Diagnóstico de malformações vaginais e uterinas

O diagnóstico passo a passo de malformações vaginais e uterinas inclui um histórico médico completo, exame ginecológico (vaginoscopia e exame retoabdominal), ultrassom e ressonância magnética dos órgãos pélvicos e rins, métodos endoscópicos.

Anamnese

O diagnóstico de malformações uterinas e vaginais apresenta dificuldades significativas. De acordo com dados de pesquisas, o tratamento cirúrgico inadequado antes da admissão em um hospital especializado é realizado em 37% das meninas com malformações genitais com fluxo menstrual prejudicado, e operações injustificadas ou tratamento conservador são realizadas em uma em cada quatro pacientes com aplasia da vagina e do útero. O conhecimento insuficiente dos médicos sobre essa patologia leva ao fato de que, com base no quadro clínico e no exame ginecológico, em caso de duplicação do útero e da vagina com aplasia parcial de um deles, diagnósticos errôneos são frequentemente feitos – cisto do ducto de Gardner, cisto parauretral, cisto paravaginal, formação retroperitoneal, tumor vaginal, tumor cervical, cistoma ovariano, vulvovaginite inespecífica recorrente, disfunção ovariana, apendicite aguda, "abdome agudo", etc. Dentre as intervenções cirúrgicas injustificadas, as mais comuns são: dissecção do hímen "atrésico", punção e drenagem do hematocolpo, sondagem da "estenose" vaginal e laparotomia diagnóstica. No melhor dos casos, são realizadas laparoscopia, punção do hematometra, tentativa de metroplastia, remoção dos apêndices uterinos ou tubectomia, apendicectomia, tentativa de remoção de um rim "não funcionante", ressecção dos ovários.

Exame físico

No caso de aplasia vaginal e uterina, a estrutura da genitália externa em pacientes do sexo feminino apresenta características próprias. A abertura externa da uretra é frequentemente alargada e deslocada para baixo (pode ser confundida com uma abertura no hímen).

O vestíbulo da vagina pode ser representado por diversas variantes estruturais e apresentar o seguinte aspecto:

• superfície lisa da uretra ao reto;
• hímen sem aprofundar no períneo;
• hímen com uma abertura através da qual é determinada uma vagina com final cego de 1-3 cm de comprimento;
• canal amplo e cego em pacientes sexualmente ativos (como resultado do colpoalongamento natural).

O exame retoabdominal demonstra a ausência do útero na cavidade pélvica. Em pacientes com físico astênico, uma ou duas cristas musculares podem ser palpadas.

A atresia do hímen é diagnosticada, em alguns casos, em meninas, por uma protrusão do períneo na região do hímen, resultante da formação de mucocolpo. No entanto, os sintomas clínicos aparecem principalmente na puberdade. Durante o exame ginecológico, visualiza-se uma protrusão do hímen imperfurado e a translucidez de conteúdo escuro. Durante o exame retoabdominal, observa-se uma formação de consistência elástica dura (ou mole) na cavidade pélvica, em cuja parte superior é palpada uma formação mais densa: o útero.

Em pacientes com aplasia vaginal completa ou incompleta com útero rudimentar funcionante, o exame ginecológico revela a ausência de vagina ou a presença apenas de sua parte inferior a uma curta distância. O exame retoabdominal revela uma formação esférica levemente móvel na pequena pelve, sensível à palpação e às tentativas de deslocamento (útero). O colo uterino não é determinado. Formações em forma de retorta (hematossalpinge) são frequentemente palpadas na área dos apêndices.

Em meninas com aplasia vaginal e útero em pleno funcionamento, o exame retoabdominal a uma distância de 2 a 8 cm do ânus (dependendo do nível de aplasia vaginal) revela uma formação de consistência rígida e elástica (hematocolpo), que pode se estender além da pequena pelve e ser identificada pela palpação do abdômen. Além disso, quanto mais baixo o nível da parte aplástica da vagina, maior pode ser o hematocolpo, mas, ao mesmo tempo, como observado acima, o hematometra ocorre mais tarde e, portanto, a síndrome dolorosa é menos pronunciada. Em seu ápice, palpam-se formações mais densas (útero), que podem estar aumentadas (hematometra). Na região dos apêndices, às vezes são identificadas formações em forma de retorta (hematossalpinge).

Em caso de corno uterino fechado rudimentar, uma vagina e um colo uterino são visualmente determinados; no entanto, durante o exame retoabdominal, uma pequena formação dolorosa é palpada próxima ao útero, que aumenta durante a menstruação, em sua lateral - hematossalpinge. Uma característica distintiva desse defeito é a aplasia renal na lateral da vagina fechada em todas as pacientes.

Durante a vaginoscopia em pacientes com duplicação uterina e aplasia de uma das vaginas, visualizam-se uma vagina, um colo do útero e uma protrusão da parede lateral ou superior da vagina. Se a protrusão for grande, o colo do útero pode ser inacessível para exame. Durante o exame retoabdominal, detecta-se uma formação tumoral de consistência rígida e elástica, imóvel e levemente dolorosa na pequena pelve, cujo polo inferior está 2 a 6 cm acima do ânus (dependendo do nível de aplasia vaginal); o polo superior às vezes atinge a região umbilical. Observa-se que quanto menor o nível de aplasia de uma das vaginas (determinado pelo polo inferior do hematocolpo), menos pronunciada é a síndrome dolorosa. Isso se deve à maior capacidade da vagina com aplasia de seu terço inferior, seu posterior estiramento excessivo e à formação de hematometra e hematossalpinge.

Pesquisa de laboratório

Os exames laboratoriais são de pouca utilidade para identificar malformações do útero e da vagina, mas são necessários para esclarecer condições e doenças de base, em especial o estado do sistema urinário.

Métodos de pesquisa instrumental

Durante o exame de ultrassom de pacientes com aplasia completa da vagina e do útero, o útero não é detectado na pelve ou uma ou duas cristas musculares (2,5 x 1,5 x 2,5 cm) são vistas; os ovários geralmente têm o tamanho normal da idade e estão localizados próximos às paredes da pelve.

Em caso de aplasia vaginal e útero com funcionamento rudimentar, o colo do útero e a vagina estão ausentes no ecograma, hematossalpinges são determinadas e, em pacientes com útero completo, uma imagem ecográfica de hematocolpos e, muitas vezes, hematometra, que se parecem com formações econegativas preenchendo a cavidade pélvica.

Um corno rudimentar é visualizado em um ecograma como uma formação arredondada adjacente ao útero, com estrutura interna heterogênea. No entanto, com esse defeito, a ultrassonografia nem sempre permite uma interpretação correta do quadro ecográfico, avaliando-o como septo intrauterino, útero bicorno, torção de cisto ovariano, adenomiose nodular, etc. A ressonância magnética e a histeroscopia têm alto valor diagnóstico nessa situação, visto que apenas uma abertura da tuba uterina é visualizada na cavidade uterina.

A ressonância magnética é um método moderno, seguro, altamente informativo, não invasivo e sem radiação para o diagnóstico de defeitos vaginais e uterinos. Ela permite determinar o tipo de defeito com uma precisão próxima de 100%.

Apesar de seu alto valor diagnóstico, a TC é acompanhada de exposição do corpo à radiação, o que é extremamente indesejável durante a puberdade.

A etapa final do diagnóstico é a laparoscopia, que desempenha não apenas um papel diagnóstico, mas também terapêutico.

Diagnóstico diferencial de malformações da vagina e do útero

O diagnóstico diferencial da aplasia completa da vagina e do útero deve ser realizado com diversas variantes de atraso no desenvolvimento sexual, principalmente da gênese ovariana (disgenesia gonadal, síndrome de feminização testicular). Deve-se lembrar que pacientes com aplasia da vagina e do útero são caracterizadas pela presença de cariótipo feminino normal (46.XX) e nível de cromatina sexual, fenótipo feminino (desenvolvimento normal das glândulas mamárias, pilificação e desenvolvimento da genitália externa de acordo com o tipo feminino).

O diagnóstico diferencial de defeitos associados ao fluxo prejudicado de sangue menstrual deve ser realizado com adenomiose (endometriose do útero), dismenorreia funcional e processo inflamatório agudo dos órgãos pélvicos.

Patologias dos rins e do sistema urinário requerem consulta com um urologista ou nefrologista.

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