Diagnóstico da pancreatite crónica

O diagnóstico precoce da pancreatite é baseado no uso complexo de métodos de pesquisa laboratorial e instrumental, tanto durante uma crise de dor quanto durante observação posterior, a fim de esclarecer a etiologia, o estágio da doença, as características morfológicas do órgão, o estado do sistema de ductos, o grau de perturbação da função secretora externa e interna, diagnóstico de complicações, avaliação do estado dos órgãos digestivos adjacentes e a escolha de táticas de tratamento eficazes.

Anamnese

A anamnese inclui uma análise das características do desenvolvimento da criança em diferentes períodos da vida, estado nutricional, hereditariedade e o momento do início dos primeiros sintomas da doença.

Exame físico

É necessário avaliar o estado trófico do paciente, os sintomas clínicos da doença e a natureza das fezes.

Pesquisa de laboratório

• Bioquímica do sangue:
  • atividade da amilase, lipase, tripsina no soro sanguíneo;
  • conteúdo de creatinina, ureia, glicose e cálcio;
  • atividade de transaminases, fosfatase alcalina, y-glutamil transpeptidase, concentração de proteínas de fase aguda;
  • conteúdo de insulina, peptídeo C, glucagon.
• Exame de sangue clínico.
• Análise clínica de urina (amilase, lipase, atividade de glicose).

Concentrações elevadas de amilase, lipase, tripsina e seus inibidores no soro sanguíneo, bem como amilase e lipase na urina, refletem a atividade do processo inflamatório no pâncreas e indicam pancreatite. A amilase está incluída no grupo de enzimas indicadoras. O nível de amilasemia em crianças saudáveis é um valor constante. O indicador de atividade da amilase é mantido pela eliminação renal e extrarrenal da enzima, praticamente independente do estado funcional de outros órgãos produtores da enzima. A determinação da atividade da amilase na urina é um teste de triagem informativo e conveniente para doenças pancreáticas. Um aumento prolongado registrado na atividade da amilase na urina, mesmo em um contexto de concentração normal da enzima no sangue, pode indicar um curso complicado de pancreatite crônica ou a formação de um falso cisto. Na pancreatite aguda, o conteúdo de amilase no sangue e na urina aumenta em 10 vezes ou mais. A frequência da detecção de hiperfermentemia depende da fase da doença e do momento da internação do paciente no hospital. O estudo das isoenzimas da amilase é informativo, especialmente com atividade total normal da amilase.

A atividade enzimática normal ou ligeiramente aumentada no sangue e na urina dos pacientes não exclui um processo crônico no pâncreas. Nesse caso, testes provocativos são utilizados para diagnosticar a pancreatite crônica: a atividade das enzimas séricas é examinada em jejum e após estimulação. A hiperfermentemia ("fenômeno de evasão") após a administração de irritantes pode indicar um processo patológico na glândula ou uma obstrução ao fluxo de suco pancreático. O alto conteúdo de informação diagnóstica do estudo da atividade da elastase no sangue foi comprovado, aumentando mais precocemente e persistindo por mais tempo do que as alterações na atividade de outras enzimas pancreáticas.

A insuficiência pancreática exócrina é caracterizada por um aumento de gordura neutra (esteatorreia) e fibras musculares não digeridas (creatorreia) no exame microscópico de esfregaço fecal. Em casos leves de lesão pancreática, o coprograma pode não se alterar.

Atualmente, a dosagem de elastase-1 fecal é amplamente utilizada, estando incluída no grupo de métodos padrão para o exame do pâncreas. A elastase-1 não é destruída durante a passagem pelo intestino e não é afetada pela administração de enzimas pancreáticas. O método de imunoensaio enzimático para o diagnóstico da elastase-1 é mais informativo, altamente específico (93%) e permite avaliar o grau de comprometimento da função exócrina. O conteúdo de elastase-1 é normalmente de 200 a 550 μg/g nas fezes, com insuficiência exócrina moderada de 100 a 200 μg/g. Em casos graves, menos de 100 μg/g.

Métodos funcionais de exame do pâncreas

O papel principal no estudo do estado da glândula cabe aos métodos funcionais, que na maioria das vezes utilizam testes diretos para avaliar a secreção externa. Métodos diretos para o estudo da secreção pancreática: determinação da concentração de enzimas pancreáticas, bicarbonatos na secreção duodenal ou suco pancreático em condições basais (em jejum) e após a administração de vários estimulantes, o que permite avaliar a capacidade de reserva do órgão.

O quadro mais completo da atividade exócrina do pâncreas é fornecido por um estudo com hormônios intestinais (estimulantes da secreção) secretina (1 U/kg) e pancreozimina (1 U/kg). O teste secretina-pancreozimina é o "padrão ouro" para o diagnóstico de patologia pancreática, necessário para a confirmação do diagnóstico de pancreatite crônica.

Os distúrbios da função secretora podem ser caracterizados por 3 tipos patológicos de secreção pancreática:

• tipo hipersecretor - aumento da concentração de enzimas pancreáticas com volume de secreção e conteúdo de bicarbonato normais ou aumentados. Ocorre durante a exacerbação da pancreatite e reflete as alterações inflamatórias superficiais iniciais no pâncreas associadas à hiperfunção das células acinares;
• Tipo hipossecretor - atividade enzimática diminuída em um contexto de volume normal ou reduzido de suco e bicarbonatos, indicando insuficiência qualitativa da secreção pancreática. Frequentemente ocorre na pancreatite crônica, cursando com alterações fibrosas no órgão;
• Tipo obstrutivo - diminuição da quantidade de suco pancreático com qualquer conteúdo de enzimas e bicarbonatos. Este tipo de secreção ocorre com obstrução dos ductos pancreáticos (papilite estenótica, duodenite, espasmo do esfíncter de Oddi, coledocolitíase, obstrução da ampola de Vater, anomalias dos ductos, etc.).

Os dois primeiros tipos podem ser considerados transitórios, refletindo diferentes estágios de progressão das alterações inflamatórias na glândula. Em crianças, há mais frequentemente uma violação da função de síntese enzimática do pâncreas; uma diminuição no conteúdo de bicarbonatos e secreção pode ser observada apenas na insuficiência pancreática grave.

Todos os tipos patológicos de secreção listados refletem graus variados de alterações funcionais e morfológicas no pâncreas, o que garante uma abordagem diferenciada ao tratamento.

Um método indireto para estudar a secreção pancreática, incluindo a determinação da atividade de enzimas pancreáticas no suco duodenal após estimulação alimentar (teste de Lund) e com a introdução de irritantes pancreáticos por via oral, não se tornou difundido na prática pediátrica devido à baixa sensibilidade da técnica e à complexidade da avaliação dos produtos finais de hidrólise.

Pesquisa instrumental

Os métodos instrumentais de exame do pâncreas incluem ultrassonografia transabdominal, ultrassonografia endoscópica, tomografia computadorizada, ressonância magnética e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. A radiografia simples da cavidade abdominal (diagnóstico de calcificações na projeção do pâncreas) e o exame radiocontrastado do trato gastrointestinal superior – uma das etapas da avaliação das relações anatômicas e topográficas dos órgãos do complexo gastroduodenocoledocopancreático – não perderam sua importância.

A ultrassonografia do pâncreas é o principal método de diagnóstico de alterações morfológicas na glândula, permitindo estabelecer alterações no tamanho, na densidade do eco, na presença de formações hipo e hiperecoicas e no estado do sistema de ductos. No caso de pancreatite crônica recorrente, o contorno da glândula é frequentemente irregular, o parênquima está compactado e contém áreas hiperecoicas (fibrose ou microcalcinose). Cistos são frequentemente diagnosticados. Ultrassonografias repetidas permitem avaliar a eficácia do tratamento, detectar complicações e determinar o prognóstico. A semiótica ultrassonográfica da pancreatite depende do grau e do estágio do processo patológico.

Um novo método para avaliação qualitativa da estrutura morfológica do pâncreas utilizando carga fisiológica foi desenvolvido (patente nº 2163464, 2001). Para tanto, calcula-se a razão entre a soma dos tamanhos das glândulas após uma carga alimentar e a soma desses indicadores em jejum. Um aumento na soma dos tamanhos lineares do pâncreas após um café da manhã padrão inferior a 5% indica alta probabilidade de pancreatite crônica. Com um aumento de 6 a 15% no tamanho, diagnostica-se pancreatite reativa. Uma razão superior a 16% indica uma reação pós-prandial normal do pâncreas.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica estuda detalhadamente o sistema de ductos pancreáticos e os ductos biliares. Nos colangiopancreatogramas, podem ser observadas diversas anormalidades no desenvolvimento dos ductos da glândula, contornos irregulares na forma de estenose e dilatação, atraso na administração de contraste ou esvaziamento acelerado dos ductos, deposição de cálcio no interior dos ductos e calcificação do parênquima pancreático. Alterações nos ductos biliares são diagnosticadas simultaneamente.

A ultrassonografia endoscópica permite o exame do duodeno para detectar erosões, úlceras ou divertículos, da área da ampola de Vater para diagnosticar papilite e para avaliar a condição dos ductos biliar e pancreático.

As principais indicações para colangiopancreatografia por TC e ressonância magnética são pancreatite crônica complicada e suspeita de processo volumétrico no pâncreas e órgãos digestivos adjacentes.

Diagnóstico diferencial

Uma etapa necessária e complexa do diagnóstico de pancreatite crônica em crianças é a exclusão de uma série de doenças com sintomas semelhantes: fibrose cística, lesões erosivas e ulcerativas do estômago e duodeno, doenças do trato biliar (colelitíase, colangite, anomalias do desenvolvimento). Dificuldades surgem no diagnóstico diferencial com doenças do intestino delgado, com síndrome de má absorção grave (doença celíaca, deficiência de dissacaridase, enterite crônica, etc.). É possível estabelecer um diagnóstico final com a implementação consistente do protocolo diagnóstico, confirmando a patologia do pâncreas. A pancreatite crônica é caracterizada por síndrome dolorosa, insuficiência exócrina, processo inflamatório-distrófico (amilase, elastase e outros testes positivos) e alterações na estrutura do pâncreas (ultrassom, tomografia computadorizada, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, etc.).

Diagnóstico diferencial de dispancreatite, pancreatite reativa e crônica

Sinal	Dispancreatismo	Pancreatite reativa	Pancreatite crônica
Definição	Disfunção reversível sem alterações morfológicas	OP intersticial no contexto de doenças gastroduodenais ou biliares	Processo inflamatório-degenerativo com desenvolvimento de fibrose e insuficiência exócrina
Dor	Instável, derramado	Intenso, acima do umbigo e à esquerda, irradiando para a esquerda e para trás	Recorrência da dor ou dor persistente leve
Dolorosa	Epigástrio, hipocôndrio, ponto de Mayo-Robson	Zonas: Shoffara, Guber-gritsa; Pontos: Kacha, Mayo-Robson	Zonas: Chauffard, Gubergrits; pontos de Kach, Mayo-Robson
Distúrbios dispépticos	Náuseas, flatulência, arrotos	Náuseas, vômitos, flatulência, às vezes diarreia de curto prazo	Polifecalia, fezes pastosas e brilhantes, às vezes diarreia e constipação alternadas
Coprogram	Norma	Esteatorreia normal ou intermitente	Esteatorreia com gordura neutra, menos frequentemente com criadorreia
Amilase sanguínea e urinária	Inconstantemente elevado	Aumentou	Pode ser elevado ou normal
Ultrassom	Aumento de partes do pâncreas (pode ser normal)	Pâncreas aumentado, contornos difusos, ecogenicidade diminuída	Hiperecogenicidade do pâncreas, alterações na forma, tamanho, contornos, expansão do ducto de Wirsung
EGDS	Sinais de duodenite, papilite	Sinais de duodenite, papilite	Existem opções possíveis

Indicações para consulta com outros especialistas

Em caso de quadro grave do paciente com pancreatite crônica, síndrome de dor abdominal persistente e desenvolvimento de complicações, é indicada a consulta com um cirurgião pediátrico ou endocrinologista. A presença de um processo volumétrico na glândula requer consulta com um oncologista pediátrico. Para confirmar a natureza hereditária da pancreatite, recomenda-se a consulta com um geneticista.

Em caso de doenças concomitantes de outros órgãos e sistemas, é necessária a consulta com médicos das especialidades relevantes (pneumologista, endocrinologista, nefrologista, neurologista, etc.).

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