Diagnóstico de hipotensão arterial

Anamnese

Ao coletar a anamnese, são esclarecidos os dados sobre a carga hereditária das doenças cardiovasculares, sendo necessário esclarecer a idade de manifestação da patologia cardiovascular nos familiares. É necessário esclarecer as características do curso da gravidez e do parto na mãe para identificar possíveis patologias perinatais, com atenção especial ao nível da pressão arterial materna durante a gravidez. É importante lembrar que a pressão arterial baixa na mãe durante a gravidez contribui para danos ao sistema nervoso central e cria os pré-requisitos para a formação de hipotensão arterial na criança.

É necessário determinar a presença de circunstâncias psicotraumáticas na família e na escola que contribuam para o desenvolvimento de hipotensão arterial, perturbações na rotina diária (falta de sono) e nutrição (alimentação irregular e inadequada). É necessário avaliar o nível de atividade física (hipodinâmica ou, inversamente, aumento da atividade física, por exemplo, aulas em seções esportivas, que pode levar à síndrome de sobrecarga esportiva).

Monitoramento diário da pressão arterial

Este estudo permite identificar desvios iniciais no ritmo diário e no valor da pressão arterial. São considerados os seguintes parâmetros: valores médios da pressão arterial (sistólica, diastólica, hemodinâmica média, pulso) por dia, dia e noite; índices de tempo de hipo e hipertensão em diferentes períodos do dia (dia e noite); variabilidade da pressão arterial na forma de desvio padrão, coeficiente de variação e índice diário.

A base para avaliar o nível de pressão arterial do paciente são os valores médios da pressão arterial (sistólica, diastólica, hemodinâmica média, pulso).

Índice de tempo de hipotensão. Permite estimar a duração da queda da pressão arterial ao longo do dia. Este indicador é calculado pela porcentagem de medições abaixo do 5º percentil da PAS ou PAD em 24 horas ou separadamente para cada horário do dia (Tabela 90-4). Um índice de tempo de hipotensão superior a 25% para a pressão arterial sistólica ou diastólica é definitivamente considerado patológico. Em caso de hipotensão arterial instável, o índice de tempo está entre 25% e 50%, e em caso de forma estável, excede 50%.

Parâmetros do 5º percentil da pressão arterial de acordo com dados de monitoramento diário em crianças de 13 a 15 anos

Dia (hora)	Garotas		Meninos
	PAS, mmHg	PAD, mmHg	PAS, mmHg	PAD, mmHg
	87	45	94	49
Dia (8-22 h)	96	53	98	55
Noite (23-7 h)	79	47	86	48

O índice de hipotensão diária fornece uma ideia da organização circadiana do perfil diário da pressão arterial. É calculado como a diferença entre os valores médios da pressão arterial diurna e noturna, em porcentagem da média diária. Na maioria das crianças saudáveis (de acordo com nossos dados, 85% dos casos), a pressão arterial noturna é reduzida em 10 a 20% em comparação com os valores diurnos.

Grupos de pacientes em função do valor do índice de pressão arterial diária

• Diminuição normal da pressão arterial à noite. O índice diário de pressão arterial está entre 10 e 20%. Na literatura de língua inglesa, essas pessoas são chamadas de "dippers".
• Sem diminuição da pressão arterial à noite. Se o índice de pressão arterial diário for inferior a 10%, essas pessoas são classificadas como "não-dippers".
• Diminuição acentuada da pressão arterial à noite. O índice diário de pressão arterial é superior a 20% (grupo dos "over-dippers").
• Aumento da pressão arterial à noite. O índice diário de pressão arterial é inferior a 0% (grupo de " picosnoturnos").

Em crianças com hipotensão arterial, o índice diário de pressão arterial frequentemente muda de acordo com o tipo “over-dippers”.

Eletrocardiografia

Na hipotensão arterial, não há alterações específicas no eletrocardiograma. No entanto, as seguintes alterações são frequentemente detectadas: bradicardia sinusal, migração do marcapasso, bloqueio AV de primeiro grau e síndrome de repolarização precoce. Essas alterações refletem a influência excessiva do sistema nervoso parassimpático sobre o sistema cardiovascular. Para o diagnóstico diferencial da gênese neurogênica dessas alterações, pode ser realizado um teste medicamentoso com o anticolinérgico atropina. Uma solução de atropina a 0,1% é administrada por via subcutânea ou intravenosa a uma taxa de 0,02 mg/kg, mas não mais do que 1 ml. O ECG é registrado no momento da administração, 5, 10 e 30 minutos após a administração do fármaco. No caso de bloqueio AV dependente do vago, a condução AV é restaurada e as manifestações de migração do marcapasso desaparecem.

Zocardiografia

O estudo permite confirmar a natureza funcional das alterações no sistema cardiovascular na hipotensão arterial e identificar alterações na hemodinâmica intracardíaca de natureza adaptativa-compensatória. Alterações estruturais no coração na hipotensão arterial não são reveladas. O volume diastólico final do ventrículo esquerdo pode aumentar no nível de 75-95º percintil, enquanto o volume sistólico final do ventrículo esquerdo está dentro dos valores normais, o que reflete o aumento da capacidade de relaxamento do miocárdio.

A ecocardiografia permite uma avaliação objetiva da hemodinâmica cardíaca com base em indicadores de débito cardíaco e sistólico.

Teste de inclinação

O teste de inclinação é um teste clino-ortostático passivo. Este estudo foi proposto por Kenny na década de 80 do século XX para identificar reações patológicas do sistema nervoso autônomo ao estresse ortostático. O teste é considerado o padrão ouro no diagnóstico de distúrbios ortostáticos e outros estados sincopais neurotransmissores.

O teste de inclinação envolve a mudança da posição do corpo do paciente da horizontal para a vertical. Sob a influência das forças gravitacionais, o sangue é depositado na parte inferior do corpo, e a pressão de enchimento das partes direitas do coração diminui, o que causa uma série de reflexos patológicos. Durante o teste, o ECG, a pressão arterial e o eletroencefalograma são registrados constantemente. É o registro do ECG que nos permite identificar bradicardia sintomática e decidir sobre a necessidade de implante de um marcapasso elétrico.

O teste é realizado pela manhã, com o estômago vazio, em uma sala silenciosa e moderadamente iluminada. O período de adaptação na posição deitada dura de 10 a 15 minutos. Em seguida, usando uma mesa inclinada especial, a criança é transferida passivamente para a posição vertical, com um ângulo de 60 a 70°. A elevação da mesa não deve ser superior a 70°, pois um aumento no ângulo de inclinação reduz a especificidade do estudo e uma diminuição no ângulo de inclinação reduz sua sensibilidade. A duração da posição vertical é limitada a 40 minutos para crianças maiores de 12 anos e 30 minutos para crianças menores de 12 anos. O teste é interrompido após esse período ou se ocorrer desmaio ou um quadro de pré-desmaio pronunciado.

Durante o exame, o ECG é registrado continuamente e a pressão arterial é monitorada. Também é aconselhável avaliar constantemente os parâmetros hemodinâmicos centrais (volume sistólico e minuto da circulação sanguínea, resistência vascular periférica total por meio de reografia torácica segundo Kubicek); para excluir atividade epiléptica no momento do desmaio, um eletroencefalograma é registrado durante todo o exame.

Variantes do desenvolvimento de condições de desmaio

• Variante mista (VASIS 1). Ocorrem hipotensão arterial grave e bradicardia (frequência cardíaca de até 50 batimentos por minuto, com duração máxima de 10 segundos).
• Variante cardioinibitória (VASIS 2). Ocorre bradicardia grave (redução da frequência cardíaca para 40 batimentos por minuto com duração de pelo menos 10 segundos) ou assistolia (pausa com duração de pelo menos 3 segundos), enquanto a pressão arterial permanece constante.
• Variante vasodepressora (VASIS 3). Com o desenvolvimento de um estado sincopal, desenvolve-se hipotensão arterial grave com uma ligeira diminuição (inferior a 10%) ou mesmo aumento da frequência cardíaca. Esta variante é típica de crianças com hipotensão arterial.

Bicicleta ergométrica

A bicicleta ergométrica é um teste com carga física dosada que permite avaliar a tolerância à carga física, bem como as alterações hemodinâmicas concomitantes (método PWC170). Em caso de hipotensão arterial, a potência da carga submáxima realizada (PWC170) e o volume total de trabalho realizado (A) são significativamente reduzidos. Uma queda na pressão arterial diastólica abaixo de 30 mm Hg é considerada uma reação hipotensiva. A diminuição da tolerância à carga física e alterações inadequadas na circulação sanguínea são mais pronunciadas em caso de hipotensão arterial estável.

Reoencefalografia

O método permite avaliar o estado do tônus vascular na hipotensão arterial. As alterações vasculares na hipotensão arterial não apresentam características específicas, podendo ser consideradas como resultado de alterações nas condições da circulação sanguínea. As alterações no tônus vascular são diferentes. Tanto uma diminuição do tônus vascular (25%) quanto um aumento (44%) são possíveis; em outros casos, o tônus vascular não se altera. A hipervolemia é detectada em 75% dos casos, hipovolemia - apenas em 9%. O aumento do tônus vascular é uma manifestação da autorregulação da circulação cerebral. Via de regra, um aumento do tônus vascular arteriolar é combinado com uma violação do tônus venoso. Um aumento do tônus venoso, e especialmente sua diminuição, leva à dificuldade no fluxo venoso da cavidade craniana, o que causa excitação dos barorreceptores dos seios venosos.

Eletroencefalografia

O estudo permite avaliar as características da reestruturação da atividade bioelétrica do córtex cerebral. Em crianças com hipotensão arterial, o eletroencefalograma revela um ritmo a irregular, principalmente de média e baixa amplitude, assimetria inter-hemisférica inconstante na amplitude do ritmo a, alterações disrítmicas na atividade bioelétrica do cérebro (mudanças frequentes de ritmo em amplitude e frequência, modulação insuficiente do ritmo a em repouso). Em crianças com hipotensão arterial grave, são reveladas alterações mais pronunciadas na atividade bioelétrica do cérebro, indicando uma diminuição em seu estado funcional com aumento da excitabilidade dos neurônios corticais. A principal manifestação do eletroencefalograma de fundo é uma incompatibilidade entre o aumento da atividade do tronco, aparelhos dessincronizadores mesencefálicos do tálamo e do hipotálamo. Além disso, seu grau depende da gravidade da hipotensão arterial.

Ecoencefaloscopia

Em 30% das crianças com hipotensão arterial, é detectada dilatação dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo do cérebro, bem como um aumento da pulsação do eco em mais de 35%.

Craniografia

Os sinais da síndrome de hipertensão intracraniana incluem aumento das impressões digitais na calota craniana, aumento do padrão vascular e varizes. Essas alterações são detectadas em 1/3 dos casos, principalmente na hipotensão arterial grave.

Exame de fundo de olho

Ao exame oftalmológico, em 80% dos casos, são detectadas alterações no fundo do olho, como dilatação e pletora das veias retinianas, além de edema ao longo dos vasos. Os sintomas listados refletem um aumento da pressão intracraniana.

Determinação do estado do sistema nervoso autônomo

Inclui avaliação do tônus vegetativo inicial por meio de tabelas clínicas (levando em consideração o número de sinais simpáticos e parassimpáticos), reatividade vegetativa (conforme dados de cardiointervalografia nas posições horizontal e vertical) e realização de testes vegetativos.

O reflexo oculocardíaco (Aschner-Dagnini) é determinado na posição horizontal após 15 minutos de repouso. Pressiona-se cuidadosamente os globos oculares até que uma leve sensação de dor apareça. Um ECG é registrado antes do exame e 15 segundos após o início da pressão. Normalmente, a frequência cardíaca diminui de 10 a 15 batimentos por minuto. Em caso de vagotonia excessiva, a massagem dos globos oculares permite detectar bradicardia pronunciada com frequência cardíaca de até 30 batimentos por minuto, hipotensão arterial, que clinicamente pode se manifestar como tontura e, em alguns casos, perda de consciência.

Massagem do seio carotídeo (reflexo autonômico cervical de Chermak-Gering

O exame revela reatividade vagotônica excessiva, evidenciada por bradicardia pronunciada e hipotensão arterial. O exame é realizado na posição horizontal, com massagem na região do terço superior do músculo esternocleidomastóideo, ligeiramente abaixo do ângulo da mandíbula. Ao mesmo tempo, é realizado um monitoramento contínuo por ECG. Considera-se normal uma diminuição da frequência cardíaca em 12-15 por minuto, uma diminuição da pressão arterial em 10 mm Hg e uma diminuição da frequência respiratória. Os resultados do exame patológico incluem uma diminuição súbita e significativa da frequência cardíaca sem diminuição da pressão arterial (tipo vasocárdico); uma diminuição acentuada da pressão arterial sem diminuição da frequência cardíaca (tipo depressor); tontura ou desmaio (tipo cerebral).

Determinação do suporte vegetativo da atividade corporal segundo dados do teste clinoortostático ativo

Com uma resposta normal do sistema cardiovascular ao teste clinoortostático, o estado de saúde não se altera, não há queixas, as alterações da frequência cardíaca e da pressão arterial ficam dentro dos valores normais.

Alterações na pressão arterial e na frequência cardíaca correspondentes à variante normal do teste clinoortostático

Indicadores	Valores iniciais	Alterações durante o teste clinoortostático
Frequência cardíaca, em min	Abaixo de 75	Aumento de 15-40%
	De 75 a 90	Aumento de 10-30%
	Acima de 91	Aumento de 5-20%
PAS, mmHg	Abaixo de 95	De -5 a +15 mm Hg.
	De 96 a 114	De -10 a +15 mm Hg.
	De 115 a 124	De -10 a +10 mm Hg.
	Acima de 125	De -15 a +5 mm Hg.
PAD, mmHg	Abaixo de 60	De -5 a +20 mm Hg.
	De 61 a 75	De +0 a +15 mm Hg.
	De 75 a 90	De +0 a +10 mm Hg.

Tipos patológicos de reações de frequência cardíaca e pressão arterial durante o teste clinoortostático.

• Hipersimpaticotônico - resposta excessiva da pressão arterial sistólica e diastólica e da frequência cardíaca.
• Hiperdiastólica - reação excessiva da pressão arterial diastólica, a pressão arterial sistólica diminui, a pressão arterial de pulso diminui e a frequência cardíaca aumenta em compensação.
• Taquicárdica - resposta excessiva da frequência cardíaca, alteração normal da pressão arterial sistólica e diastólica.
• Assimpaticotônico - resposta insuficiente da pressão arterial e da frequência cardíaca.
• Simpatoastênico - no início do teste, a alteração na pressão arterial e na frequência cardíaca está dentro dos limites normais, mas após 3 a 6 minutos há uma queda acentuada na pressão arterial, taquicardia compensatória, tontura e possível desenvolvimento de um estado sincopal.

Em crianças com hipotensão arterial, os tipos de reações mais característicos são simpaticoastênicas, que refletem hipotensão ortostática, ou assimpaticotônicas.

Testes psicológicos

O teste de frases inacabadas fornece uma ideia da presença de conflitos em 14 seções de relacionamentos microssociais significativos para a criança. Ao mesmo tempo, as relações entre a criança e familiares, colegas de classe e professores são avaliadas, e medos, preocupações, sentimentos de culpa e incertezas ocultos, muitas vezes inconscientes, quanto ao futuro são revelados.

O teste de Spielberger permite avaliar o nível de ansiedade reativa e pessoal.

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