Diagnóstico da leucemia linfoblástica aguda

O diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda é feito com base no histórico do paciente, exame físico e exames laboratoriais.

Diagnóstico laboratorial

Hemograma completo: a contagem de leucócitos pode ser normal, diminuída ou aumentada; células blásticas são frequentemente, embora nem sempre, detectadas; anemia normocrômica hiporregenerativa e trombocitopenia são características.

Exame bioquímico de sangue: atividade de LDH caracteristicamente aumentada; indicadores da função renal e hepática também são determinados.

Mielograma: a punção da medula óssea deve ser realizada em pelo menos dois pontos (em crianças menores de 2 anos, os ossos do calcanhar ou as tuberosidades da tíbia; em crianças maiores, as espinhas ilíacas posterior e anterior) para coletar uma quantidade suficiente de material diagnóstico. É aconselhável coletar o material sob anestesia geral. É necessário fazer de 8 a 10 esfregaços de cada ponto, além de coletar material para estudos de imunofenotipagem, citogenética e genética molecular.

A punção raquidiana é um procedimento diagnóstico obrigatório realizado por um especialista sob sedação e com a presença de pelo menos 30.000 plaquetas por µl no sangue periférico (se necessário, transfusões de massa plaquetária são realizadas antes da punção). São necessários pelo menos 2 ml de líquido cefalorraquidiano para preparar uma citopreparação.

Diagnóstico instrumental

É aconselhável (e se houver sintomas neurológicos, obrigatório) realizar uma tomografia computadorizada do cérebro.

O exame ultrassonográfico permite determinar o tamanho dos órgãos parenquimatosos infiltrados e dos linfonodos aumentados da cavidade abdominal, pelve e espaço retroperitoneal, o tamanho e a estrutura dos testículos.

A radiografia de tórax revela aumento do mediastino e derrame pleural. A radiografia óssea e articular é realizada conforme indicado.

Para esclarecer o diagnóstico e descartar danos cardíacos, são realizados eletrocardiograma e ecocardiograma. Recomenda-se consulta com oftalmologista e otorrinolaringologista (exame do fundo do olho e dos seios paranasais).

Métodos especiais de diagnóstico

O diagnóstico da leucemia linfoblástica aguda é baseado na avaliação do substrato do tumor - medula óssea, líquido cefalorraquidiano.

O exame citológico da medula óssea revela hipercelularidade, estreitamento dos brotos hematopoiéticos normais e infiltração por células tumorais - de 25% até a substituição total da medula óssea pelo tumor.

A similaridade morfológica entre linfoblastos malignos e células progenitoras normais requer a determinação da porcentagem de linfoblastos em esfregaços de medula óssea corados por Romanovsky-Giemsa. A classificação morfológica da leucemia linfoblástica aguda, de acordo com os critérios do grupo FAB (French-American-British Cooperative Group), prevê a subdivisão dos blastos nos grupos L1, L2 e L3 com base na determinação do tamanho, estrutura do núcleo, presença de inclusões e outras características. Mais de 90% dos casos de leucemia linfoblástica aguda em crianças são classificados como L1, 5-15% como L2 e menos de 1% como L3. Atualmente, a leucemia aguda com fenótipo B maduro (L3) é classificada como um grupo de linfomas não Hodgkin (esta variante não é considerada nesta seção).

O exame citoquímico é a próxima etapa obrigatória do diagnóstico. A coloração citoquímica revela a pertença das células a uma determinada linha de diferenciação. A coloração para mieloperoxidase é obrigatória (a reação das células pertencentes à linha de diferenciação linfoide é negativa). A reação PAS ao glicogênio auxilia na diferenciação de blastos linfoides devido à coloração granular característica do citoplasma. A coloração com Sudan black é positiva em células mieloides com um arranjo típico de grânulos. A fosfatase ácida é detectada na leucemia de células T.

A imunofenotipagem é um dos principais estudos que determina a afiliação celular da população blástica e o prognóstico da doença. Antígenos de superfície e citoplasmáticos específicos de linfócitos T e B são utilizados como marcadores para identificação, determinação da origem e estágio de diferenciação de células linfoides. O uso de um painel de anticorpos monoclonais para clusters de diferenciação e a determinação da porcentagem de sua expressão na população dominante permitem indicar se o clone leucêmico em um determinado paciente pertence à linhagem T ou B. De acordo com a classificação moderna, o diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda baseia-se nos resultados da imunofenotipagem das células dominantes.

Métodos citogenéticos e de genética molecular têm sido amplamente utilizados nos últimos anos para o estudo de células leucêmicas. Esses métodos permitem avaliar o estado do aparato cromossômico – o número de cromossomos e suas alterações estruturais (translocações, inversões, deleções). Anormalidades citogenéticas e o índice de DNA (a razão entre a quantidade de DNA em células leucêmicas e em células com cariótipo diploide normal) são fatores prognósticos significativos. A detecção de anormalidades clonais características das células tumorais de um determinado paciente permite rastrear o número dessas células na dinâmica da doença em nível genético molecular e determinar a população celular residual mínima. A identificação e a caracterização molecular de genes cuja regulação ou função podem ser prejudicadas em decorrência de alterações cromossômicas contribuem para a compreensão da base molecular da transformação maligna.

Um fator prognóstico importante é a avaliação da doença residual mínima, ou seja, a avaliação do número de células leucêmicas residuais em um paciente em remissão. A técnica para detectar doença residual mínima envolve a identificação de células com anormalidades cariotípicas por meio de métodos citogenéticos (pode ser detectada uma célula anormal para cada 100 células normais) ou reação em cadeia da polimerase (a PCR permite a detecção de uma célula anormal para cada 105 ^células normais). Um método muito sensível é a citometria de fluxo, que permite a detecção de células com imunofenótipo anormal. Um alto nível de doença residual mínima após a indução da remissão ou antes da terapia de manutenção correlaciona-se com um prognóstico ruim.

Fatores prognósticos para o resultado da terapia na leucemia linfoblástica aguda

Fatores	Prognóstico favorável	Prognóstico ruim
Idade	Mais de 1 ano e menos de 9 anos	Menos de 1 ano e mais de 9 anos
Chão	Fêmea	Macho
Leucocitose	<50.000 em µl	>50.000 vmkl
Índice de DNA	>1,16	<1,16
Número de cromossomos em células de energia	>50	<45 (especialmente 24-38)
Resposta no 8º dia de tratamento	Nenhuma explosão no sangue	Há explosões no sangue
Estado do SNC	SNC1	SNC 2 ou SNC 3
Citogenética	Trissomia (+4) ou (+10)	T(4;11), t(9;22)
Genética molecular	TEL/AML1	Reorganização MLL
Imunofenótipo	Predecessores B	Célula T

• SNC - sistema nervoso central.
• DNA - ácido desoxirribonucleico.
• SNC 1 - ausência de células blásticas no líquido cefalorraquidiano.
• SNC 2 - células blásticas no líquido cefalorraquidiano na ausência de citose (<5 células por µl).
• SNC 3 - células blásticas e citose no líquido cefalorraquidiano (£5 células por µl).

Neuroleucemia

As células leucêmicas podem entrar no SNC a partir da circulação sistêmica, por migração através do endotélio venoso e por hemorragias petequiais (trombocitopenia profunda no momento do diagnóstico da doença está associada a uma alta frequência de neuroleucemia). De acordo com uma hipótese alternativa, as células leucêmicas podem se espalhar diretamente da medula óssea dos ossos do crânio para o espaço subdural e, em seguida, para o SNC através da adventícia das vênulas e bainhas nervosas. O conhecimento do mecanismo específico de penetração celular pode ter aplicações clínicas: em casos de penetração direta de células da medula óssea no SNC, o tratamento local é mais eficaz, não apenas a irradiação craniana, mas também a administração intratecal de quimioterapia. No caso de disseminação de células leucêmicas da circulação sistêmica, a poliquimioterapia sistêmica é de maior importância. O mecanismo de penetração das células tumorais no SNC depende do tipo de células leucêmicas, seu número na corrente sanguínea sistêmica e a presença de síndrome hemorrágica, a idade do paciente e a maturidade da barreira hematoencefálica. É no SNC que a esmagadora maioria das células tumorais se encontra fora do ciclo mitótico; essas células podem persistir no líquido cefalorraquidiano por um período muito longo – décadas. A presença de apenas uma célula blástica em 1 μl de líquido cefalorraquidiano significa que o número dessas células em todo o espaço liquórico é de pelo menos 10 ⁵

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