grande cavidade com um nível de fluido horizontal. A doença é frequentemente complicada pelo desenvolvimento de pleurisia exsudativa.

A pneumonia de Friedlander tem um curso longo (até 2 a 3 meses). Após a recuperação, geralmente, permanecem áreas de esclerose pleural pronunciada e carnificação do pulmão. Frequentemente, formam-se bronquiectasias e a cavidade pleural é parcialmente obliterada.

Sinais radiográficos de pneumonia causada por patógenos intracelulares

Na pneumonia por Legionella, as alterações radiográficas são variadas. Na maioria das vezes, são detectados múltiplos infiltrados em ambos os pulmões, que posteriormente se fundem em extenso escurecimento lobar. A deterioração do tecido e a formação de abscessos são bastante raras. A reabsorção dos infiltrados e a normalização do quadro radiográfico em casos não complicados da doença ocorrem após 8 a 10 semanas.

Na pneumonia por micoplasma, as radiografias podem mostrar apenas realce localizado e deformação do padrão pulmonar, refletindo infiltração do tecido intersticial. Em alguns pacientes, sombras focais de baixa intensidade aparecem neste foyer, que tendem a se fundir. A normalização do quadro radiográfico ocorre após 2 a 4 semanas.

Na pneumonia clamídia, também são inicialmente observados realce focal e deformação do padrão pulmonar, expansão da raiz pulmonar e reação pleural na forma de sua compactação. Posteriormente, nesse contexto, podem surgir numerosos focos inflamatórios de baixa intensidade e contornos pouco claros. Após seu desaparecimento durante o tratamento, o realce do padrão pulmonar persiste por longo tempo, sendo por vezes visíveis atelectasias discoides. A normalização do quadro radiográfico ocorre após 3 a 5 semanas.

Tomografia computadorizada para pneumonia

A tomografia computadorizada (TC) é um método altamente informativo de exame radiográfico de pacientes, cada vez mais difundido na prática clínica. O método se caracteriza pela alta resolução, permitindo a visualização de focos de até 1-2 mm de tamanho, pela capacidade de obter informações quantitativas sobre a densidade tecidual e pela conveniência de apresentar a imagem radiográfica na forma de finas "seções" transversais ou longitudinais sucessivas (de até 1 mm) dos órgãos examinados.

Cada camada de tecido é iluminada em modo pulsado usando um tubo de raios X com um colimador de fenda, que gira em torno do eixo longitudinal do corpo do paciente. O número dessas iluminações em diferentes ângulos chega a 360 ou 720. Cada vez que os raios X passam por uma camada de tecido, a radiação é enfraquecida, dependendo da densidade das estruturas individuais da camada examinada. O grau de enfraquecimento dos raios X é medido por um grande número de detectores especiais de alta sensibilidade, após o qual todas as informações recebidas são processadas por um computador de alta velocidade. Como resultado, é obtida uma imagem de uma seção do órgão, na qual o brilho de cada ponto coordenado corresponde à densidade do tecido. A análise da imagem é realizada tanto automaticamente, usando um computador e programas especiais, quanto visualmente.

Dependendo dos objetivos específicos do estudo e da natureza do processo patológico nos pulmões, o operador pode escolher a espessura dos cortes axiais e a direção da tomografia, bem como um dos três modos de estudo.

1. TC contínua, quando uma imagem de todas as seções de um órgão, sem exceção, é obtida sequencialmente. Este método de tomografia permite obter o máximo de informações sobre as alterações morfológicas, mas é caracterizado por uma alta carga de radiação e pelo custo do estudo.
2. TC discreta com um intervalo relativamente grande entre os cortes, o que reduz significativamente a carga de radiação, mas leva à perda de algumas informações.
3. A TC direcionada envolve um exame completo, camada por camada, de uma ou mais áreas do órgão de interesse do médico, geralmente na área de uma formação patológica previamente identificada.

A TC contínua dos pulmões permite obter o máximo de informações sobre as alterações patológicas no órgão e é indicada principalmente para processos volumétricos nos pulmões, quando não se exclui a presença de câncer de pulmão ou lesões metastáticas nos órgãos. Nesses casos, a TC permite estudar detalhadamente a estrutura e o tamanho do próprio tumor e esclarecer a presença de lesões metastáticas da pleura, linfonodos mediastinais, raízes pulmonares e espaço retroperitoneal (na TC dos órgãos abdominais e espaço retroperitoneal).

A TC discreta é mais indicada para processos patológicos difusos nos pulmões (pieumoconiose, alveolite, bronquite crônica, etc.), quando se pressupõe tratamento cirúrgico.

A TC direcionada é usada principalmente em pacientes com diagnóstico estabelecido e natureza estabelecida do processo patológico, por exemplo, para esclarecer o contorno de uma formação volumétrica, a presença de necrose nela, o estado do tecido pulmonar circundante, etc.

A tomografia computadorizada apresenta vantagens significativas em relação ao exame radiológico convencional, pois permite a detecção de detalhes mais sutis do processo patológico. Portanto, as indicações para o uso do método de TC na prática clínica são, em princípio, bastante amplas. O único fator significativo que limita o uso do método é seu alto custo e sua baixa disponibilidade para algumas instituições médicas. Levando isso em consideração, pode-se concordar com a opinião de vários pesquisadores de que "as indicações mais gerais para a TC de pulmão surgem nos casos em que o conteúdo informativo de um exame radiológico convencional é insuficiente para estabelecer um diagnóstico definitivo e os resultados da TC são capazes de influenciar as táticas de tratamento".

Em pacientes com pneumonia, a necessidade de TC é de cerca de 10%. Com a TC, alterações infiltrativas nos pulmões são detectadas em estágios iniciais da doença.

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Exame clínico geral de sangue para pneumonia

Um exame clínico geral de sangue está incluído no plano de exames obrigatório para todos os pacientes internados e ambulatoriais com pneumonia. O maior valor diagnóstico é a contagem de leucócitos, a determinação da fórmula leucocitária e a VHS.

Contagem de glóbulos brancos

Normalmente, o número total de leucócitos é (4,0-8,8) x 10 ⁹ /l.

A leucocitose é típica da maioria dos pacientes com pneumonia bacteriana. Indica maturação acelerada de leucócitos nos órgãos hematopoiéticos sob a influência de numerosos estimuladores naturais da leucopoiese: fatores físicos e químicos da inflamação, incluindo mediadores inflamatórios, produtos de decomposição tecidual, hipoxemia, imunocomplexos formados, algumas substâncias tóxicas, aumento da função do sistema pituitário-adrenal, que controla o processo de maturação dos leucócitos, entre outros. A maioria desses fatores são sinais naturais para a ativação das funções protetoras dos leucócitos.

A leucocitose em pacientes com pneumonia, na maioria dos casos, reflete uma reatividade satisfatória do sistema hematopoiético da medula óssea em resposta a estimuladores externos e internos da leucopoiese. Ao mesmo tempo, a leucocitose é um marcador bastante sensível da gravidade do processo inflamatório pulmonar.

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que, nas pneumonias causadas por clamídia, observa-se leucopenia moderada na maioria dos casos (diminuição do número de leucócitos para menos de 4,0 x 10°/l). Nas pneumonias por micoplasma, o número total de leucócitos geralmente permanece normal (cerca de 8,0 x 109 ^/ l), embora leucocitose ou leucopenia sejam observadas em 10 a 15% dos casos. Por fim, as infecções virais geralmente são acompanhadas por aumento da VHS e número normal ou diminuído de leucócitos (leucopenia).

Em todos os outros casos de pneumonia bacteriana causada por pneumococos, estreptococos, estafilococos, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, etc., o aparecimento de leucopenia, via de regra, indica uma supressão significativa da leucopoiese nos órgãos hematopoiéticos e é um sinal de prognóstico muito desfavorável. Isso é mais frequentemente observado em idosos, pacientes exaustos e debilitados, o que está associado à diminuição da imunidade e da resistência geral do organismo. Além disso, deve-se lembrar que a leucopenia pode estar associada ao uso de certos medicamentos (antibióticos, citostáticos, anti-inflamatórios não esteroidais, etc.) e a processos autoimunes que complicam, em particular, o curso da pneumonia.

A leucocitose é típica na maioria dos pacientes com pneumonia bacteriana. As exceções são a pneumonia causada por clamídia e micoplasma, bem como a maioria das infecções virais, nas quais podem ser observadas leucopenia moderada ou contagens normais de leucócitos.

O aparecimento de leucopenia em pacientes com pneumonia bacteriana pode indicar supressão significativa da leucopoiese e é um sinal prognóstico muito desfavorável, indicando diminuição da imunidade e da resistência geral do organismo. Além disso, a leucopenia pode se desenvolver durante o tratamento com antibióticos, citostáticos e anti-inflamatórios não esteroides.

Fórmula de leucócitos

A contagem de leucócitos é a proporção percentual de diferentes tipos de leucócitos no sangue periférico. A contagem de leucócitos é calculada por microscopia de imersão de esfregaços corados por Romanovsky-Giemsa ou outros métodos.

A diferenciação dos diferentes tipos de leucócitos e o cálculo da fórmula leucocitária requerem um bom conhecimento das características morfológicas dos diferentes leucócitos e do esquema geral da hematopoiese. A série mieloide da hematopoiese é representada por células das linhagens hematopoiéticas granulocítica, megacariocítica, monocítica e eritrocítica.

Granulócitos são células sanguíneas cuja característica morfológica mais marcante é a granularidade distinta do citoplasma (neutrofílico, eosinofílico ou basofílico). Essas células têm um ancestral comum e uma única evolução até o estágio de promielócito, após o qual ocorre uma diferenciação gradual dos granulócitos em neutrófilos, eosinófilos e basófilos, que diferem significativamente entre si em sua estrutura e função.

Os neutrófilos apresentam granularidade abundante, fina, semelhante a pó, de coloração rosa-violeta. Os eosinófilos maduros se distinguem pela grande granularidade, ocupando todo o citoplasma e apresentando coloração escarlate ("caviar de baleia"). A granularidade dos basófilos é grande, heterogênea, de coloração violeta-escura ou preta.

As células granulocíticas imaturas jovens (mieloblastos, promielócitos, mielócitos neutrofílicos, eosinofílicos e basofílicos e megamielócitos) são maiores em tamanho, possuem um núcleo grande, redondo ou ligeiramente côncavo, com um padrão mais delicado e fino e coloração clara. Seus núcleos frequentemente contêm nucléolos.

Granulócitos maduros (em faixas e segmentados) são menores em tamanho, seus núcleos são mais escuros e parecem bastonetes curvos ou segmentos separados conectados por um "fio" de substância nuclear. Os núcleos não contêm nucléolos.

As células da linhagem monocítica são caracterizadas por uma coloração citoplasmática azul-clara ou acinzentada, desprovida da granularidade pronunciada característica dos granulócitos. No citoplasma, encontram-se apenas pequenos grânulos azurófilos individuais, bem como vacúolos. Nas células imaturas da série monocítica (monoblasto, promonócito), o núcleo é grande, ocupando a maior parte da célula. O núcleo de um monócito maduro é menor e tem a aparência de uma borboleta ou cogumelo, embora possa frequentemente assumir formas bastante bizarras.

As células do germe hematopoiético linfoide (linfoblasto, prolinfócito e linfócito) são caracterizadas por um núcleo muito grande, redondo, às vezes em forma de feijão, de estrutura densa, que ocupa quase toda a célula. O citoplasma, de coloração azul ou azul-claro, localiza-se em uma faixa estreita ao redor do núcleo. É desprovido de granularidade específica, razão pela qual os linfócitos, juntamente com os monócitos, são chamados de agranulócitos. Normalmente, como se sabe, apenas células leucocitárias maduras são encontradas no sangue periférico:

• neutrófilos segmentados, eosinófilos e basófilos;
• neutrófilos em banda (às vezes eosinófilos);
• monócitos;
• linfócitos.

Formas degenerativas de leucócitos

Além das células descritas acima, as chamadas formas pré-generativas de leucócitos são encontradas em pneumonias, infecções e doenças purulento-inflamatórias. As seguintes formas são as mais frequentemente detectadas:

1. Neutrófilos com granularidade tóxica e vacuolização do citoplasma. A granularidade tóxica dos neutrófilos ocorre como resultado da coagulação de proteínas citoplasmáticas sob a influência de um agente infeccioso ou tóxico. Nesses casos, além da granularidade fina e delicada característica dos neutrófilos, aparecem no citoplasma grânulos e vacúolos grandes, grosseiros e corados basofilicamente. A granularidade tóxica e a vacuolização do citoplasma de neutrófilos e monócitos são frequentemente encontradas em pneumonias graves, como pneumonia lobar pneumocócica grave e outras doenças purulento-inflamatórias acompanhadas de intoxicação grave.
2. Neutrófilos hipersegmentados, cujo núcleo consiste em 6 ou mais segmentos, são encontrados na anemia por deficiência de folato B12, leucemia, bem como em algumas infecções e doenças purulento-inflamatórias, refletindo o chamado desvio nuclear dos neutrófilos para a direita.
3. Alterações degenerativas nos linfócitos na forma de um núcleo picnótico, às vezes com estrutura bilobada, e fraco desenvolvimento ou ausência de citoplasma
4. Células mononucleares atípicas são células que combinam algumas características morfológicas de linfócitos e monócitos: são maiores que os linfócitos normais, mas não atingem o tamanho de monócitos, embora contenham um núcleo de monócito. Em termos de morfologia, os linfomonócitos assemelham-se a células blásticas e são frequentemente encontrados na mononucleose infecciosa.

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Interpretação dos resultados

Fórmula leucocitária em pessoas saudáveis

	Granulócitos				Agranulócitos
	Neutrófilos		Eosinófilos	Basófilos	Linfócitos	Monócitos
	Haste nuclear	Segmentado-nuclear
% do número total de leucócitos	1-6%	47-72%	0,5-5%	0-1%	19-37%	3-11%
Quantidade absoluta (nx 10 9 /l)	0,04-0,3	2,0-5,5	0,02-0,3	0-0,65	1,2-3,0	0,09-0,6

Em várias condições patológicas, incluindo pneumonia, podem ocorrer:

• alteração na fórmula leucocitária (aumento ou diminuição de qualquer tipo de leucócitos);
• o aparecimento de várias alterações degenerativas no núcleo e no citoplasma de células leucocitárias maduras (neutrófilos, linfócitos e monócitos);
• o aparecimento de leucócitos jovens e imaturos no sangue periférico.

Para interpretar corretamente as alterações na fórmula leucocitária, é necessário avaliar não apenas as proporções percentuais dos diferentes tipos de leucócitos, mas também seu conteúdo absoluto em 1 litro de sangue. Isso se deve ao fato de que uma alteração na porcentagem de tipos individuais de leucócitos nem sempre corresponde ao seu verdadeiro aumento ou diminuição. Por exemplo, na leucopenia causada pela diminuição do número de neutrófilos, pode ser detectado um aumento relativo na porcentagem de linfócitos e monócitos no sangue, enquanto seu número absoluto será, na verdade, normal.

Se, juntamente com o aumento ou diminuição percentual de tipos individuais de leucócitos, for observada uma alteração correspondente em seu conteúdo absoluto em 1 litro de sangue, falamos de alteração absoluta. Um aumento ou diminuição na porcentagem de células com seu conteúdo absoluto normal no sangue corresponde ao conceito de alteração relativa.

Vamos considerar o significado diagnóstico de algumas alterações na fórmula leucocitária que são mais frequentemente encontradas na prática clínica, inclusive em pacientes com pneumonia.

A neutrofilia – aumento do número de neutrófilos acima de 6,0 x 109 ^/ l – é um reflexo da defesa única do organismo em resposta a inúmeros fatores exógenos e endógenos. As causas mais comuns (mas não as únicas) de neutrofilia, na maioria dos casos combinadas com leucocitose, são:

1. Infecções agudas (bacterianas, parasitárias, fúngicas, rickettsiais, etc.).
2. Processos inflamatórios e purulentos agudos (pneumonia, sepse, abscesso, pleurisia exsudativa, empiema pleural e muitos outros).
3. Doenças acompanhadas de necrose, deterioração e danos aos tecidos.
4. Intoxicação.

Ao avaliar a significância diagnóstica e prognóstica do desvio neutrofílico, é importante determinar a proporção percentual de formas imaturas e maduras de neutrófilos. Para tanto, calcula-se o índice nuclear de desvio neutrofílico – a proporção entre o conteúdo de mielócitos, metamielócitos e neutrófilos em bastonetes e neutrófilos segmentados.

Índice de deslocamento nuclear = mielócitos + metamielócitos + banda/segmentado

Normalmente, o índice de deslocamento nuclear é de 0,05-0,1.

• Um desvio à esquerda na fórmula sanguínea é um aumento no número de neutrófilos em bastonetes no sangue periférico e (menos frequentemente) o aparecimento de um pequeno número de granulócitos imaturos (metamielócitos, mielócitos e até mesmo mieloblastos isolados), o que indica irritação significativa da medula óssea e aceleração da leucopoiese. O índice nuclear de desvio de neutrófilos, neste caso, excede 0,1.
• Um desvio para a direita na fórmula sanguínea significa um aumento no número de neutrófilos segmentados maduros no sangue periférico, o aparecimento de neutrófilos hipersegmentados e uma diminuição ou desaparecimento de neutrófilos em bastonetes. O índice de desvio nuclear é inferior a 0,05.

Na maioria dos pacientes com pneumonia, infecções agudas, doenças purulentas-inflamatórias e outras doenças acompanhadas de neutrofilia, o desvio da fórmula sanguínea para a esquerda é limitado apenas a um aumento no número de neutrófilos em faixa (desvio nuclear hiporegenerativo), que, em combinação com leucocitose moderada, como regra, indica uma infecção relativamente leve ou um processo purulento-inflamatório limitado e boa resistência do corpo.

Em casos graves da doença e com resistência do organismo preservada, observa-se um desvio na fórmula sanguínea para metamielócitos, mielócitos e (menos frequentemente) para mieloblastos (desvio nuclear hiperregenerativo para a esquerda), o que, em combinação com leucocitose elevada e neutrofilia, é denominado reação leucemoide do tipo mieloide, uma vez que se assemelha ao hemograma na mieloleucemia. Essas alterações geralmente são acompanhadas de hipo e aneosinofilia, linfopenia relativa e monocitopenia.

Neutrofilia com desvio nuclear degenerativo para a esquerda, que se manifesta por aumento de formas imaturas de neutrófilos e aparecimento no sangue periférico de neutrófilos segmentados degenerativamente alterados (granularidade tóxica, picnose de núcleos, vacuolização do citoplasma) também é observada em pneumonia grave, doenças purulento-inflamatórias e intoxicações endógenas e indica supressão da atividade funcional da medula óssea.

Neutrofilia com desvio pronunciado do hemograma para a esquerda, em combinação com leucocitose ou leucopenia leve, geralmente indica um curso grave do processo patológico e baixa resistência do organismo. Frequentemente, esse hemograma é observado em idosos e senis, bem como em pacientes debilitados e exaustos.

A neutrofilia com desvio nuclear para a direita (aumento de neutrófilos segmentados e hiperpigmentados, diminuição ou desaparecimento de neutrófilos em faixa), via de regra, indica uma reação protetora boa e adequada da hematopoiese da medula óssea à infecção ou inflamação e um curso favorável da doença.

O curso grave de muitas pneumonias, bem como doenças infecciosas, purulentas-inflamatórias generalizadas, degenerativas e outras doenças com resistência corporal preservada, geralmente é acompanhado por neutrofilia pronunciada, leucocitose e uma mudança hiperregenerativa na fórmula sanguínea para a esquerda.

O aparecimento de formas degenerativas de neutrófilos no sangue periférico (granularidade tóxica, picnose nuclear e outras alterações), bem como neutrofilia pronunciada e desvio nuclear para a esquerda em combinação com leucocitose leve ou leucopenia, na maioria dos casos indicam supressão da atividade funcional da medula óssea, diminuição da resistência do organismo e são sinais muito desfavoráveis.

Neutropenia - diminuição do número de neutrófilos abaixo de 1,5 x 109 ^/ l - indica supressão funcional ou orgânica da hematopoiese da medula óssea ou destruição intensiva de neutrófilos sob a influência de anticorpos contra leucócitos, imunocomplexos circulantes ou fatores tóxicos (doenças autoimunes, tumores, formas aleucêmicas de leucemia, efeito de certos medicamentos, hiperesplenismo, etc.). Deve-se também considerar a possibilidade de redistribuição temporária de neutrófilos no leito vascular, o que pode ser observado, por exemplo, em casos de choque. A neutropenia geralmente está associada a uma diminuição do número total de leucócitos - leucopenia.

As causas mais comuns de neutropenia são:

1. Infecções: virais (gripe, sarampo, rubéola, catapora, hepatite infecciosa, AIDS), algumas bacterianas (febre tifoide, febre paratifoide, brucelose), rickettsiais (tifo), protozoárias (malária, toxoplasmose).
2. Outras infecções agudas e crônicas e doenças inflamatórias que ocorrem em formas graves e/ou adquirem o caráter de infecções generalizadas
3. O efeito de alguns medicamentos (citostáticos, sulfonamidas, analgésicos, anticonvulsivantes, antitireoidianos, etc.).

A neutropenia, especialmente quando combinada com um desvio neutrofílico para a esquerda e se desenvolvendo no contexto de processos inflamatórios purulentos, para os quais a neutrofilia é típica, indica uma diminuição significativa da resistência do corpo e um prognóstico desfavorável para a doença. Tal reação da hematopoiese da medula óssea em pacientes com pneumonia é mais típica em pacientes exaustos e debilitados, bem como em indivíduos idosos e senis.

Eosinofilia - aumento do número de eosinófilos no sangue periférico de mais de 0,4 x 10 ^e / l - é mais frequentemente consequência de processos patológicos baseados na formação de complexos antígeno-anticorpo ou doenças acompanhadas por processos autoimunes ou proliferação da medula óssea do germe hematopoiético eosinofílico:

1. Doenças alérgicas (asma brônquica, urticária, febre do feno, angioedema, doença do soro, doença medicamentosa).
2. Infestações parasitárias (triquinose, equinococose, opistorquíase, ascaridíase, difilobotríase, giardíase, malária, etc.).
3. Doenças do tecido conjuntivo (periarterite nodosa, artrite reumatoide, esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico).
4. Colite ulcerativa não específica.
5. Doenças de pele (dermatite, eczema, pênfigo, líquen, etc.).
6. Doenças do sangue (linfogranulomatose, eritremia, leucemia mieloide crônica).
7. Infiltrado eosinofílico do pulmão.
8. Endocardite mural fibroplásica de Löffler.

A eosinofilia moderada frequentemente se desenvolve durante o período de recuperação de pacientes com pneumonia e outras doenças infecciosas e inflamatórias agudas ("amanhecer escarlate da recuperação"). Nesses casos, a eosinofilia geralmente está associada a uma diminuição da neutrofilia e da leucocitose previamente observadas.

Eosinopenia - diminuição ou desaparecimento de eosinófilos no sangue periférico - é frequentemente detectada em doenças infecciosas e purulento-inflamatórias e, juntamente com leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda na fórmula nuclear do sangue, é um importante sinal laboratorial de um processo inflamatório ativo e uma resposta normal (adequada) da hematopoiese da medula óssea à inflamação.

A eosinopenia, detectada em pacientes com pneumonia e doenças purulento-inflamatórias, em combinação com neutropenia, leucopenia e desvio do hemograma para a esquerda, geralmente reflete uma diminuição da resistência do organismo e é um sinal prognóstico muito desfavorável.

A basofilia — aumento do número de basófilos no sangue — é bastante rara na prática clínica, incluindo a pneumonia. Entre as doenças mais frequentemente acompanhadas de basofilia, destacam-se:

1. Doenças mieloproliferativas (leucemia mieloide crônica, mielofibrose com metaplasia mieloide, policitemia verdadeira - doença de Vaquez);
2. Hipotireoidismo (mixedema);
3. Linfograulomatose;
4. Anemia hemolítica crônica.

A ausência de basófilos no sangue periférico (basopenia) não tem valor diagnóstico. Às vezes, é detectada em casos de hipertireoidismo, infecções agudas e após o uso de corticosteroides.

Linfocitose é um aumento no número de linfócitos no sangue periférico. Na prática clínica, a linfocitose relativa é mais comum, ou seja, um aumento na porcentagem de linfócitos com número absoluto normal (ou mesmo ligeiramente reduzido). A linfocitose relativa é detectada em todas as doenças acompanhadas de neutropenia e leucopenia absolutas, incluindo infecções virais (gripe), doenças purulento-inflamatórias que ocorrem em um contexto de diminuição da resistência corporal e neutropenia, bem como febre tifoide, brucelose, leishmaniose, agranulocitose, etc.

Um aumento absoluto no número de linfócitos no sangue de mais de 3,5 x 10 ⁹ /l (linfocitose absoluta) é característico de uma série de doenças:

1. Infecções agudas (incluindo as chamadas infecções infantis: coqueluche, sarampo, rubéola, catapora, escarlatina, mononucleose infecciosa, caxumba, linfocitose infecciosa aguda, hepatite viral aguda, infecção por citomegalovírus, etc.).
2. Tuberculose.
3. Hipertireoidismo.
4. Leucemia linfocítica aguda e crônica.
5. Linfossarcoma.

Ao contrário da crença popular, a linfocitose em doenças purulento-inflamatórias e pneumonia não pode ser considerada um sinal laboratorial confiável de uma reação compensatória do sistema imunológico e do início da recuperação. A linfocitopenia é uma diminuição do número de linfócitos no sangue periférico. A linfocitopenia relativa é observada nessas doenças e em um estágio de desenvolvimento do processo patológico caracterizado por um aumento absoluto no número de neutrófilos (neutrofilia): várias infecções, doenças purulento-inflamatórias e pneumonia. Portanto, na maioria dos casos, essa linfocitopenia relativa não tem valor diagnóstico e prognóstico independente.

Linfocitopenia absoluta com diminuição do número de linfócitos abaixo de 1,2 x 10 ⁹ /l pode indicar deficiência do sistema T de imunidade (imunodeficiência) e requer um estudo imunológico mais completo do sangue, incluindo avaliação dos indicadores de imunidade celular humoral e atividade fagocitária dos leucócitos.

A monocitose também pode ser relativa e absoluta.

Monocitose relativa é frequentemente encontrada em doenças que ocorrem com neutropenia e leucopenia absolutas, e seu valor diagnóstico independente nesses casos é pequeno.

A monocitose absoluta, detectada em algumas infecções e processos purulento-inflamatórios, deve ser avaliada, em primeiro lugar, tendo em mente que as principais funções da série monócito-macrófago são:

1. Proteção contra certas classes de microrganismos.
2. Interação com antígenos e linfócitos em estágios individuais da resposta imune.
3. Eliminação de células danificadas ou envelhecidas.

A monocitose absoluta ocorre nas seguintes doenças:

1. Algumas infecções (mononucleose infecciosa, endocardite séptica subaguda, infecções virais, fúngicas, rickettsiais e protozoárias).
2. Doenças purulento-inflamatórias de longa duração.
3. Doenças granulomatosas (tuberculose ativa, brucelose, sarcoidose, retocolite ulcerativa, etc.).
4. Doenças do sangue: leucemia mieloide aguda, leucemia mieloide crônica, mieloma, linfogranulomatose, outros linfomas, anemia aplástica.

Nos três primeiros casos (infecções, doenças purulento-inflamatórias), a monocitose absoluta pode indicar o desenvolvimento de processos imunológicos pronunciados no corpo.

Monocitonia - uma diminuição ou mesmo ausência completa de monócitos no sangue periférico - geralmente se desenvolve em casos graves de pneumonia, doenças infecciosas e purulento-inflamatórias.

As reações leucemoides são reações patológicas do sistema hematopoiético, acompanhadas pelo aparecimento de leucócitos jovens e imaturos no sangue periférico, o que indica irritação significativa da medula óssea e aceleração da leucopoiese. Nesses casos, o hemograma assemelha-se externamente às alterações detectadas na leucemia. As reações leucemoides são frequentemente combinadas com leucocitose pronunciada, embora em casos mais raros possam se desenvolver em um contexto de contagem normal de leucócitos ou mesmo leucopenia.

É feita uma distinção entre reações leucemoides de 1) tipo mieloide, 2) tipo linfático (ou monócito-linfático), 3) tipo eosinofílico.

A reação leucemoide do tipo mieloide é acompanhada por um desvio na fórmula sanguínea para metamielócitos, mielócitos e mieloblastos e é observada em doenças infecciosas graves, purulento-inflamatórias, sépticas, degenerativas e outras, bem como em intoxicações, caracterizadas por um desvio nuclear hiperregenerativo dos neutrófilos para a esquerda. Um sinal particularmente grave e de prognóstico desfavorável nessas doenças é a combinação de uma reação leucemoide com um número normal ou reduzido de leucócitos e neutrófilos (leucopenia e neutropenia).

Velocidade de hemossedimentação (VHS)

A determinação da VHS baseia-se na propriedade dos eritrócitos de se depositarem no fundo do recipiente sob a influência da gravidade. Para esse fim, geralmente é utilizado o micrométodo de T. P. Panchenkov. A VHS é determinada 1 hora após o início do estudo, pelo tamanho da coluna de plasma acima dos eritrócitos depositados. Normalmente, a VHS em homens é de 2 a 10 mm por hora e em mulheres de 4 a 15 mm por hora.

O mecanismo de aglomeração de eritrócitos e sua sedimentação é extremamente complexo e depende de muitos fatores, principalmente da composição qualitativa e quantitativa do plasma sanguíneo e das propriedades físico-químicas dos próprios eritrócitos.

Como se sabe, a causa mais comum do aumento da VHS é o aumento do conteúdo de proteínas de grande dispersão no plasma (fibrinogênio, α, β e γ-globulinas, paraproteínas), bem como a diminuição do conteúdo de albuminas. Proteínas de grande dispersão têm menor carga negativa. Ao se adsorverem em eritrócitos com carga negativa, elas reduzem sua carga superficial e promovem a convergência dos eritrócitos e sua aglomeração mais rápida.

O aumento da VHS é um dos sinais laboratoriais característicos da pneumonia, cuja causa imediata é o acúmulo no sangue de frações grosseiramente dispersas de globulinas (geralmente frações α, β e γ), fibrinogênio e outras proteínas da fase aguda da inflamação. Nesse caso, observa-se certa correlação entre a gravidade da inflamação do tecido pulmonar e o grau de aumento da VHS.

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que um aumento na VHS é, embora bastante sensível, um indicador hematológico não específico, cujo aumento pode estar associado não apenas à inflamação, mas também a qualquer processo patológico que leve à disproteinemia grave (doenças do tecido conjuntivo, hemoblastoses, tumores, anemia, necrose tecidual, doenças hepáticas e renais, etc.).

Por outro lado, em pacientes com pneumonia, a VHS pode não estar aumentada se houver um espessamento simultâneo do sangue (aumento da viscosidade) ou uma diminuição do pH (acidose), que são conhecidos por causar uma diminuição na aglomeração de hemácias.

Além disso, nos estágios iniciais de algumas infecções virais, também não há aumento da VHS, o que pode distorcer, até certo ponto, os resultados do estudo em pacientes com pneumonia viral-bacteriana.

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Exame bioquímico de sangue para pneumonia

A avaliação dos resultados de exames bioquímicos de sangue em pacientes com pneumonia, especialmente em dinâmica – no processo de desenvolvimento da doença, tem grande valor diagnóstico e prognóstico. Alterações em vários parâmetros bioquímicos, sendo na maioria dos casos inespecíficas, permitem avaliar a natureza e o grau de distúrbios metabólicos tanto em todo o organismo quanto em órgãos individuais. A comparação dessas informações com o quadro clínico da doença e os resultados de outros métodos de pesquisa laboratorial e instrumental permite avaliar o estado funcional do fígado, rins, pâncreas, órgãos endócrinos, sistema de hemostasia e, frequentemente, formar uma ideia da natureza do processo patológico, da atividade inflamatória e reconhecer prontamente uma série de complicações da pneumonia.

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Proteínas e frações proteicas

A determinação de proteínas e frações proteicas em pacientes com pneumonia é de particular importância, principalmente para avaliar a atividade do processo inflamatório. A concentração de proteínas no plasma de uma pessoa saudável varia de 65 a 85 g/l. A maior parte da proteína plasmática total (cerca de 90%) é composta por albumina, globulina e fibrinogênio.

As albuminas constituem a fração mais homogênea das proteínas simples, sintetizadas quase exclusivamente no fígado. Cerca de 40% das albuminas estão no plasma e 60% no fluido intercelular. As principais funções das albuminas são manter a pressão coloidosmótica (oncótica), bem como participar do transporte de diversas substâncias endógenas e exógenas (ácidos graxos livres, bilirrubina, hormônios esteroides, íons de magnésio, cálcio, antibióticos e outros).

As globulinas séricas são representadas por quatro frações (a1, a2, beta e gama), cada uma das quais não é homogênea e contém várias proteínas que diferem em suas funções.

A composição das α1-globulinas normalmente inclui duas proteínas que têm maior significado clínico:

• a1-antitripsina, que é um inibidor de várias proteases (tripsina, quimotripsina, calicreína, plasmina);
• α1-glicoproteína envolvida no transporte de progesterona e testosterona, ligando-se a pequenas quantidades desses hormônios.
• As α2-globulinas são representadas pelas seguintes proteínas:
• a2-macroglobulina é um inibidor de várias enzimas proteolíticas (tripsina, quimotripsina, trombina, plasmina, calicreína), sintetizadas fora do fígado;
• A haptoglobina é uma proteína que se liga e transporta a hemoglobina A livre para dentro das células do sistema reticuloendotelial;
• ceruloplasmina - possui atividade oxidase e oxida o ferro divalente em ferro trivalente, o que garante seu transporte pela transferrina;
• apoproteínas A, B e C, que fazem parte das lipoproteínas.

A fração de globulina também contém diversas proteínas:

• transferrina é uma proteína envolvida no transporte de ferro trivalente;
• hemopexina é um transportador de heme livre e porfirina, liga-se às cromoproteínas contendo heme (hemoglobina, mioglobina, catalase) e as entrega às células do RES do fígado;
• lipoproteínas;
• parte das imunoglobulinas;
• alguns componentes proteicos do complemento.

As gamaglobulinas são imunoglobulinas que funcionam como anticorpos produzidos no corpo em resposta à introdução de várias substâncias com atividade antigênica; métodos modernos permitem distinguir várias classes de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE).

O fibrinogênio é um componente crítico do sistema de coagulação sanguínea (fator I). Ele forma a base do coágulo sanguíneo, uma rede tridimensional na qual as células sanguíneas ficam presas.

O teor de proteína sérica total em uma pessoa saudável oscila entre 65 e 85 g/l, e o de albumina, de 35 a 50 g/l. É importante ressaltar que, em diferentes laboratórios clínicos que utilizam diferentes analisadores automáticos e métodos para determinação de frações proteicas, os padrões podem diferir ligeiramente dos apresentados na tabela.

Valores normais das frações proteicas do soro sanguíneo (em %)

Frações proteicas	Eletroforese em filmes de acetato de celulose		Eletroforese em papel
	Coloração
	Carmesim C	Azul de bromofenol
Albume	52 (46,9-61,4)	58 (53,9-62,1)	50-70
A1-globulinas	3,3 (2,2-4,2)	3,9 (2,7-5,1)	3-6
A2-globulinas	9,4 (7,9-10,9)	8,8 (7,4-10,2)	9-15
Betaglobulinas	14,3(10,2-18,3)	13,0(11,7-15,3)	8-18
Y-globulinas	21,4(17,6-25,4)	18,5(15,6-21,4)	15-25

A relação albumina-globulina (A/G) é normalmente de 1,2-1,8.

Alterações no conteúdo das frações de globulina, muito características de qualquer inflamação aguda ou crônica, geralmente também são encontradas em pacientes com pneumonia,

Na maioria das vezes, observa-se um aumento no conteúdo das frações de globulina a1 e a2. Isso se deve ao fato de que as a-globulinas incluem as chamadas proteínas de fase aguda (a1 antitripsina, a1 glicoproteína, a2 macroglobulina, haptoglobulina, ceruloplasmina, seromucoide, proteína C reativa), que aumentam naturalmente com qualquer processo inflamatório no corpo. Além disso, um aumento no conteúdo de a-globulinas é observado com danos significativos e deterioração dos tecidos (processos distróficos e necróticos), acompanhados por destruição celular e liberação de proteases teciduais, calicreína, trombina, plasmina, etc., o que naturalmente leva a um aumento no conteúdo de seus inibidores naturais (a1 antitripsina, a1 glicoproteína, a2 macroglobulina, etc.). O dano tecidual também leva à liberação de proteína C reativa patológica, que é um produto da degradação celular e faz parte da fração a1 das globulinas.

Um aumento na fração beta-globulina é geralmente observado em doenças agudas e crônicas acompanhadas por um aumento no conteúdo de imunoglobulinas no sangue (geralmente simultaneamente com um aumento no conteúdo de γ-globulinas), incluindo infecções, processos inflamatórios crônicos nos brônquios, cirrose hepática, doenças do tecido conjuntivo, neoplasias malignas, doenças autoimunes e alérgicas.

Um aumento na fração de γ-globulina é encontrado em doenças acompanhadas por intensificação dos processos imunológicos, uma vez que a fração de γ-globulina consiste principalmente de imunoglobulinas: em infecções crônicas, doenças hepáticas crônicas (hepatite crônica e cirrose hepática), doenças autoimunes (incluindo doenças do tecido conjuntivo - AR, LES, etc.), doenças alérgicas crônicas (asma brônquica, urticária recorrente, doenças medicamentosas, dermatite atópica e eczema, etc.). Um aumento na fração de γ-globulina também é possível na pneumonia, especialmente nas prolongadas.

Proteínas de fase aguda

Além das alterações descritas nas frações proteicas, os pacientes com pneumonia são caracterizados por um aumento no conteúdo das chamadas proteínas de fase aguda da inflamação: fibrinogênio, ceruloplasmina, haptoglobulina, α2-macroglobulina, proteína C reativa, etc., que também pertencem a marcadores não específicos do processo inflamatório.

Glicoproteínas

Entre os compostos que contêm carboidratos e que são importantes no diagnóstico estão as glicoproteínas – proteínas que contêm cadeias de carboidratos relativamente curtas, compostas por 10 a 20 monossacarídeos. Sua concentração no sangue também aumenta significativamente durante processos inflamatórios e danos teciduais (necrose).

Os componentes de carboidratos das glicoproteínas, cuja determinação quantitativa forma a base da maioria dos testes diagnósticos, incluem:

1. hexoses (galactose, manose, menos frequentemente glicose);
2. pentoses (xilose e arabinose);
3. desoxiaçúcares (fucose e ramnose);
4. amino açúcares (acetil glucosamina, acetil galactosamina);
5. Os ácidos siálicos são derivados do ácido neuramínico (ácidos acetilneuramínico e glicolilneuramínico).

Na prática clínica, os métodos mais utilizados são para determinação de ácidos siálicos e da quantidade total de hexoses ligadas a proteínas.

De grande importância diagnóstica é também a determinação de hexoses associadas aos chamados seromucoides. Os seromucoides são um grupo especial de proteínas contendo carboidratos que diferem das glicoproteínas comuns por sua capacidade de se dissolverem bem em ácido perclórico. Esta última propriedade dos seromucoides permite que sejam diferenciados de outras glicoproteínas contendo hexoses.

Normalmente, o conteúdo total de hexoses associadas a proteínas no plasma ou soro é de 5,8 a 6,6 mmol/l. Destes, os seromucoides representam 1,2 a 1,6 mmol/l. A concentração de ácidos siálicos no sangue de uma pessoa saudável não excede 2,0 a 2,33 mmol/l. O conteúdo total de hexoses associadas a proteínas, seromucoides e ácidos siálicos aumenta significativamente com quaisquer processos inflamatórios e danos teciduais (pneumonia, infarto do miocárdio, tumores, etc.).

Lactato desidrogenase (LDH)

A lactato desidrogenase (LDH) (EC 1.1.1.27) é uma das enzimas celulares mais importantes envolvidas no processo de glicólise e catalisa a reação reversível da redução do ácido pirúvico (piruvato) em ácido láctico (lactato).

Como se sabe, o piruvato é o produto final da glicólise. Em condições aeróbicas, o piruvato sofre descarboxilação oxidativa, converte-se em acetil-CoA e é então oxidado no ciclo do ácido tricarboxílico (ciclo de Krebs), liberando uma quantidade significativa de energia. Em condições anaeróbicas, o piruvato é reduzido a lactato (ácido lático). Esta última reação é catalisada pela lactato desidrogenase. A reação é reversível: na presença de O2, o lactato é novamente oxidado a piruvato.

A eletroforese ou cromatografia pode detectar 5 isoenzimas de LDH, que diferem em suas propriedades físico-químicas. As duas isoenzimas mais importantes são LDH1 e LDH5. A maioria dos órgãos contém um conjunto completo de isoenzimas de LDH, incluindo as frações LDH2, 3 e 4.

Normalmente, a atividade da LDH no soro sanguíneo não excede 0,8-4,0 mmol/hxl. Qualquer dano às células dos tecidos que contêm grandes quantidades de LDH, incluindo danos observados durante a pneumonia, leva a um aumento na atividade da LDH e de suas isoenzimas no soro sanguíneo.

Os critérios bioquímicos não específicos do processo inflamatório em pacientes com pneumonia são:

• aumento do conteúdo de globulinas alfa e beta no soro sanguíneo e, com ativação mais significativa do sistema imunológico e/ou cronicidade do processo - aumento do conteúdo de globulinas gama;
• aumento dos níveis de proteínas de fase aguda no sangue: fibrinogênio, ceruloplasmina, haptoglobulina, proteína C reativa, etc.;
• aumento do conteúdo de hexoses associadas a proteínas totais, ácidos seromucóides e siálicos;
• aumento da atividade da lactato desidrogenase (LDH) e suas isoenzimas - LDH3.

Teste de suscetibilidade a antibióticos

A determinação da sensibilidade a antibióticos baseia-se na avaliação do crescimento de microrganismos cultivados em meio nutriente sólido ou líquido na presença de antibióticos. O método mais simples consiste em semear uma suspensão de microrganismos da cultura isolada na superfície de um meio nutriente sólido (ágar) em placas de Petri. Discos com antibióticos em concentrações padrão são colocados na superfície das placas e incubados a 37,5 °C por 18 horas. Os resultados são avaliados medindo-se o diâmetro da zona de inibição do crescimento microbiano com uma régua.

Dados mais precisos podem ser obtidos por meio de métodos quantitativos com determinação da concentração inibitória mínima (CIM) de antibióticos. Para tanto, prepara-se uma série de diluições duplas de antibióticos em meio nutriente líquido (caldo) e adiciona-se 0,2 ml de uma suspensão da cultura dos microrganismos estudados na concentração de 105-106 ^t/ ml. Todas as amostras, incluindo o controle, que não contém antibióticos, são incubadas a 37,5 °C por 24 horas. A concentração mínima do antibiótico no último tubo de ensaio, no qual foi observada inibição completa do crescimento da cultura, corresponde à CIM do fármaco e reflete o grau de sensibilidade dos microrganismos ao antibiótico.

De acordo com o grau de sensibilidade aos antibióticos, os microrganismos são divididos em três grupos:

1. Sensível - microrganismos cujo crescimento é suprimido na CIM correspondente à concentração do fármaco no soro sanguíneo quando se utilizam as doses terapêuticas usuais do fármaco.
2. Moderadamente resistentes - aquelas cepas de microrganismos cujo CIM é alcançado ao prescrever doses terapêuticas máximas de antibióticos.
3. Microrganismos resistentes cujo crescimento não é suprimido pelas doses máximas permitidas de medicamentos.

Essa determinação do grau de sensibilidade a antibióticos é possível utilizando métodos quantitativos de diluição em meios nutritivos líquidos. No entanto, existe uma certa correlação entre os valores de CIM e o tamanho das zonas de inibição do crescimento microbiano ao utilizar discos de papel com antibióticos, o que justifica o uso deste método simples e conveniente para uma descrição quantitativa aproximada do grau de sensibilidade.

Deve-se lembrar, no entanto, que os resultados dos testes de sensibilidade a antibióticos in vitro nem sempre correspondem à situação clínica real, especialmente no caso de infecções mistas, diminuição da reatividade imunológica do corpo, dificuldades que surgem ao tentar isolar uma cultura do patógeno principal, etc.

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Formulação do diagnóstico

Ao formular um diagnóstico de pneumonia, é necessário refletir:

• variante etiológica;
• localização e prevalência do processo inflamatório (segmento, lobo, lesão unilateral ou bilateral);
• gravidade da pneumonia;
• presença de complicações;
• fase da doença (pico, resolução, recuperação, curso prolongado);
• doenças concomitantes.

Exemplos de formulação de diagnóstico

1. Pneumonia lobar pneumocócica no lobo inferior do pulmão direito, curso grave, fase aguda. Insuficiência respiratória aguda subcompensada.
2. Pneumonia estreptocócica nos segmentos 6, 8 e 10 do pulmão direito, gravidade moderada, fase aguda. Estágio inicial de insuficiência respiratória aguda. Pleurisia exsudativa.

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