Diagnóstico de insuficiência respiratória

Para o diagnóstico de insuficiência respiratória, uma série de métodos de pesquisa modernas, dá uma ideia das causas, mecanismos e gravidade da insuficiência respiratória específica associada alterações funcionais e orgânicos nos órgãos internos, estado hemodinâmico, estado ácido-base, etc. Para este fim, definir a função de respiração externa, gases no sangue, níveis de maré e minutos volumes de ventilação de hemoglobina e hematócrito, saturação de oxigénio, as pressões arterial e venoso central, a frequência cardíaca, o ECG, se necessário - a oclusão da artéria pulmonar pressão (Ppcw) realizada ecocardiografia e outros (AP Zilber).

Avaliação da função de respiração externa

O método mais importante para diagnosticar a insuficiência respiratória é a avaliação da função de respiração externa do HPF), cujas principais tarefas podem ser formuladas da seguinte forma:

1. Diagnóstico de violações da função de respiração externa e avaliação objetiva da gravidade da insuficiência respiratória.
2. Diagnóstico diferencial de distúrbios de ventilação pulmonar obstrutivos e restritivos.
3. Justificação da terapia patogênica da insuficiência respiratória.
4. Avaliação da eficácia do tratamento.

Estes problemas são resolvidos com a ajuda de um número de métodos instrumentais e laboratoriais :. Pirometria espirografia, pneumotachometry, testes de capacidade de difusão do pulmão, as relações de ventilação-perfusão prejudicada, etc. A quantidade de inquéritos é determinada por vários factores, incluindo a gravidade da condição do paciente e a possibilidade (e conveniência!) investigação abrangente e abrangente da HPF.

Os métodos mais comuns de estudo da função de respiração externa são espirometria e espirográfica. A espirografia fornece não apenas uma medida, mas uma gravação gráfica dos principais parâmetros de ventilação com respiração calma e formada, atividade física e realização de testes farmacológicos. Nos últimos anos, o uso de sistemas espirográficos de computador simplificou e acelerou a condução da pesquisa e, o mais importante, permitiu medir a taxa volumétrica de fluxo de ar inspiratório e expiratório em função do volume pulmonar, isto é, analise o loop fluxo-volume. Tais sistemas informáticos incluem, por exemplo, spirographs das firmas "Fukuda" (Japão) e "Erich Eger" (Alemanha), etc.

Métodos de pesquisa. O espirografo mais simples consiste em um cilindro duplo cheio de ar imerso em um recipiente com água e conectado a um dispositivo registrado (por exemplo, com um tambor calibrado e rotativo com certa velocidade, no qual as leituras do espirograma são gravadas). O paciente em posição sentada respira através do tubo conectado ao cilindro com ar. As mudanças no volume dos pulmões durante a respiração são registradas a partir da mudança no volume do cilindro conectado ao tambor rotativo. O estudo geralmente é conduzido em dois modos:

• Nas condições da troca principal - no início da manhã, com o estômago vazio, após um descanso de 1 hora na posição supina; por 12-24 horas antes do estudo ser cancelado tomando medicação.
• Em condições de descanso relativo - de manhã ou de tarde, com o estômago vazio ou não antes de 2 horas após um pequeno-almoço leve; Antes do estudo, é necessário um descanso de 15 minutos em uma posição sentada.

O estudo é realizado em uma sala separada, mal iluminada, com uma temperatura do ar de 18-24 ° C, tendo previamente familiarizado o paciente com o procedimento. No estudo, é importante alcançar contato pleno com o paciente, pois sua atitude negativa em relação ao procedimento e a falta de habilidades necessárias podem alterar os resultados e levar a uma avaliação inadequada dos dados.

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Indicadores básicos de ventilação pulmonar

A espirografia clássica permite determinar:

1. o valor da maioria dos volumes e capacidades pulmonares,
2. indicadores básicos da ventilação pulmonar,
3. consumo de oxigênio pelo corpo e eficiência de ventilação.

Existem 4 volumes pulmonares primários e 4 vasos. Estes últimos incluem dois ou mais volumes primários.

Volume pulmonar

1. O volume respiratório (DO ou VT - volume corrente) é o volume de gás inalado e expirado com respiração silenciosa.
2. volume inspiratório reserva (PO _TM ou IRV - volume de reserva inspiratória) - a quantidade máxima de gás que pode ser ainda mais inalar após a inalação relaxante.
3. O volume expiratório de reserva (PO _vyd, ou ERV - volume de reserva expiratório) é o volume máximo de gás que pode ser expirado após uma exalação silenciosa.
4. O volume pulmonar residual (OOJI ou RV - volume residual) é o volume do réptil que permanece nos pulmões após a expiração máxima.

Capacidade pulmonar

1. capacidade vital (VC VC ou - capacidade vital) é a quantidade que, PO _TM e PO _Vyd, isto é, o volume máximo de gás que pode ser expirado após a inspiração profunda máxima.
2. A capacidade inspiratória (Eud, ou 1C - capacidade inspiratória) é a soma de DO e RO _vs, isto é, o volume máximo de gás que pode ser inalado após uma exalação silenciosa. Essa capacidade caracteriza a capacidade do tecido pulmonar de se esticar.
3. A capacidade residual funcional (FOE, ou FRC - capacidade residual funcional) é a soma da _saída OOL e PO . O volume de gás restante nos pulmões após uma exalação calma.
4. A capacidade pulmonar total (OEL, ou TLC - capacidade pulmonar total) é a quantidade total de gás contida nos pulmões após uma inspiração máxima.

Espirógrafos convencionais, generalizadas na prática clínica, apenas 5 nos permitem determinar os volumes e capacidades pulmonares: TO, RO _hp, PO _Vyd. YEL, Evd (ou, respectivamente, VT, IRV, ERV, VC e 1C). Para encontrar o mais importante ventilação indicador lennoy - capacidade residual funcional (CRF ou FRC) e cálculo de volume residual pulmonar (OOL ou RV) ea capacidade pulmonar total (CPT ou TLC) precisa usar técnicas especiais, tais como rubor técnicas de criação de hélio nitrogênio ou pletismografia de todo o corpo (ver abaixo).

O principal indicador da técnica tradicional de espirografia é a capacidade vital dos pulmões (ZHEL ou VC). Para medir LEL, o paciente após um período de respiração calma (DO) produz em primeiro uma respiração máxima, e então, talvez, uma exalação completa. É aconselhável estimar não apenas o valor integral do ZHEL) e a capacidade de vida inspiratória e expiratória (VCin, VCex, respectivamente), isto é, o volume máximo de ar que pode ser inalado ou expirado.

A segunda técnica de ligação utilizados em espirografia convencional esta amostra com a determinação de aceleração (expiratório) OZHEL capacidade pulmonar ou CVF - capacidade vital forçada), permitindo determinar a ventilação pulmonar mais (desempenho velocidade formativa durante forçado vydoxe caracterizar, em particular, o grau de obstrução das vias aéreas intrapulmonares. Com o teste com a definição de VC, o paciente produz a inalação mais profunda, e então, ao contrário da definição de LEL, o ar é expirado ao máximo mas possível de velocidade (expiração forçada) Quando este está registado que precede a curva exponencial achata Avaliando progressivamente espirograma expiratório esta manobra é calculado vários indicadores ..:

1. O volume da exalação forçada em um segundo (VEF1 ou FEV1 - volume expiratório forçado após 1 segundo) é a quantidade de ar retirada dos pulmões durante o primeiro segundo de expiração. Este indicador diminui tanto na obstrução das vias aéreas (devido ao aumento da resistência brônquica) quanto nos distúrbios restritivos (devido à redução de todos os volumes pulmonares).
2. O índice Tiffon (FEV1 / FVC,%) é a proporção do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1 ou FEV1) para a capacidade vital forçada do pulmão (FVC ou FVC). Este é o principal indicador da manobra expiratória com expiração forçada. Diminui significativamente com a síndrome obstrutiva brônquica, porque o abrandamento da expiração devido à obstrução brônquica é acompanhado por uma diminuição do volume de expiração forçada em 1 s (VEF1 ou VEF1) com ou sem uma diminuição ligeira na FVC global. Com distúrbios restritivos, o índice de Tiffno é praticamente inalterado, pois FEV1 (FEV1) e FVC (FVC) diminuem quase que igual.
3. A taxa volumétrica máxima exalação de 25%, 50% e 75% da capacidade vital forçada (MOS25% MOS50% MOS75% ou MEF25, MEF50, MEF75 - fluxo expiratório máximo a 25%, 50%, 75% de CVF) . Estes valores são calculados dividindo os volumes correspondentes (em litros) de expiração forçada (no nível de 25%, 50% e 75% da FVC total) pelo tempo de atingir esses volumes com expiração forçada (em segundos).
4. A taxa média de fluxo expiratório volumétrico é de 25 ~ 75% de FVC (COS25-75% ou FEF25-75). Este indicador é menos dependente do esforço arbitrário do paciente e reflete mais objetivamente a permeabilidade dos brônquios.
5. Taxa de volume máximo de expiração forçada (PIC _vyd, ou PEF - fluxo expiratório de pico) - a taxa de volume máximo de expiração forçada.

Com base nos resultados do estudo espirográfico, o seguinte também é calculado:

1. Número de movimentos respiratórios com respiração silenciosa (BH ou BF - freguência de respiração) e
2. pequeno volume de respiração (MOD, ou volume de minuto MV) - o valor da ventilação total dos pulmões por minuto com respiração silenciosa.

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Investigação da relação "fluxo-volume"

Espirografia de computador

Os sistemas espirográficos informáticos modernos permitem que você analise automaticamente não apenas os indicadores espirográficos acima, mas também a relação fluxo-volume, isto é, a dependência da velocidade do fluxo volumétrico do ar durante a inspiração e a expiração sobre o valor do volume pulmonar. A análise automática por computador das partes inspiratórias e expiratórias do circuito fluxo-volume é o método mais promissor para quantificar distúrbios de ventilação pulmonar. Embora o próprio fluxo de volume contenha essencialmente a mesma informação que um espirograma simples, a visibilidade da relação entre o caudal volumétrico do fluxo de ar e o volume do pulmão permite um estudo mais detalhado das características funcionais das vias aéreas superior e inferior.

O elemento básico de todos os sistemas informáticos espirográficos modernos é um sensor de pneumotocógrafo que registra a velocidade volumétrica do fluxo de ar. O sensor é um tubo largo através do qual o paciente respira livremente. Neste caso, como resultado da pequena e conhecida resistência aerodinâmica do tubo entre o início e a extremidade, uma certa diferença de pressão é diretamente proporcional à velocidade do fluxo volumétrico do ar. Desta forma, é possível registrar alterações no fluxo de ar volumétrico durante a doha e a expiração - um gráfico de pirataria.

A integração automática deste sinal também permite obter índices espirográficos tradicionais - o volume de pulmões em litros. Assim, em cada momento, as informações sobre o caudal de ar volumétrico e o volume dos pulmões em um determinado momento são simultaneamente inseridas na memória do computador. Isso permite que você crie uma curva fluxo-volume na tela do monitor. Uma vantagem essencial deste método é que o dispositivo opera em um sistema aberto, isto é, o sujeito respira através do tubo através do contorno aberto, sem experimentar resistência adicional à respiração, como na espirografia normal.

O procedimento para realizar manobras respiratórias ao registrar a curva fluxo-volume e assemelhar-se à gravação de uma corutina comum. Após um período de respiração difícil, o paciente toma uma respiração máxima, pelo que a parte inspiratória da curva fluxo-volume é registrada. O volume do pulmão no ponto "3" corresponde à capacidade pulmonar total (OEL ou TLC). Depois disso, o paciente faz uma exalação forçada e a parte expiratória da curva fluxo-volume (curva "3-4-5-1") é registrada na tela do monitor. No início da exalação forçada ("3-4"), a velocidade volumétrica do ar aumenta rapidamente, atingindo um pico (velocidade do espaço do pico - _saída PIC ou PEF), e depois diminui linearmente até o final da exalação forçada, quando a curva expiratória forçada retorna à sua posição original.

Em uma pessoa saudável, a forma das partes inspiratória e expiratória da curva fluxo-volume é significativamente diferente: a velocidade espacial volumétrica máxima durante a inspiração é alcançada em cerca de 50% YEL (MO50% inspiração> ou MIF50), enquanto durante a exalação forçada o pico de fluxo expiratório POSSvid ou PEF) ocorre muito cedo. O fluxo inspiratório máximo (MOC50% de inspiração, ou MIF50) é aproximadamente 1,5 vezes maior do que o fluxo expiratório máximo no meio da capacidade vital (Vmax50%).

A amostra descrita da curva fluxo-volume é realizada várias vezes até coincidir coincidência. Na maioria dos instrumentos modernos, o procedimento para coletar a melhor curva para processamento de material adicional é automático. A curva fluxo-volume é impressa junto com inúmeros indicadores de ventilação pulmonar.

Com a ajuda de um sensor pneumotogeográfico, é registrada uma curva da velocidade do fluxo volumétrico do ar. A integração automática desta curva possibilita a obtenção de uma curva de volumes respiratórios.

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Avaliação dos resultados da pesquisa

A maioria dos volumes e capacidades pulmonares, tanto em pacientes saudáveis como em pacientes com doenças pulmonares, depende de vários fatores, incluindo idade, sexo, tamanho do tórax, posição do corpo, nível de aptidão, etc. Por exemplo, a capacidade vital dos pulmões (ZHEL ou VC) em pessoas saudáveis diminui com a idade, enquanto o volume residual dos pulmões (OOL ou RV) aumenta e a capacidade pulmonar total (OEL, ou TLS) permanece praticamente inalterada. ZHEL é proporcional ao tamanho do tórax e, consequentemente, ao crescimento do paciente. As mulheres eram, em média, 25% menores do que os homens.

Portanto, a partir de um ponto de vista prático é impraticável para comparar recebido durante quantidades de investigação espirográficos de volumes e capacidades pulmonares: "padrões" uniformes, as vibrações são valores devido à influência dos factores acima referidos e outros são bastante significativas (por exemplo, VC normalmente pode variar de 3 a 6 l) .

A maneira mais aceitável de avaliar os índices espirográficos obtidos no estudo é compará-los com os chamados valores adequados que foram obtidos através da análise de grandes grupos de pessoas saudáveis, levando em consideração sua idade, gênero e crescimento.

Os valores adequados dos indicadores de ventilação são determinados por fórmulas ou tabelas especiais. Nos modernos spirographs de computador são calculados automaticamente. Para cada indicador, os limites dos valores normais em percentagem em relação ao valor apropriado calculado são dados. Por exemplo, LEL (VC) ou FVC (FVC) é considerado como sendo reduzido se seu valor real for inferior a 85% do valor próprio calculado. A diminuição do FEV1 (FEV1) é verificada se o valor real desse indicador for inferior a 75% do valor adequado e a diminuição do FEV1 / FVC (FEV1 / FVC) - em um valor real inferior a 65% do valor apropriado.

Limites dos valores normais dos índices espirográficos básicos (em percentagem em relação ao valor calculado adequado).

Indicadores	Norma	Norma condicional	Desvios
			Moderado	Significativo	Sharp
JEAL	> 90	85-89	70-84	50-69	<50
FEV1	> 85	75-84	55-74	35-54	<35
FEV1 / FVC	> 70	65-69	55-64	40-54	<40
OOL	90-125	126-140	141-175	176-225	> 225
		85-89	70-84	50-69	<50
OEL	90-110	110-115	116-125	126-140	> 140
		85-89	75-84	60-74	<60
OOL / OEL	<105	105-108	109-115	116-125	> 125

Além disso, ao avaliar os resultados da espirografia, é necessário levar em consideração algumas condições adicionais sob as quais o estudo foi realizado: a pressão atmosférica, a temperatura e os níveis de umidade do ar ambiente. De fato, a quantidade de ar exalada pelo paciente geralmente é ligeiramente menor do que o mesmo ar mantido nos pulmões, uma vez que sua temperatura e umidade geralmente são maiores do que o ar ambiente. Para excluir as diferenças nos valores medidos associados às condições do estudo, todos os volumes pulmonares, devidos (calculados) ou reais (medidos neste paciente), são dados para condições correspondentes aos seus valores a uma temperatura corporal de 37 ° C e saturação total com água em pares (BTPS - Temperatura do Corpo, Pressão, Saturada). Nos modernos espirografos de computador, tal correção e recalculamento de volumes pulmonares no sistema BTPS é automático.

Interpretação de resultados

O médico prático deve representar as verdadeiras possibilidades do método espirográfico de pesquisa, limitado, em geral, pela falta de informação sobre os valores do volume residual dos pulmões, capacidade residual funcional (FOE) e capacidade pulmonar total (OEL), o que não permite uma análise completa da estrutura OEL. Ao mesmo tempo, a espirografia torna possível compor uma ideia geral do estado da respiração externa, em particular:

1. para detectar uma diminuição da capacidade vital dos pulmões (ZHEL);
2. para revelar violações da patência traqueobrônquica e usando a moderna análise computacional dos laços de fluxo-volume - nos primeiros estágios de desenvolvimento da síndrome obstrutiva;
3. para revelar a presença de distúrbios de ventilação pulmonar restritivos nos casos em que não são combinados com violações da permeabilidade brônquica.

A espirografia moderna do computador permite obter informações confiáveis e completas sobre a presença de síndrome obstrutiva brônquica. A detecção mais ou menos confiável de distúrbios de ventilação restritiva com a ajuda de um método espirográfico (sem o uso de métodos analíticos de gás para avaliar a estrutura do OEL) é possível somente em casos clássicos e relativamente simples de desordem de dilatação pulmonar quando não se combinam com insuficiência de patência brônquica.

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Diagnóstico de síndrome obstrutiva

O principal sinal espirográfico da síndrome obstrutiva é a desaceleração da exalação forçada devido ao aumento da resistência das vias aéreas. Ao registrar um espirograma clássico, a curva expiratória forçada torna-se esticada, tais indicadores como FEV1 e Tiffno (FEV1 / FVC, ou FEV, / FVC) diminuem. O VC (VC) não muda ou diminui ligeiramente.

Uma indicação mais fiável da obstrução brônquica é para reduzir o índice de Tiffno (FEV1 / FVC, e FEV1 / FVC), como o valor absoluto de FEV1 (FEV1) pode ser reduzida, não só na obstrução brônquica, mas também quando distúrbios restritivas devido a uma redução proporcional dos volumes e capacidades pulmonares, incluindo FEV1 (FEV1) e FVC (FVC).

Já pas estágios iniciais de síndrome obstrutiva de redução estimar a taxa de volume médio no nível de 25-75% da CVF (SOS25-75%) - On "é o indicador mais sensível de espirográficos, antes de outros apontam para o aumento da resistência das vias aéreas, no entanto, o seu cálculo requer o suficiente. Medições manuais precisas do joelho descendente da curva FVC, o que nem sempre é possível de acordo com o espirograma clássico.

Dados mais precisos e confiáveis podem ser obtidos através da análise do fluxo de fluxo-volume usando modernos sistemas espirográficos de computador. Os distúrbios obstrutivos são acompanhados por alterações na parte predominantemente expiratória do circuito de fluxo-volume. Se a maioria das pessoas saudáveis, esta parte do ciclo se assemelha a um triângulo com uma diminuição quase linear no volume de caudal de ar aa durante a exalação, os pacientes com obstrução brônquica observada uma espécie de "curvatura" do ciclo expiratório e reduzir o volume de caudal de ar para todos os valores de volume pulmonar. Muitas vezes, devido ao aumento do volume pulmonar, a parte expiratória do loop é deslocada para a esquerda.

Reduzido tais indicadores espirográficos como FEV1 (FEV1), FEV1 / FVC (FEV1 / FVS), a taxa de exalação volumétrica pico (PIC _Vyd ou REF) MOS25% (MEF25) MOS50% (MEF50) MOS75% (MEF75) e SOS25-75% (FЕF25-75).

A capacidade vital dos pulmões (JEL) pode permanecer inalterada ou diminuir, mesmo na ausência de transtornos restritivos concomitantes. Também é importante estimar a magnitude do volume de reserva de expiração (PO _vyd ), que naturalmente diminui na síndrome obstrutiva, especialmente quando ocorre o fechamento expiratório precoce (colapso) dos brônquios.

De acordo com alguns pesquisadores, uma análise quantitativa da parte expiratória do fluxo volume-volume também permite formar uma idéia da gravidade predominante de brônquios grandes ou pequenos. Acredita-se que a obstrução de grande brônquios caracterizado por volume reduzido fluxo expiratório forçado, principalmente na parte inicial das laçadas, e, por conseguinte, reduzido drasticamente indicadores tais como pico WHSV (PIC) e a taxa de volume máximo de 25% de CVF (MOS25%. Ou MEF25). Ao mesmo tempo, a taxa de fluxo volumétrico do ar no meio e o final da exalação (MOC50% e MOS75%) também diminuem, mas em menor grau que PIC _vyd e MOC25%. Por outro lado, com a obstrução dos brônquios pequenos, uma diminuição no MOC50% é detectada predominantemente. MOS75%, enquanto PIC _Vyd normal ou ligeiramente reduzida e MOS25% moderadamente reduzida.

No entanto, deve-se enfatizar que essas disposições são atualmente bastante controversas e não podem ser recomendadas para uso em ampla prática clínica. Em qualquer caso, há mais motivos para acreditar que a desigualdade da diminuição do fluxo de ar volumétrico durante a expiração forçada reflete o grau de obstrução brônquica do que a sua localização. Estágios iniciais broncoconstrição acompanhado de desaceleração do fluxo de ar expiratório para acabar e expiratório médio (MOS50 redução MOS75%% SOS25-75% em valores maloizmenennyh MOS25% FEV1 / FVC e PIC), enquanto que na obstrução brônquica grave é observado no que respeita a uma redução proporcional de todos indicadores de velocidade, incluindo o índice Tiffno (FEV1 / FVC), PIC e MOC25%.

É interessante analisar a obstrução das vias aéreas superiores (laringe, traquéia) utilizando espirografos de computador. Existem três tipos de obstrução:

1. obstrução fixa;
2. obstrução não obstrutiva variável;
3. obstrução intratorácica variável.

Um exemplo de obstrução fixa das vias aéreas superiores é a estenose do cervo em pousio, devido à presença de uma traqueostomia. Nestes casos, a respiração é realizada através de um tubo rígido relativamente estreito, cujo lúmen não se altera durante a inalação e exalação. Esta obstrução fixa limita o fluxo de ar tanto na inalação como na expiração. Portanto, a parte expiratória da curva se assemelha a uma forma inspiratória; as taxas volumétricas de inspiração e expiração são significativamente reduzidas e quase iguais entre si.

Na clínica, no entanto, é mais freqüente encontrar duas variantes de obstrução variável das vias aéreas superiores, quando o lúmen da laringe ou traqueia muda o tempo de inspiração ou expiração, levando a restrição seletiva do fluxo de ar respiratório ou expiratório, respectivamente.

A obstrução hilar variável é observada em vários tipos de estenose da laringe (inchaço das cordas vocais, inchaço, etc.). Como é sabido, durante os movimentos respiratórios, o lúmen das vias aéreas extratorácicas, especialmente os estreitadas, depende da proporção das pressões intra-traqueais e atmosféricas. Durante a inspiração, a pressão na traquéia (assim como a vitrualveolar e intrapleural) torna-se negativa, isto é, abaixo da atmosférica. Isso contribui para o estreitamento do lúmen das vias aéreas extratorácicas e para uma limitação significativa do fluxo de ar do ipspirador e para uma diminuição (achatamento) da parte inspiratória do loop fluxo-volume. Durante a exalação forçada, a pressão intra-traqueal torna-se significativamente maior do que a pressão atmosférica, de modo que o diâmetro das vias aéreas se aproxima do normal e a parte expiratória do fluxo volume-volume muda pouco. Observa-se obstrução intratorácica variável das vias aéreas superiores e tumores da traqueia e discinesia da parte da membrana da traquéia. O diâmetro da via aérea nas vias aéreas é amplamente determinado pela relação entre as pressões intratraqueal e intrapleural. Com expiração forçada, quando a pressão intrapleural aumenta significativamente, superando a pressão na traquéia, as vias aéreas intratorácicas são estreitas e sua obstrução se desenvolve. Durante a inspiração, a pressão na traquéia excede ligeiramente a pressão intrapleural negativa, e o grau de estreitamento da traqueia diminui.

Assim, com obstrução intra-torácica variável das vias aéreas superiores, ocorre uma restrição seletiva do fluxo de ar na expiração e achatamento da parte inspiratória do loop. Sua parte inspiratória quase não muda.

Com obstrução extra-torácica variável das vias aéreas superiores, a restrição seletiva da velocidade do fluxo de ar volumétrico é observada predominantemente na inspiração, com obstrução intratorácica - na exalação.

Também deve notar-se que, na prática clínica, os casos em que o estreitamento do lúmen das vias aéreas superiores são acompanhadas por um achatamento de apenas a parte inspiratória ou apenas expiratória do loop é bastante raro. Normalmente, a restrição do fluxo de ar é detectada em ambas as fases da respiração, embora durante um deles o processo seja muito mais pronunciado.

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Diagnóstico de distúrbios restritivos

Ventilação pulmonar prejudicada restritiva acompanhada por uma limitação de enchimento dos pulmões com ar, devido à diminuição da superfície do pulmão respiratória, retirar a porção de pulmão a partir de respiração, reduzir as propriedades elásticas do pulmão e peito, bem como a capacidade da capacidade de estiramento do tecido do pulmão (edema inflamatório ou hemodinâmica pulmonar, pneumonia maciça, pneumoconiose, f ibrose pulmonar e assim chamado). Nesse caso, se os distúrbios restritivos não forem combinados com as violações acima descritas da patência brônquica, a resistência das vias aéreas geralmente não aumenta.

A principal consequência de distúrbios restritivas (limitação) de ventilação detectados por espirografia clássica - é quase diminuição proporcional na maioria dos volumes e capacidades pulmonares: antes, VC, RC _cv, PO _Vyd, FEV, FEV1, etc. É importante que, ao contrário da síndrome obstrutiva, a diminuição do VEF1 não seja acompanhada por uma diminuição da relação FEV1 / FVC. Este indicador permanece dentro dos limites da norma ou, mesmo, aumenta ligeiramente devido a uma diminuição mais significativa no LEL.

Com a espirografia do computador, a curva fluxo-volume é uma cópia reduzida da curva normal, devido à diminuição geral do volume pulmonar deslocada para a direita. A velocidade espacial do pico (PIC) do fluxo expiratório do VEF1 diminui, embora a relação FEV1 / FVC seja normal ou aumentada. Devido à restrição da expansão do pulmão e, conseqüentemente, a redução de seu impulso elástico, as taxas de fluxo (por exemplo, SOS25-75% "MOS50%, MOS75%) podem, em alguns casos, ser reduzidas mesmo na ausência de obstrução das vias aéreas.

Os critérios diagnósticos mais importantes para distúrbios de ventilação restritiva, que permitem distinguir com confiança de distúrbios obstrutivos são:

1. uma diminuição quase proporcional dos volumes e capacidades pulmonares medidos em espirografia, bem como nas taxas de fluxo, e, portanto, uma forma normal ou ligeiramente alterada da curva de loop fluxo-volume deslocada para a direita;
2. índice de Tiffon normal ou mesmo aumentado (FEV1 / FVC);
3. A diminuição do volume de inspiração de reserva (PO _d ) é quase proporcional ao volume expiratório de reserva (PO _vyd ).

Deve ser enfatizado uma vez mais que, para o diagnóstico de distúrbios de ventilação restritiva mesmo "pura", não se pode focar apenas na redução do GEL, uma vez que a taxa de suor com síndrome obstrutiva pronunciada também pode ser significativamente reduzida. Características diferenciais de diagnóstico mais fiável há mudanças formar parte curva de fluxo-volume expiratório (em particular, o aumento dos valores normais ou OFB1 / FVC), e a proporcional PO redução _TM e PO _Vyd.

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Determinação da estrutura da capacidade pulmonar total (OEL ou TLC)

Como indicado acima, os métodos de espirografia clássica e processamento do computador da curva fluxo-volume permite uma idéia sobre as alterações apenas cinco dos volumes e capacidades oito pulmonares (TO, o departamento de polícia, ROvyd, VC, UAE, ou, respectivamente - VT, IRV, ERV , VC e 1C), o que permite avaliar principalmente o grau de distúrbios obstrutivos da ventilação pulmonar. Os distúrbios restritos podem ser diagnosticados de forma suficientemente confiável apenas se não forem combinados com uma violação da patência brônquica, isto é, na ausência de distúrbios mistos de ventilação pulmonar. No entanto, na prática de um médico, muitas vezes são transtornos mistos (por exemplo, bronquite obstrutiva crônica ou asma brônquica, complicada por enfisema e pneumosclerose, etc.). Nestes casos, os mecanismos de distúrbios da ventilação pulmonar só podem ser detectados por análise da estrutura da OEL.

Para resolver esse problema, é necessário usar métodos adicionais para determinar a capacidade residual funcional (FOE ou FRC) e calcular o volume pulmonar remanescente (RV) e a capacidade pulmonar total (OEL ou TLC). Como FOE é a quantidade de ar que permanece nos pulmões após a expiração máxima, é medida apenas por métodos indiretos (análise de gás ou pletismografia de todo o corpo).

O princípio dos métodos analíticos de gás é aquele para os pulmões, quer pela introdução de um gás helicoidal inerte (método de diluição), quer pela lavagem do nitrogênio contido no ar alveolar, fazendo com que o paciente respire oxigênio puro. Em ambos os casos, o FOE é calculado a partir da concentração final de gás (RF Schmidt, G. Thews).

Método de diluição do hélio. O hélio, como se sabe, é inerte e inofensivo para o gás corporal, que praticamente não passa pela membrana alveolar-capilar e não participa na troca gasosa.

O método de diluição baseia-se na medição da concentração de hélio na capacidade fechada do espirômetro antes e depois de misturar o gás com o volume pulmonar. Um espirômetro de um tipo fechado com um volume conhecido (V _cn ) é preenchido com uma mistura de gás consistindo em oxigênio e hélio. O volume ocupado por hélio (V _cn ) e sua concentração inicial (FHe1) também são conhecidos. Após uma exalação silenciosa, o paciente começa a respirar do espirômetro e o hélio é distribuído uniformemente entre o volume pulmonar (FOE ou FRC) e o volume de espirometria (V _cn ). Após alguns minutos, a concentração de hélio no sistema geral ("espirômetro-pulmões") diminui (FHe ₂ ).

Método de lavagem de nitrogênio. Ao usar este método, o espirômetro é preenchido com oxigênio. O paciente respira durante alguns minutos no circuito fechado do espirômetro, enquanto mede o volume de ar expirado (gás), o conteúdo inicial de nitrogênio nos pulmões e seu conteúdo final no espirômetro. FRU (FRC) é calculado usando uma equação semelhante à do método de diluição de hélio.

A precisão de ambos os métodos acima para determinar o OPE (RNS) depende da integridade da mistura de gases nos pulmões, o que em pessoas saudáveis ocorre em poucos minutos. No entanto, em algumas doenças acompanhadas de ventilação irregular severa (por exemplo, na patologia pulmonar obstrutiva), o equilíbrio da concentração de gás leva muito tempo. Nesses casos, a medição de FOE (FRC) pelos métodos descritos pode ser imprecisa. Esses defeitos são desprovidos de um método mais tecnicamente sofisticado de pletismografia de todo o corpo.

Pletismografia do corpo inteiro. O método de pletismografia de todo o corpo é um dos métodos de pesquisa mais informativos e complexos utilizados em pneumologia para a determinação de volumes pulmonares, resistência traqueobrônquica, propriedades elásticas do tecido pulmonar e tórax e também para avaliar alguns outros parâmetros de ventilação pulmonar.

O pletismógrafo integral é uma câmara selada com um volume de 800 litros, na qual o paciente é colocado livremente. O sujeito respira através de um tubo de pneumotoquografia conectado a uma mangueira aberta à atmosfera. A mangueira tem um amortecedor que permite que você desligue automaticamente o fluxo de ar no momento certo. Os sensores barométricos de pressão especiais medem a pressão na câmara (Rkam) e na boca (boca). O último com uma aba de mangueira fechada é igual ao interior da pressão alveolar. O Pythagotometer permite que você determine o fluxo de ar (V).

O princípio do pletismógrafo integral baseia-se na lei Boyle Moriosta, segundo a qual, a uma temperatura constante, a relação entre a pressão (P) e o volume de gás (V) permanece constante:

P1xV1 = P2xV2, onde P1 é a pressão inicial do gás, V1 é o volume de gás inicial, P2 é a pressão após a mudança do volume do gás e V2 é o volume após a mudança de pressão do gás.

O paciente está dentro das inala câmara pletismógrafo e exalação tranquila, após o que (pas nivelar CRF ou CRF) da válvula da mangueira é fechada, e o examinando as tentativas para "inalação" e "exalação" ( "respiração" manobra) Com este "respiração" manobra a pressão intra-alveolar muda, e a pressão na câmara fechada do pletismógrafo muda inversamente com ela. Ao tentar válvula de "inalação" volume fechado do tórax aumenta h, em seguida, ela leva, por um lado, a uma diminuição da pressão intra-alveolar, e no outro - um aumento correspondente na pressão do pletismógrafo câmara (P _kam ). Pelo contrário, quando você tenta "exalar", a pressão alveolar aumenta e o volume do tórax e a pressão na câmara diminuem.

Assim, o método de pletismografia do corpo inteiro permite calcular o volume de gás intratorácico (VGO) com alta precisão, o que em indivíduos saudáveis corresponde com precisão ao valor da capacidade residual funcional dos pulmões (VON ou CS); a diferença entre VGO e FOB geralmente não excede 200 ml. No entanto, deve-se lembrar que, com violação da permeabilidade brônquica e algumas outras condições patológicas, a VGO pode exceder significativamente o valor do FOB real devido ao aumento do número de alvéolos não ventilados e mal ventilados. Nestes casos, é aconselhável um estudo combinado com a ajuda de métodos analíticos de gás do método de pletismografia do corpo inteiro. Por sinal, a diferença entre VOG e FOB é um dos indicadores importantes de ventilação desigual dos pulmões.

Interpretação de resultados

O principal critério para a presença de distúrbios de ventilação pulmonar restritiva é uma diminuição significativa da OEL. Com a restrição "pura" (sem a combinação de obstrução brônquica), a estrutura do OEL não muda significativamente, ou houve uma ligeira diminuição na proporção de OOL / OEL. Se cabines restritivas distúrbios yuan sobre o fundo de obstrução brônquica (tipo misto de distúrbios de ventilação), em conjunto com uma redução distinta em TLC há uma alteração significativa na sua estrutura, o que é característico para a síndrome de obstrução brônquica: aumento OOL / TLC (35%) e a CRF / TLC (50% ). Em ambas as variantes de distúrbios restritivos, ZHEL diminui significativamente.

Assim, a análise da estrutura da OEL permite diferenciar as três variantes de distúrbios de ventilação (obstrutiva, restritiva e mista), enquanto que a avaliação de índices espirográficos apenas não permite distinguir de forma confiável uma variante mista de obstrutiva, acompanhada de uma diminuição de ZHEL.

O principal critério da síndrome obstrutiva é a mudança na estrutura do OEL, em particular um aumento de OOL / OEL (mais de 35%) e FOE / OEL (mais de 50%). Para transtornos restritivos "puros" (sem combinação com obstrução), a redução mais comum no OEL sem alteração na estrutura. O tipo misto de distúrbios de ventilação caracteriza-se por uma diminuição significativa no OEL e um aumento na proporção de OOL / OEL e FOE / OEL.

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Determinação da ventilação irregular

Em uma pessoa saudável, há uma certa ventilação fisiológica desigual de diferentes partes dos pulmões, devido a diferenças nas propriedades mecânicas das vias aéreas e tecido pulmonar, bem como pelo chamado gradiente vertical de pressão pleural. Se o paciente estiver em posição vertical, no final da expiração, a pressão pleural nas partes superiores do pulmão é mais negativa do que nas regiões inferiores (basais). A diferença pode atingir 8 cm de coluna de água. Portanto, antes do início do próximo suspiro, os alvéolos do ápice dos pulmões são esticados mais do que os alvéolos das divisões bilobiais inferiores. Neste contexto, durante a inalação, um maior volume de ar entra nos alvéolos das regiões basais.

Os alvéolos das partes basais inferiores do pulmão são normalmente ventilados melhor que as regiões do ápice, o que é devido à presença de um gradiente de pressão intrapleural vertical. No entanto, normalmente, esta ventilação irregular não é acompanhada por um distúrbio marcado da troca de gás, uma vez que o fluxo sanguíneo nos pulmões também é desigual: as partes basais são perfundidas melhor que as apicais.

Com algumas doenças do sistema respiratório, o grau de ventilação irregular pode aumentar significativamente. As causas mais comuns de ventilação irregular e patológica são:

• Doenças, acompanhadas por um aumento desigual da resistência das vias aéreas (bronquite crônica, asma brônquica).
• Doenças com extensibilidade regional desigual do tecido pulmonar (enfisema, pneumosclerose).
• Inflamação do tecido pulmonar (pneumonia focal).
• Doenças e síndromes, combinados com a restrição local da distensão alveolar (restritiva), - pleuresia exsudativa, hidrotórax, pneumosclerose, etc.

Muitas vezes, diferentes razões são combinadas. Por exemplo, com bronquite obstrutiva crônica complicada por enfisema e pneumosclerose, ocorrem violações regionais da permeabilidade brônquica e extensibilidade do tecido pulmonar.

Com a ventilação irregular, o espaço morto fisiológico aumenta substancialmente, a troca gasosa na qual não ocorre ou está enfraquecida. Esta é uma das razões para o desenvolvimento da insuficiência respiratória.

Para avaliar a desigualdade da ventilação pulmonar, os métodos analíticos e barométricos de gás são mais utilizados. Assim, uma idéia geral da irregularidade da ventilação pulmonar pode ser obtida, por exemplo, analisando as curvas de mistura (diluições) de hélio ou a lavagem de nitrogênio, que são usadas para medir o FOE.

Em pessoas saudáveis, a mistura de hélio com ar alveolar ou a lavagem de nitrogênio ocorre em três minutos. Em caso de violação da permeabilidade brônquica, a quantidade (volume) de alvéolos mal ventilados aumenta dramaticamente e, portanto, o tempo de mistura (ou lavagem) aumenta significativamente (até 10-15 minutos), o que é um indicador de ventilação pulmonar desigual.

Dados mais precisos podem ser obtidos usando uma amostra para lavar o nitrogênio com uma única inalação de oxigênio. O paciente sai da expiração máxima e, em seguida, inala o máximo possível de oxigênio profundamente puro. Em seguida, ele exerce uma lenta exalação no sistema fechado do espirografo equipado com um dispositivo para determinar a concentração de nitrogênio (azotógrafo). Ao longo da expiração, o volume da mistura de gás expirado é continuamente medido e a concentração de nitrogênio em mudança na mistura de gás exalado contendo nitrogênio do ar alveolar é determinada.

A curva de lavagem de nitrogênio consiste em 4 fases. No início da expiração, o ar entra no espirografo das vias aéreas superiores, 100% consistindo em oxigênio, que os encheu durante a inspiração anterior. O teor de nitrogênio nesta porção do gás exalado é zero.

A segunda fase é caracterizada por um aumento acentuado na concentração de nitrogênio, que é devido à lixiviação deste gás do espaço morto anatômico.

Durante uma terceira fase prolongada, a concentração de nitrogênio do ar alveolar é registrada. Em pessoas saudáveis, esta fase da curva é plana - na forma de um platô (platô alveolar). Na presença de ventilação irregular durante esta fase, a concentração de nitrogênio aumenta devido ao gás lavado de alvéolos mal ventilados, que são esvaziados no último turno. Assim, quanto maior o aumento da curva de lavagem de nitrogênio no final da terceira fase, mais pronunciada é a desvantagem da ventilação pulmonar.

A quarta fase da curva de lavagem de nitrogênio está associada ao fechamento expiratório das pequenas vias aéreas das secções basais dos pulmões e à ingestão de ar predominantemente das partes apicais dos pulmões, o ar alveolar no qual contém nitrogênio de maior concentração.

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Avaliação da relação ventilação-perfusão

A troca de gás nos pulmões depende não apenas do nível de ventilação geral e do grau de sua desigualdade em várias partes do órgão, mas também na proporção de ventilação e perfusão para o nível dos alvéolos. Portanto, o valor da relação ventilação-perfusão VPO) é uma das características funcionais mais importantes dos órgãos respiratórios, que, em última análise, determina o nível de troca gasosa.

No HPV normal para o pulmão como um todo é de 0,8-1,0. Com uma diminuição no HPI abaixo de 1,0 perfusão de áreas mal ventiladas do pulmão, leva a hipoxemia (redução na oxigenação do sangue arterial). Um aumento do HPV superior a 1,0 é observado com ventilação preservada ou excessiva das zonas, cuja perfusão é significativamente reduzida, o que pode levar a uma violação da eliminação de CO2 - hipercapnia.

Causas de violação de HPE:

1. Todas as doenças e síndromes que causam ventilação desigual dos pulmões.
2. A presença de shunts anatômicos e fisiológicos.
3. Tromboembolismo de ramos pequenos da artéria pulmonar.
4. Perturbação da microcirculação e formação de trombos em vasos pequenos.

Capnografia. Vários métodos foram propostos para identificar as violações do HPE, uma das mais simples e acessíveis é a capnografia. Baseia-se na gravação contínua do teor de CO2 na mistura de gases exalados utilizando analisadores de gases especiais. Esses dispositivos medem a absorção de dióxido de carbono por raios infravermelhos transmitidos através de uma cuvete com gás expirado.

Ao analisar o capnograma, geralmente são calculados três indicadores:

1. inclinação da fase alveolar da curva (segmento BC),
2. o valor da concentração de CO2 no final da expiração (no ponto C),
3. proporção do espaço morto funcional (MP) para o volume corrente (DO) - MP / DO.

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Determinação da difusão de gases

A difusão de gases através da membrana alveolar-capilar obedece à lei de Fick, segundo a qual a taxa de difusão é diretamente proporcional:

1. gradiente da pressão parcial de gases (O2 e CO2) em ambos os lados da membrana (P1 - P2) e
2. capacidade de difusão da membrana alveolar-cainilar (Dm):

VG = Dm x (P1 - P2), onde VG é a velocidade de transferência de gás (C) através da membrana alveolar-capilar, Dm é a capacidade de difusão da membrana, P1-P2 é o gradiente da pressão parcial de gases em ambos os lados da membrana.

Para calcular a capacidade de difusão FD absorção de oxigénio pulmonar deve ser medido 62 (VO ₂ ) e o gradiente médio da pressão parcial de O ₂. Os valores do VO ₂ são medidos usando um espirografo de tipo aberto ou fechado. Para determinar o gradiente de pressão parcial de oxigénio (P ₁ - P ₂ ) aplicam-se os métodos de análise de gás mais sofisticados, uma vez que num ambiente clínico para medir a pressão parcial de O ₂ nos capilares pulmonares difíceis.

A determinação da difusividade da luz ne ne para O ₂, e para o monóxido de carbono (CO) é mais frequentemente utilizada . Uma vez que o CO é 200 vezes mais ativamente associado à hemoglobina do que o oxigênio, sua concentração no sangue dos capilares pulmonares pode ser negligenciada. Para determinar DlCO, é, portanto, suficiente para medir a taxa de transmissão de CO através da membrana capilar alveolar e a pressão do gás no ar alveolar.

O método mais utilizado de inalação solitária está na clínica. O examinado inala uma mistura de gás com um pequeno teor de CO e hélio, e no auge de uma respiração profunda durante 10 segundos prende a respiração. Depois disso, a composição do gás expirado é determinada medindo a concentração de CO e hélio, e calcula-se a capacidade de difusão dos pulmões para o CO.

Na norma DlCO, reduzida para a área do corpo, é 18 ml / min / mm Hg. Item / m2. A capacidade de difusão dos pulmões para oxigênio (DlO2) é calculada pela multiplicação de DlCO por um fator de 1,23.

A diminuição mais comum na difusividade dos pulmões é causada pelas seguintes doenças.

• Enfisema dos pulmões (devido a uma diminuição da área superficial do contato alveolar-capilar e do volume de sangue capilar).
• Doenças e síndromes acompanhado pulmonar difusa do parênquima e espessamento da membrana alveolo-capilar (pneumonia maciça, edema inflamatório ou hemodinâmica pulmonar, fibrose pulmonar difusa, alveolite, pneumoconiose, fibrose cística e outros.).
• Doenças, acompanhadas pela derrota do leito capilar dos pulmões (vasculite, embolia de pequenos ramos da artéria pulmonar, etc.).

Para interpretar corretamente as mudanças na difusividade dos pulmões, é necessário levar em consideração o índice de hematócrito. O aumento do hematócrito com policitemia e eritrocitose secundária é acompanhado por um aumento e diminuição da anemia - uma diminuição da difusividade dos pulmões.

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Medição da resistência das vias aéreas

A medição da resistência das vias aéreas é um parâmetro de diagnóstico da ventilação pulmonar. O ar de aspiração move-se ao longo das vias aéreas sob a influência de um gradiente de pressão entre a cavidade oral e os alvéolos. Durante a inalação, a expansão torácica leva a uma diminuição no vWU e, conseqüentemente, na pressão intra-alveolar, que se torna menor do que a pressão na cavidade oral (atmosférica). Como resultado, o fluxo de ar é direcionado para os pulmões. Durante a expiração, o efeito do impulso elástico dos pulmões e do tórax é destinado a aumentar a pressão intra-alveolar, que se torna maior do que a pressão na cavidade oral, resultando em uma refluxo de ar. Assim, o gradiente de pressão (ΔP) é a principal força que garante o transporte aéreo através dos caminhos das vias aéreas.

O segundo fator que determina a quantidade de fluxo de gás através das vias aéreas é a resistência aerodinâmica (Raw), que por sua vez depende do lúmen e do comprimento das vias aéreas, bem como da viscosidade do gás.

O valor da velocidade volumétrica do fluxo de ar obedece à lei de Poiseuille: V = ΔP / Raw, onde

• V é a velocidade volumétrica do fluxo de ar laminar;
• ΔP - gradiente de pressão na cavidade oral e alvéolos;
• Raw - resistência aerodinâmica das vias aéreas.

Segue-se que, para calcular a resistência aerodinâmica das vias aéreas, é necessário medir simultaneamente a diferença entre a pressão na cavidade oral nos alvéolos (ΔP), bem como a velocidade de fluxo do ar.

Existem vários métodos para determinar o Raw com base neste princípio:

• método de pletismografia de todo o corpo;
• método de sobreposição do fluxo de ar.

Determinação de gases no sangue e estado ácido-base

O principal método para diagnosticar a insuficiência respiratória aguda é o exame de gases do sangue arterial, que envolve a medição de PaO2, PaCO2 e pH. Também é possível medir a saturação de hemoglobina com oxigênio (saturação de oxigênio) e alguns outros parâmetros, em particular, o conteúdo de bases tampão (BB), bicarbonato padrão (SB) e excesso de base (deficiência).

Os parâmetros de PaO2 e PaCO2 caracterizam com mais precisão a capacidade dos pulmões de saturar o sangue com oxigênio (oxigenação) e remover o dióxido de carbono (ventilação). A última função também é determinada por pH e BE.

Para determinar a composição do gás no sangue em pacientes com insuficiência respiratória aguda, residindo na unidade de terapia intensiva, use um procedimento invasivo complexo para obter sangue arterial por punção de uma artéria grande. Mais frequentemente, a punção da artéria radial é realizada, uma vez que o risco de desenvolvimento de complicações é menor aqui. Na mão há um bom fluxo sangüíneo colateral, que é realizado pela artéria ulnar. Portanto, mesmo com danos à artéria radial durante a punção ou operação do cateter arterial, o fornecimento de sangue da mão permanece.

Indicações para a punção da artéria radial e a instalação de um cateter arterial são:

• a necessidade de medição freqüente da composição do gás sanguíneo arterial;
• marcada instabilidade hemodinâmica no fundo da insuficiência respiratória aguda e a necessidade de monitoramento constante dos parâmetros hemodinâmicos.

Contraindicação para a colocação do cateter é um teste negativo Allen. Para realizar o teste, as artérias ulnar e radial são espremidas com os dedos de modo a transformar o fluxo sanguíneo arterial; Depois de um tempo, a mão pálida. Depois disso, a artéria ulnar é liberada, continuando a puxar o radial. Geralmente, escovar o pincel rapidamente (dentro de 5 segundos) é restaurado. Se isso não acontecer, o pincel permanece pálido, a oclusão da artéria ulnar é diagnosticada, o resultado do teste é considerado negativo e a punção da artéria radial não produz.

Em caso de resultado positivo, a palmeira eo antebraço do paciente são fixados. Após a preparação do campo de operação nas secções distal, os convidados radiais palpam o pulso na artéria radial, realizam anestesia neste local e perfuram a artéria em um ângulo de 45 °. O cateter é empurrado para cima até o sangue aparecer na agulha. A agulha é removida, deixando um cateter na artéria. Para evitar o sangramento excessivo, a parte proximal da artéria radial é pressionada com um dedo por 5 minutos. O cateter é fixado à pele com suturas de seda e coberto com uma cura esterilizada.

Complicações (sangramento, oclusão da artéria do coágulo e infecção) durante o estabelecimento do cateter são relativamente raras.

O sangue para pesquisa é preferível para marcar em um copo, e não em uma seringa de plástico. É importante que a amostra de sangue não entre em contato com o ar circundante, isto é, A recolha eo transporte de sangue devem ser realizados em condições anaeróbicas. Caso contrário, a penetração do ar ambiente na amostra leva a uma determinação do nível de PaO2.

A determinação dos gases no sangue deve ser realizada no máximo 10 minutos após a instrução do sangue arterial. Caso contrário, os processos metabólicos que continuam na amostra de sangue (iniciados principalmente pela atividade de leucócitos) alteram significativamente os resultados da determinação de gases no sangue, reduzindo o nível de PaO2 e pH e aumentando a PaCO2. Mudanças especialmente pronunciadas são observadas na leucemia e na leucocitose grave.

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Métodos para estimar o estado ácido-base

Medição do pH sanguíneo

O valor de pH do plasma sanguíneo pode ser determinado por dois métodos:

• O método do indicador é baseado na propriedade de alguns ácidos fracos ou bases usadas como indicadores para se dissociar em certos valores de pH ao mudar a cor.
• O método pH-metry permite determinar de forma mais precisa e rápida a concentração de íons de hidrogênio por meio de eletrodos polarográficos especiais, na superfície dos quais, quando imersos em uma solução, é criada uma diferença de potencial que depende do pH do meio em estudo.

Um dos eletrodos - ativo, ou a medição, é feito de um metal nobre (platina ou ouro). O outro (referência) serve como eletrodo de referência. O eletrodo de platina é separado do resto do sistema por uma membrana de vidro que é permeável apenas aos íons de hidrogênio (H ⁺ ). Dentro do eletrodo é preenchido com uma solução tampão.

Os eletrodos são imersos na solução de teste (por exemplo, sangue) e polarizados a partir da fonte atual. Como resultado, uma corrente aparece no circuito elétrico fechado. Uma vez que o eléctrodo de platina (ativo) está mais separado da solução de eletrólito por uma membrana de vidro permeável apenas aos íons H ⁺, a pressão sobre ambas as superfícies desta membrana é proporcional ao pH do sangue.

Na maioria das vezes, o estado ácido-base é estimado pelo método Astrup no aparelho micro-Astrup. Determine os valores de BB, BE e PaCO2. Duas porções do sangue arterial investigado são equilibradas com duas misturas de gases de composição conhecida, diferindo na pressão parcial de CO2. Em cada porção de sangue, o pH é medido. Valores de pH e PaCO2 em cada porção de sangue são aplicados como dois pontos em um nomograma. Após 2, os pontos marcados no nomograma são desenhados direto para a interseção com os gráficos padrão BB e BE e determinam os valores reais desses indicadores. O pH do sangue é então medido e um ponto é obtido na linha reta resultante correspondente a este valor de pH medido. A partir da projeção deste ponto, a pressão real de CO2 no sangue (PaCO2) é determinada na ordenada.

Medição direta da pressão do CO2 (PaCO2)

Nos últimos anos, para uma medição direta de PaCO2 em um pequeno volume, é utilizada uma modificação de eletrodos polarográficos destinados a medir o pH. Ambos os eletrodos (ativo e de referência) são imersos em uma solução de eletrólitos, que é separada do sangue por outra membrana, permeável apenas aos gases, mas não aos íons de hidrogênio. Moléculas de CO2, difundindo através desta membrana do sangue, alteram o pH da solução. Conforme mencionado acima, o eletrodo ativo é ainda separado da solução de NaHCO3 por uma membrana de vidro permeável apenas aos íons H ⁺. Após a imersão dos eletrodos na solução de teste (por exemplo, sangue), a pressão em ambas as superfícies desta membrana é proporcional ao pH do eletrólito (NaHCO3). Por sua vez, o pH da solução de NaHCO3 depende da concentração de CO2 na aspersão. Assim, o valor da pressão na cadeia é proporcional à PaCO2 do sangue.

O método polarográfico também é usado para determinar a PaO2 no sangue arterial.

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A determinação de BE pelos resultados da medição direta de pH e PaCO2

A determinação direta de pH e PaCO2 de sangue possibilita simplificar substancialmente o procedimento para determinar o terceiro índice das bases de excesso de ácido-base (BE). O último indicador pode ser determinado por nomogramas especiais. Após uma medição direta de pH e PaCO2, os valores reais desses indicadores são plotados nas escalas de nomograma correspondentes. Os pontos são conectados por uma linha reta e continuam até a interseção com a escala BE.

Esse método de determinação dos parâmetros básicos do estado ácido-base não requer equilíbrio do sangue com a mistura de gás, como com o método clássico de Astrup.

Interpretação de resultados

Pressão parcial de O2 e CO2 no sangue arterial

Os valores de PaO2 e PaCO2 servem como principais indicadores objetivos de insuficiência respiratória. Num adulto saudável, respirar ar ambiente com concentração de 21% de oxigénio (FiO ₂ = 0,21) e a pressão atmosférica normal (760 mm Hg. V.), PaO2 90-95 mm Hg. Art. Quando a pressão barométrica, a temperatura ambiente e algumas outras condições de RaO2 mudam em uma pessoa saudável, ela pode atingir 80 mm Hg. Art.

Os valores mais baixos de PaO2 (menos de 80 mmHg) podem ser considerados a manifestação inicial de hipoxemia, especialmente no contexto de lesões agudas ou crônicas dos pulmões, tórax, músculos respiratórios ou regulação central da respiração. Redução de PaO2 para 70 mm Hg. Art. Na maioria dos casos, indica uma insuficiência respiratória compensada e, como regra geral, é acompanhada por sinais clínicos de uma diminuição da funcionalidade do sistema de respiração externa:

• taquicardia pequena;
• falta de ar, desconforto respiratório, aparecendo principalmente com esforço físico, embora em repouso, a taxa de respiração não exceda 20-22 por minuto;
• uma diminuição acentuada na tolerância às cargas;
• participação na respiração da musculatura respiratória e similares.

À primeira vista, esses critérios para a hipoxemia arterial contradizem a definição de insuficiência respiratória. E. Campbell: "A insuficiência respiratória é caracterizada por uma diminuição da PaO2 abaixo de 60 mmHg. St ... ". No entanto, como já observamos, esta definição refere-se a insuficiência respiratória descompensada, manifestada por uma grande quantidade de sinais clínicos e instrumentais. De fato, a diminuição em PaO2 é inferior a 60 mm Hg. Em regra, indica uma falha respiratória descompensada pronunciada e é acompanhada de dispnéia em repouso, aumento do número de movimentos respiratórios para 24-30 por minuto, cianose, taquicardia, pressão significativa dos músculos respiratórios, etc. Distúrbios neurológicos e sinais de hipoxia de outros órgãos geralmente se desenvolvem em PaO2 abaixo de 40-45 mm Hg. Art.

PaO2 de 80 a 61 mm Hg. Especialmente contra um fundo de lesão pulmonar aguda ou crônica e aparelho de respiração externa, deve ser considerado como a manifestação inicial da hipoxemia arterial. Na maioria dos casos, indica a formação de insuficiência respiratória compensada pela luz. Redução da PaO ₂ abaixo de 60 mm Hg. Art. Indica uma insuficiência respiratória pré-compensada moderada ou grave, cujas manifestações clínicas são pronunciadas.

Normalmente, a pressão do CO2 no sangue arterial (PaCO ₂ ) é de 35-45 mm Hg. Hypercupy é diagnosticado com um aumento na PaCO2 maior que 45 mm Hg. Art. Os valores de PaCO2 são superiores a 50 mmHg. Art. Geralmente correspondem ao quadro clínico de insuficiência respiratória de ventilação severa (ou mista) e acima de 60 mm Hg. Art. - servir de indicação para uma ventilação artificial destinada a restaurar o pequeno volume de respiração.

O diagnóstico de várias formas de insuficiência respiratória (ventilação, parenquimatosas, etc.) baseia-se nos resultados de um exame abrangente dos pacientes - o quadro clínico da doença, os resultados da determinação da função de respiração externa, radiografia de tórax, testes laboratoriais, incluindo composição de gás sanguíneo.

Algumas características das mudanças na PaO ₂ e PaCO ₂ na ventilação e falha respiratória parenquimatosa já foram observadas acima . Lembre-se de que, para a insuficiência respiratória de ventilação, em que o processo de liberação de CO ₂ do corpo é violado principalmente nos pulmões, a hipercapnia (PaCO ₂ mais de 45-50 mm Hg), muitas vezes acompanhada de acidose respiratória compensada ou descompensada , é característica . Ao mesmo tempo hipoventilação alveolar progressiva naturalmente leva a uma diminuição da oxigenação e da pressão de ar alveolar O ₂ no sangue arterial (PaO ₂ ), resultando em hipoxemia desenvolve. Assim, uma imagem detalhada da insuficiência respiratória da ventilação é acompanhada por hipercapnia e hipoxemia crescente.

Os estágios iniciais da insuficiência respiratória parenquimatosa são caracterizados por uma diminuição da PaO ₂ (hipoxemia), na maioria dos casos combinada com hiperventilação grave de alvéolos (taquipnéia) e desenvolvimento em conexão com esta hipocapnia e alcalose respiratória. Se esta condição não for conseguida para parar, gradualmente há sinais de diminuição total progressiva na ventilação, pequeno volume de respiração e hipercapnia (PaCO _{2 é} mais de 45-50 mm Hg). Isso indica a ligação da falha respiratória da ventilação devido à fadiga dos músculos respiratórios, obstrução severa das vias aéreas ou queda crítica no volume de alvéolos funcionais. Assim, para os estágios posteriores da falha respiratória parenquimatosa, uma diminuição progressiva da PaO ₂ (hipoxemia) em combinação com a hipercapnia é característica .

Dependendo das características específicas do desenvolvimento da doença e da prevalência de certos mecanismos fisiopatológicos de insuficiência respiratória, são possíveis outras combinações de hipoxemia e hipercapnia, que são discutidas em capítulos posteriores.

Violações do estado ácido-base

Na maioria dos casos, é bastante suficiente para determinar o pH do sangue, pCO2, BE e SB, a fim de diagnosticar com precisão a acidose respiratória e não respiratória e a alcalose e também estimar o grau de compensação desses distúrbios.

No período de descompensação, observa-se uma diminuição do pH do sangue e, para os alcalozenos do estado ácido-base, é bastante simples determinar: com ácido e aumento. Também é fácil para os parâmetros de laboratório opredelit tipo respiratório e não respiratório destas desordens: muda RS0 ₂ e BE em cada um destes dois tipos de multidireccional.

A situação é mais complicada com a avaliação dos parâmetros do estado ácido-base no período de compensação de seus distúrbios, quando o pH do sangue não é alterado. Assim, uma diminuição no pCO ₂ e BE pode ser observada tanto na acidose não-respiratória (metabólica) como na alcalose respiratória. Nesses casos, uma avaliação da situação clínica geral ajuda a entender se as mudanças correspondentes no pCO ₂ ou BE são primárias ou secundárias (compensatórias).

Para a alcalose respiratória compensada, é característico um aumento primário na PaCO2, que é, de fato, a causa desse distúrbio do estado ácido-base; nestes casos, as mudanças correspondentes no BE são secundárias, isto é, a inclusão de vários mecanismos compensatórios destinados a reduzir a concentração de bases. Pelo contrário, para a acidose metabólica compensada, as mudanças no BE são primárias, o pCO2 mudanças refletem a hiperventilação compensatória dos pulmões (se possível).

Assim, a comparação dos parâmetros dos distúrbios do estado ácido-base com o quadro clínico da doença na maioria dos casos permite diagnosticar de forma confiável a natureza desses distúrbios, mesmo no período de sua compensação. O estabelecimento de um diagnóstico correto nesses casos também pode ajudar a avaliar as mudanças na composição do sangue eletrólito. Com acidose respiratória e metabólica, muitas vezes são observadas hipernatremia (ou concentração normal de Na ⁺ ) e hipercalemia, e alcalose respiratória - hipo- (ou normo) de sodio e hipocalemia

Oximetria de pulso

A provisão de oxigênio para órgãos e tecidos periféricos depende não apenas dos valores absolutos da pressão D ₂ no sangue arterial e da capacidade da hemoglobina de se ligar ao oxigênio nos pulmões e segregá-la nos tecidos. Esta habilidade é descrita pela forma em forma de S da curva de dissociação de oxihemoglobina. O significado biológico desta forma da curva de dissociação é que a região de alta pressão O2 corresponde à porção horizontal desta curva. Portanto, mesmo com flutuações na pressão de oxigênio no sangue arterial de 95 a 60-70 mm Hg. Art. A saturação (saturação) de hemoglobina com oxigênio (SaO ₂ ) é mantida em um nível suficientemente alto. Assim, em um jovem saudável com PaO ₂ = 95 mm Hg. Art. A saturação da hemoglobina com oxigênio é de 97% e na PaO ₂ = 60 mm Hg. Art. - 90%. A inclinação íngreme da porção média da curva de dissociação de oxihemoglobina indica condições muito favoráveis para a liberação de oxigênio nos tecidos.

Sob a influência de alguns factores (febre, hipercapnia, acidose) é deslocado curva de dissociação para a direita, indicando uma diminuição na afinidade da hemoglobina para o oxigénio e a possibilidade de mais facilmente libertar nos tecidos A figura mostra que, nestes casos, para manter a saturação de hemoglobina azedo género aa O nível anterior requer um PAO ₂ maior .

O deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda indica uma afinidade aumentada de hemoglobina para O ₂ e uma menor liberação da mesma nos tecidos. Tal mudança ocorre pela ação da hipocapnia, alcalose e temperaturas mais baixas. Nestes casos, a saturação elevada de hemoglobina com oxigênio persiste mesmo em valores mais baixos de PaO ₂

Assim, o valor da saturação de hemoglobina com oxigênio durante a insuficiência respiratória adquire um significado independente para caracterizar a provisão de tecidos periféricos com oxigênio. O método não-invasivo mais comum para determinar esse indicador é a oximetria de pulso.

Os oxímetros de pulso modernos contêm um microprocessador conectado a um sensor contendo um diodo emissor de luz e um sensor fotosensível localizado em frente ao diodo emissor de luz). Geralmente, são utilizados 2 comprimentos de onda de radiação: 660 nm (luz vermelha) e 940 nm (infravermelho). A saturação com oxigênio é determinada pela absorção de luz vermelha e infravermelha, respectivamente, por hemoglobina reduzida (Hb) e oxihemoglobina (HbJ ₂ ). O resultado é exibido como Sa2 (saturação, obtida por oximetria de pulso).

Normalmente, a saturação de oxigênio excede 90%. Este índice diminui com hipoxemia e uma diminuição na PaO _{2 de} menos de 60 mm Hg. Art.

Ao avaliar os resultados da oximetria de pulso, deve-se ter em mente o erro suficientemente grande do método, que é ± 4-5%. Também deve ser lembrado que os resultados da determinação indireta da saturação de oxigênio dependem de muitos outros fatores. Por exemplo, na presença de unhas no esmalte de unhas. A laca absorve algumas das radiações de ânodo com um comprimento de onda de 660 nm, subestimando assim os valores do índice Sau ₂.

No pulso de deslocamento leituras do oxímetro afectar curva de dissociação da hemoglobina, resultantes da acção de diferentes factores (temperatura, pH do sangue, nível PaCO2), pigmentação da pele, anemia com nível de hemoglobina inferior a 50-60 g / l, e de outros. Por exemplo, pequenas variações levar a alterações de pH significativas o indicador de SA12, com alcalose (por exemplo, respiratório, desenvolvido em um fundo de hiperventilação), SAB2 é superestimado, com acidose - discreta.

Além disso, esta técnica não permite levar em conta o aparecimento de variedades patológicas de hemoglobina - carboxihemoglobina e metahemoglobina, que absorvem a luz do mesmo comprimento de onda que a oxihemoglobina, o que leva a uma superestimação dos valores de SaO2.

No entanto, a oximetria de pulso é agora amplamente utilizada na prática clínica, em particular em unidades de cuidados intensivos e de terapia intensiva para monitoração simples, indicativa e dinâmica do estado de saturação da hemoglobina com oxigênio.

Avaliação de parâmetros hemodinâmicos

Para uma análise completa da situação clínica com insuficiência respiratória aguda, é necessária uma determinação dinâmica de vários parâmetros hemodinâmicos:

• pressão sanguínea;
• frequência cardíaca (frequência cardíaca);
• pressão venosa central (CVP);
• pressão da cunha da artéria pulmonar (DZLA);
• débito cardíaco;
• Monitoramento de ECG (incluindo a detecção atempada de arritmias).

Muitos desses parâmetros (pressão arterial, freqüência cardíaca, SAC2, ECG, etc.) permitem determinar o monitor moderno dos equipamentos de cuidados intensivos e reanimação. Pacientes graves são aconselháveis para cateterar o coração direito com a instalação de um cateter intracardíaco flutuante temporário para determinar CVP e ZDLA.

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