Diagnóstico de hipotrofia

O diagnóstico de hipotrofia em crianças é baseado em dados de anamnese, manifestações clínicas da doença, avaliação de indicadores antropométricos e dados de métodos de pesquisa laboratorial.

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Indicações para consulta com outros especialistas

Crianças com hipotrofia, especialmente na forma crônica, precisam de consulta com um geneticista e endocrinologista para descartar síndromes genéticas, bem como doenças hereditárias e endócrinas que requeiram terapia especializada. Em caso de distúrbios da mastigação e da deglutição, é indicada a consulta com um neurologista, e em caso de comportamento alimentar prejudicado, como anorexia neurogênica, é indicada a consulta com um psicólogo e um psiquiatra infantil. Ao examinar uma criança com hipotrofia, é necessário o envolvimento de um gastroenterologista para descartar patologia gastroenterológica primária, e em caso de histórico epidemiológico incomum e sinais de doença infecciosa ou parasitária, é necessária a consulta com um infectologista.

No tratamento de crianças com formas graves de desnutrição, principalmente com sinais de falência múltipla de órgãos, pode ser necessária a participação de médicos da unidade de terapia intensiva para correção da terapia infusional e nutrição parenteral.

Diagnóstico de hipotrofia com base na anamnese

Na coleta da anamnese é importante avaliar:

• a natureza da dieta do paciente;
• consumo de alimentos incomuns;
• uma mudança repentina na dieta;
• tomar medicamentos, suplementos vitamínicos e minerais;
• o surgimento de preferências gustativas incomuns;
• engasgo ao comer alimentos espessos;
• episódios de regurgitação e vômito.

Também é necessário observar outros sinais de patologia gastrointestinal, caracterizados por hipotrofia: inchaço e dor abdominal, diarreia, constipação ou fezes instáveis, sangue nas fezes. É necessário verificar se foram observados fraqueza geral, aumento da fadiga, diminuição do desempenho mental, visão turva, dor óssea, dor muscular, cãibras e espasmos, dormência e parestesia nos membros. Para diagnosticar a hipotrofia, é importante avaliar a dinâmica dos indicadores antropométricos, especialmente as alterações no peso corporal nos últimos 6 meses.

Durante o exame físico de crianças com suspeita de hipotrofia, é necessário avaliar o estado da pele e seus anexos:

• grau de ressecamento da pele;
• presença de erupção cutânea, petéquias;
• alterações na cor e qualidade do cabelo, queda de cabelo;
• condição das mucosas visíveis (fenômenos de queilite, glossite, língua de framboesa, ceratomalácia);
• condição dos dentes.

Ao examinar o paciente, observa-se afinamento ou desaparecimento da camada de gordura subcutânea e perda de massa muscular. Edema, hepatomegalia e neuropatia periférica podem se desenvolver. Esses e outros sintomas de hipotrofia em crianças não apenas refletem uma deficiência de proteína e energia, mas também servem como sinais de deficiência de polinutrientes.

Sintomas de deficiência de macro e micronutrientes

	Sintomas	Deficiência de nutrientes
Em geral.	Fraqueza, fadiga, perda de peso, fraqueza muscular	Proteína, calorias
Couro	Palidez	Folacina, Fe, vitamina B ]2
	Hiperceratose folicular, afinamento, ressecamento e aspereza	Vitamina A, Vitamina C, Biotina
	Petéquias perifoliculares	Vitamina C
	Dermatite	Proteína, calorias, vitamina PP, vitamina B2, Zn, vitamina A, ácidos graxos essenciais
	Hemorragias espontâneas, hemorragias, petéquias	Vitamina C, Vitamina K, Polifenóis
Cabelo	Alopecia	Proteína, Zn
	Fino, quebradiço	Biotina, ácido pantotênico, vitamina C, vitamina A
Olhos	Hemeralopia, xeroftalmia, ceratomalácia, fotofobia, sensação de areia, xerose conjuntival da córnea	Vitamina A
	Conjuntivite	Vitamina A, vitamina B2
Linguagem	Glossite	Vitamina B2 , vitamina PP, vitaminaBt2
	Sangramento nas gengivas, erosões e úlceras nas mucosas	Folacina, proteína, vitamina A, vitamina C, vitamina K
	Formigamento e queimação, dor, aumento e inchaço das papilas	Folacina, vitamina B12, vitamina C, vitamina PP
	Estomatite angular, queilose	Folacina, Fe, vitamina B2, vitamina PP, vitamina B6
Sistema nervoso	Tetania	Ca, Mg
	Parestesia	Vitamina B1, vitamina B6
	Reflexos diminuídos, ataxia, distrofia muscular, hipercinesia	Vitamina B12 , vitamina B2 , vitamina E
	Demência, desorientação	Niacina, vitamina B 12
	Oftalmoplegia	Vitamina E, vitamina B1
	Depressão	Biotina, folacina, vitamina B 12

Até o momento, os critérios para avaliar o estado nutricional de uma pessoa saudável e doente não foram suficientemente desenvolvidos e cientificamente comprovados. São necessários grandes estudos populacionais de indicadores antropométricos da população do país, levando em consideração gênero, idade, estado de saúde do paciente e fatores sociais. As classificações existentes do estado nutricional humano geralmente se baseiam na avaliação do desvio do peso corporal real em relação ao seu valor ideal (adequado, normal, calculado). No entanto, o peso corporal depende de muitos fatores: idade, constituição, gênero, nutrição anterior, condições de vida, natureza do trabalho, estilo de vida, etc. De acordo com as recomendações dos especialistas em nutrição da FAO/OMS, o critério mais simples, mais geralmente aceito e altamente informativo para avaliar o estado nutricional é o chamado índice de massa corporal (IMC), ou índice de Quetelet, calculado como a razão entre o peso corporal (em quilogramas) e a altura (em metros) ao quadrado. Muitas classificações de desnutrição são baseadas neste indicador.

Avaliação do estado nutricional de crianças maiores de 12 anos por meio do índice de massa corporal

Tipo de transtorno alimentar	Grau	Índice de massa corporal
Obesidade	III	>40
	II	30-40
	EU	27,5-29,9
Aumento da nutrição		23,0-27,4
Norma	19,5
Baixa nutrição		18,5-19,4
Desnutrição proteico-energética	EU	17-18,4
	II	15-16,9
	III	<15

Ao avaliar o estado nutricional de crianças, a maioria dos critérios e classificações de desnutrição são difíceis ou mesmo impossíveis de utilizar. É necessário levar em consideração a idade e a taxa de crescimento rápido da criança. O cálculo do IMC para crianças pequenas não é informativo e só pode ser usado para crianças maiores de 12 anos; em crianças menores de 12 anos, a porcentagem de desvio do peso esperado é usada como critério para hipotrofia. A classificação de J. Waterlow é amplamente utilizada no mundo para determinar a gravidade da hipotrofia em crianças pequenas.

O peso corporal esperado (ideal) das crianças é determinado usando tabelas de distribuições percentuais ou percentuais do peso corporal, dependendo da altura e da idade da criança.

Além do comprimento e do peso corporal, ao estudar indicadores antropométricos em crianças, são avaliadas a circunferência da cabeça, tórax, abdômen, ombros, quadril, bem como a espessura das dobras de pele e gordura em pontos padrão. Em crianças pequenas, grande importância é atribuída aos indicadores de circunferência da cabeça, número de dentes e tamanho das fontanelas.

Os resultados dos exames laboratoriais em crianças com hipotrofia mostram alterações significativas nos marcadores bioquímicos do metabolismo proteico: o marasmo é caracterizado por uma diminuição moderada do conteúdo de proteína total e albumina no soro sanguíneo, uma diminuição do número absoluto de linfócitos do sangue periférico; no kwashiorkor, o nível de albumina e outras proteínas de transporte é significativamente reduzido. O nível de ureia em crianças com hipotrofia é drasticamente reduzido ou está no limite inferior do normal, enquanto o nível de creatinina permanece praticamente inalterado. O nível de creatinina na urina pode aumentar, e o nitrogênio total na urina geralmente está reduzido.

As proteínas séricas são marcadores mais indicativos de carência proteica do que a massa muscular, mas sua sensibilidade a mudanças no ambiente interno depende de sua meia-vida. Proteínas de vida curta são mais adequadas para monitorar a eficácia do tratamento.

Marcadores proteicos do estado nutricional (Cynober L, 2000)

Proteína	Meia-vida, dias	Concentração no sangue
Albume	20	42±2 g/l
Transferrina	8	2,8+0,3 g/l
Transtirretina	2	310±35 mg/l
Proteína de ligação ao retinol	0,5	62±7 mg/l

Além dos distúrbios do metabolismo de proteínas, crianças com hipotrofia frequentemente apresentam:

• policitemia e aumento da viscosidade sanguínea;
• tendência à hipoglicemia;
• hipocalemia;
• hipocalcemia;
• hipomagnesemia e tendência à hipernatremia;
• alterações hormonais significativas.

Os parâmetros do imunograma indicam imunodeficiência secundária com supressão da imunidade celular (redução do número de linfócitos T) e comprometimento da atividade fagocitária dos neutrófilos; os níveis de imunoglobulinas das classes M, G e A podem permanecer normais. As alterações no coprograma são variáveis e dependem do tipo de distúrbio nutricional:

• para "distúrbio de alimentação com leite":
  • reação alcalina das fezes;
  • aumento do teor de sais de cal e magnésio;
• fezes ácidas;
  • aumento do conteúdo de amido extracelular, fibra digestível, ácidos graxos, muco e leucócitos.

O exame instrumental revela exaustão rápida durante a realização de testes funcionais. Ao realizar dinamometria e testes respiratórios, observa-se queda significativa em certos parâmetros, indicando fraqueza muscular. Ao realizar um ECG, são detectados sinais de alterações metabólicas no miocárdio ventricular; à cardiointervalografia, sinais de simpaticotonia com hipotrofia graus I e II, sinais de vagotonia com grau III; à ecocardiografia (EcoCG), uma reação hiperdinâmica do miocárdio com hipotrofia graus I e II, uma reação hipodinâmica com grau III.

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Diagnóstico diferencial de hipotrofia

Ao examinar uma criança com hipotrofia, primeiro é determinada a doença que a causou. Nesse sentido, a hipotrofia deve ser diferenciada das seguintes doenças:

• infeccioso;
• doenças gastrointestinais crônicas;
• enzimopatias hereditárias e congênitas;
• doenças endócrinas;
• doenças orgânicas do sistema nervoso central, etc.

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