Diagnóstico da hipertensão arterial

Ao coletar a anamnese, é necessário obter informações sobre o histórico de vida e doenças, bem como sobre a carga hereditária de doenças cardiovasculares na família, além de esclarecer a idade de manifestação da patologia cardiovascular em parentes. O curso da gravidez e do parto é analisado para identificar possíveis patologias perinatais.

É necessário averiguar quaisquer situações de conflito na família e na escola, distúrbios do sono e do repouso (falta de sono), obter informações sobre a natureza dos hábitos alimentares, prestando especial atenção à alimentação irregular e desequilibrada, consumo excessivo de sal (tendência a adicionar sal a alimentos já cozidos). Especifica-se a presença de maus hábitos: consumo de álcool, tabagismo, uso de certos medicamentos (anfetaminas, pressoras, esteroides, antidepressivos tricíclicos, contraceptivos orais), drogas e outros estimulantes, incluindo os de origem vegetal (aditivos alimentares). É necessário avaliar a atividade física: hipodinâmica ou, inversamente, aumento do nível de atividade física (aumentos esportivos, que podem levar à síndrome do esforço excessivo esportivo).

São esclarecidas as queixas da criança (dor de cabeça, vômitos, distúrbios do sono), o nível da pressão arterial e a duração da hipertensão arterial, bem como a terapia anti-hipertensiva administrada anteriormente.

É realizado um exame completo do paciente. Atenta-se para a condição da pele. Alterações cutâneas podem ser manifestações de uma das doenças que causam hipertensão arterial sintomática. Manchas café com leite são frequentemente observadas em feocromocitomas. Livedo reticular é um sintoma característico da periarterite nodosa. A presença de estrias é característica de hipercortisolismo. Nódulos neurofibromatosos indicam a possibilidade de doença de Recklinghausen. O aumento da umidade da pele é característico de tireotoxicose ou síndrome da distonia vegetativo-vascular.

Durante o exame, o inchaço das veias jugulares é avaliado como critério para hipertensão venosa. A ausculta de ruído sobre a artéria carótida deve ser avaliada como um possível sintoma de aortoarterite. Uma glândula tireoide aumentada pode indicar hipo ou hipertireoidismo.

A ausculta inclui tanto a região cardíaca quanto a cavidade abdominal para detectar estenose vascular renal. É necessário determinar a pulsação nas artérias periféricas para detectar assimetria e/ou diminuição da pulsação, o que permite suspeitar de coarctação da aorta ou aortoarterite. Ao examinar o abdome, lesões ocupantes de espaço (tumor de Wilms, aneurisma da aorta abdominal, doença renal policística) são excluídas. A ausculta de ruído sobre a aorta ou artérias renais pode refletir a presença de coarctação da aorta ou estenose da artéria renal.

A avaliação do desenvolvimento sexual é realizada usando a escala de Tanner.

O ECG é um método diagnóstico obrigatório. Ele avalia sinais de sobrecarga atrial e a condição da parte terminal do complexo ventricular para detectar aumento da sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos às catecolaminas. A diminuição do segmento ST e o atenuamento da onda T são indicações para um teste antidoping com obzidan na dose de 0,5 mg/kg.

A ecocardiografia é um método diagnóstico obrigatório que nos permite identificar:

• sinais de hipertrofia ventricular esquerda (a espessura do septo interventricular e da parede posterior do ventrículo esquerdo é maior que o percentil 95 da distribuição deste indicador);
• aumento da massa do miocárdio do ventrículo esquerdo (acima de 110 g/m2 ⁾;
• função diastólica prejudicada do ventrículo esquerdo, diminuição do relaxamento do ventrículo esquerdo (diminuição do pico inicial de enchimento diastólico E/A <1,0 de acordo com dados de fluxo Doppler transmitral), que serve como critério para formas estáveis de hipertensão arterial e reflete a presença de disfunção diastólica do tipo hipertrófica.

A hemodinâmica cardíaca é avaliada com base em indicadores de débito cardíaco e sistólico; a resistência vascular periférica total é calculada indiretamente usando a fórmula de Frank-Poiseuille:

OPSS = BP _média x 1333 x 60 + MO,

Onde PA é a pressão arterial hemodinâmica média (PA = 1/3 PA de pulso + PAD); MO é o volume minuto da circulação sanguínea (MO = volume sistólico x FC).

Dependendo dos indicadores de volume minuto e resistência vascular periférica total, distinguem-se três tipos de hemodinâmica: eucinética, hipercinética e hipocinética.

Características dos tipos hemodinâmicos em crianças saudáveis

Tipo de hemodinâmica	Parâmetros hemodinâmicos centrais
	Índice cardíaco, l/ m2	Resistência vascular periférica total, dinas/cm/seg*
		Normal	Aumentou	Reduzido
Eucinético	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Hipercinético	>4,6	702-946	>946	<702
Hipocinético	<3,1	1549-1875	>1В75	<1549

O exame radiográfico é praticamente pouco informativo, exceto em casos de coarctação da aorta, quando um sinal específico é determinado - erosão das costelas.

O exame do fundo revela estreitamento e tortuosidade de pequenas artérias e possivelmente dilatação das veias do fundo.

O estado do sistema nervoso autônomo deve ser avaliado por meio de tabelas clínicas para avaliar o tônus autonômico inicial, a reatividade autonômica (de acordo com dados de cardiointervalografia) e o suporte autonômico da atividade (de acordo com os resultados do teste clinoortostático).

A ecoencefalografia é realizada em casos de queixas frequentes de dores de cabeça, sinais clínicos de síndrome hipertensiva para excluir hipertensão intracraniana.

A reoencefalografia permite detectar distúrbios do tônus vascular nos vasos cerebrais e dificuldade no fluxo venoso. Em crianças com hemodinâmica hiper e hipocinética, frequentemente se observa uma diminuição do fluxo sanguíneo vascular. Os dados obtidos servem como indicação para a prescrição de medicamentos para melhorar a microcirculação.

O exame ultrassonográfico dos rins em combinação com exames de urina é uma triagem para excluir a gênese renal da hipertensão arterial; se necessário, é realizada a urografia excretora.

O estudo bioquímico inclui os seguintes testes:

• determinação do espectro lipídico do sangue (colesterol total, triglicerídeos; colesterol de lipoproteína de alta densidade);
• realização de teste de tolerância à glicose (para obesidade);
• determinação do nível de catecolaminas (adrenalina, norepinefrina, se houver suspeita de feocromocitoma - ácido vanililmandélico);
• avaliação da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (determinação do nível de renina, angiotensina e aldosterona).

Método de monitoramento diário da pressão arterial

O monitoramento diário da pressão arterial permite a verificação de desvios iniciais no ritmo diário e na magnitude da pressão arterial e a realização de diagnósticos diferenciais de diversas formas de hipertensão arterial.

Durante o monitoramento diário da pressão arterial, os seguintes parâmetros são calculados: valores médios da pressão arterial (sistólica, diastólica, pulso hemodinâmico médio) por dia, dia e noite; índices de tempo de hipertensão arterial em diferentes períodos do dia (dia e noite); variabilidade da pressão arterial na forma de desvio padrão, coeficiente de variação e índice diário.

Os valores médios da pressão arterial (sistólica, diastólica, hemodinâmica média, pulso) fornecem uma ideia básica do nível de pressão arterial do paciente e refletem com mais precisão o nível real da hipertensão arterial do que medições únicas.

O índice temporal da hipertensão permite estimar o tempo de aumento da pressão arterial ao longo do dia. Este indicador é calculado pela porcentagem de medições que excedem os valores normais da pressão arterial em 24 horas ou separadamente para cada horário do dia. Um índice temporal que exceda 25% para a PAS é definitivamente considerado patológico. Na forma lábil da hipertensão arterial, o índice temporal oscila de 25 a 50%, enquanto na forma estável, excede 50%.

O índice diário fornece uma ideia da organização circadiana do perfil diário da pressão arterial. É calculado como a diferença entre os valores médios da pressão arterial diurna e noturna, em porcentagem da média diária. A maioria das crianças saudáveis normalmente apresenta uma redução de 10 a 20% na pressão arterial à noite em comparação com os valores diurnos. Existem quatro variantes possíveis, dependendo do valor do índice diário.

Valores de 50º e 95º percentis da pressão arterial de acordo com dados de monitoramento de 24 horas em crianças e adolescentes dependendo da altura (Soergel et al., 1997)

Altura, cm	Pressão arterial durante o dia, mmHg		Pressão arterial durante o dia, mmHg		PA durante a noite, mmHg
	50º percentil	95º percentil	50º percentil	95º percentil	50º percentil	95º percentil

Meninos

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Garotas

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Diminuição normal da pressão arterial à noite: o índice diário de pressão arterial oscila entre 10 e 20% (na literatura de língua inglesa, esses indivíduos são classificados como “dippers”).
• Nenhuma diminuição da pressão arterial à noite: índice diário menor que 10% (esses indivíduos são classificados como “não-dippers”).
• Diminuição excessiva da pressão arterial à noite: índice diário superior a 20% (“over-dippers”).
• Aumento da pressão arterial à noite: índice diário menor que 0% (“picos noturnos”).

Normalmente, crianças não apresentam valores de pressão arterial noturnos que excedam os valores médios diurnos ("picos noturnos"). Esse perfil pressórico diário é típico de indivíduos com hipertensão arterial sintomática.

Em crianças saudáveis, os valores mínimos da pressão arterial hemodinâmica média são observados às 2h da manhã, depois a pressão arterial aumenta e atinge o primeiro pico às 10-11h, diminui moderadamente às 16h e o segundo pico é observado às 19h-20h.

O método de monitoramento diário da pressão arterial é necessário para o diagnóstico diferencial de várias formas de hipertensão arterial.

Os dados do monitoramento diário da pressão arterial em crianças permitem evitar o sobrediagnóstico de hipertensão arterial, detectando um aumento da pressão arterial devido a uma reação de ansiedade excessiva associada a um exame médico – o fenômeno da "hipertensão do avental branco". A frequência do fenômeno da "hipertensão do avental branco" entre crianças com hipertensão arterial, de acordo com nossos dados, é de 32%, enquanto o perfil diário da pressão arterial mostra aumentos de curto prazo da pressão arterial acima do normal, enquanto os valores médios da pressão arterial permanecem dentro dos valores aceitáveis.

Os critérios para o diagnóstico de formas lábeis de hipertensão arterial com base em dados de monitoramento diário da pressão arterial são os seguintes:

• um aumento nos valores médios da pressão arterial sistólica e/ou diastólica do 90º ao 95º percentil da distribuição desses parâmetros para os indicadores de crescimento correspondentes;
• excesso dos valores padrão do índice temporal da hipertensão arterial durante o dia e/ou a noite em 25-50%;
• aumento da variabilidade na pressão arterial.

Os critérios diagnósticos para formas estáveis de hipertensão arterial com base no monitoramento da pressão arterial de 24 horas estão listados abaixo:

• um aumento nos valores médios da pressão arterial sistólica e/ou diastólica acima do percentil 95 das distribuições desses parâmetros para os indicadores de crescimento correspondentes;
• exceder os valores padrão do índice de tempo de hipertensão arterial durante o dia e/ou a noite em mais de 50%.

O monitoramento diário da pressão arterial permite o desenvolvimento de critérios diagnósticos diferenciais para a prescrição de terapia vegetotrópica ou hipotensiva não medicamentosa. Métodos não medicamentosos para correção da pressão arterial elevada são indicados para aumentos ocasionais (com "hipertensão do avental branco"). Crianças com o fenômeno da "hipertensão do avental branco" estão sujeitas à observação em ambulatório de longo prazo, pois apresentam risco de desenvolver hipertensão arterial. O monitoramento diário da pressão arterial permite avaliar a eficácia da terapia hipotensiva, estabelecer os intervalos corretos entre as doses dos medicamentos ao longo do dia e evitar doses injustificadamente altas de medicamentos hipotensores.

Um teste de carga física dosado fornece informações importantes para o diagnóstico de hipertensão arterial em crianças e adolescentes. Permite determinar a tolerância à carga física, identificando alterações hemodinâmicas desadaptativas que ocorrem durante a carga física (tipo hemodinâmico hipertensivo). Adolescentes com hipertensão arterial são caracterizados por indicadores mais baixos da potência da carga realizada e do volume de trabalho realizado. Uma diminuição no desempenho físico é mais típica em adolescentes com hipertensão arterial estável.

Crianças com hipertensão arterial durante o teste com carga física dosada apresentam níveis mais elevados de PAD e PAS em comparação com crianças com pressão arterial normal. A frequência de reação hipertensiva da pressão arterial à carga física (nível de pressão arterial acima de 170/95 mm Hg) é de 42% na forma lábil da hipertensão arterial e de 80% na forma estável.

Diagnóstico de dano em órgão-alvo

O diagnóstico oportuno de danos em órgãos-alvo, principalmente a detecção de remodelamento cardíaco e alterações na parede vascular, é extremamente importante para determinar o estágio da doença e avaliar o prognóstico de crianças com hipertensão arterial. A hipertensão arterial contribui para o dano vascular aterosclerótico. Essa posição foi confirmada pelos dados de um estudo morfológico do estado do sistema cardiovascular em adolescentes e adultos jovens que morreram em decorrência de acidentes. Foi estabelecida uma estreita relação entre a pressão arterial elevada e a gravidade do processo aterosclerótico na aorta e nas artérias coronárias, bem como a ocorrência de hipertrofia miocárdica. Esses padrões foram confirmados pelos resultados de métodos não invasivos para o diagnóstico de danos vasculares, como a ecodopplerografia, em jovens com hipertensão arterial. Constatou-se que um aumento da pressão arterial na infância está associado a um aumento na espessura das dimensões média e interna das artérias carótidas íntima-média já na idade de 20 a 30 anos.

A hipertrofia ventricular esquerda é o sinal mais evidente de lesão de órgão-alvo na hipertensão arterial. Atualmente, o método não invasivo mais informativo para o diagnóstico de hipertrofia miocárdica é a ecocardiografia Doppler. O principal critério para o diagnóstico de hipertrofia miocárdica ventricular esquerda é a massa miocárdica. De acordo com as recomendações do IV Relatório sobre Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Arterial do Programa Nacional de Educação, a seguinte fórmula deve ser utilizada para avaliar a massa miocárdica ventricular esquerda:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Onde LVM é a massa miocárdica do ventrículo esquerdo (g), IVST é a espessura do IVS (cm), EDD é a dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo (cm) e LPDT é a espessura do segmento posterior do ventrículo esquerdo (cm).

Considerando que a massa miocárdica está intimamente associada aos indicadores de peso e altura, um critério mais informativo para hipertrofia ventricular esquerda é o índice de massa ventricular esquerda, que nivela o efeito do excesso de peso corporal sobre este indicador. O índice de massa ventricular esquerda é calculado como a razão entre a MVE e o valor da altura (m) elevado à potência de 2,7. Em seguida, o valor deste indicador é comparado com tabelas de percentis. Um único critério, chamado rígido, que indica a presença de hipertrofia é o índice da MVE igual ou superior a 51 g/m ^2,7. Este valor corresponde ao 99º percentil do indicador em crianças e adolescentes. Este valor do índice da MVE está intimamente associado a um alto risco de desfechos adversos da hipertensão arterial em pacientes adultos. A hipertrofia miocárdica é detectada em 34-38% das crianças e adolescentes com hipertensão arterial. Cerca de 55% dos adolescentes com hipertensão arterial apresentam índice de MVE maior que o percentil 90, e em 14% ultrapassa 51 g/ ^m2,7.

A hipertensão arterial está associada ao processo de remodelação miocárdica. Assim, a hipertrofia miocárdica concêntrica, que serve como preditor de alto risco de desenvolver complicações cardiovasculares em adultos, foi observada em 17% das crianças, em 30% houve hipertrofia excêntrica, associada a um menor risco de complicações na idade adulta. A detecção da hipertrofia ventricular esquerda é extremamente importante, pois serve como indicação absoluta para a prescrição de terapia anti-hipertensiva. Deve-se enfatizar que a determinação do índice LMMI deve ser realizada dinamicamente para avaliar a eficácia da terapia. A detecção da hipertrofia ventricular esquerda é um fator prognóstico mais desfavorável para avaliar a gravidade da hipertensão arterial em comparação com alterações na espessura da artéria carótida (índice íntima/média) e detecção de microalbuminemia.

Vários estudos mostraram uma relação entre hipertensão e retinopatia.

Diagnóstico das características psicológicas de adolescentes com hipertensão arterial

A sensibilidade do sistema cardiovascular de adolescentes a impactos emocionais é determinada por características constitucionais, tipológicas e pessoais. Nesse sentido, recomenda-se a inclusão de testes psicológicos utilizando os testes de Eysenck, Spielberger e Wolff no plano de avaliação de adolescentes com hipertensão arterial. A escolha desses testes se deve ao seu alto conteúdo informativo aliado à facilidade de implementação. Sua implementação dispensa a participação de um psicólogo e está disponível para um pediatra ou cardiologista.

O teste de Eysenck permite identificar as características caracterológicas dos adolescentes. A extroversão é entendida como traços de personalidade como sociabilidade, sociabilidade, atividade, alegria, otimismo, agressividade e individualidade. A extroversão é típica dos adolescentes. A introversão é entendida como traços de personalidade como contenção, tendência à introspecção e às experiências internas, controle rigoroso das emoções e sentimentos. A introversão é mais típica em adolescentes com hipertensão arterial.

A introversão é combinada com aumento da atividade simpaticotônica. A labilidade emocional é indicada por pontuações altas na escala de neuroticismo.

A conexão entre hipertensão arterial e ansiedade é bem conhecida. Segundo o acadêmico BD Karvasarsky, a ansiedade é um estado mental cujo fator determinante é a incerteza. O teste de Spielberger permite identificar o nível de ansiedade pessoal e reativa. A ansiedade pessoal é uma característica do indivíduo, enquanto a ansiedade reativa é uma reação a uma situação estressante. Adolescentes com hipertensão arterial são caracterizados por níveis elevados de ansiedade reativa e pessoal, de acordo com o teste de Spielberger.

O teste de Wolf permite identificar características comportamentais características do comportamento dos tipos A e B. As características psicológicas clássicas do comportamento do tipo A são sede de competição, sensação de falta de tempo, agressividade, hostilidade, determinação, desejo de liderança, alto grau de controle sobre o comportamento em situações que ameaçam resultados indesejáveis para o sujeito. Crianças com comportamento do tipo A são irritáveis sob estresse e agressivas durante as brincadeiras. O tipo A é mais comum em meninos do que em meninas. Além disso, os meninos são mais propensos a ter componentes do comportamento do tipo A, como agressão e sede de competição, o que está associado a uma maior liberação de catecolaminas. Esses fatores podem contribuir para uma maior predisposição dos homens em comparação às mulheres a doenças cardiovasculares. O comportamento do tipo A é caracterizado por danos mais frequentes ao endotélio vascular.

Assim, a testagem psicológica permite identificar características comportamentais desadaptativas, como aumento da ansiedade e tendência a reações agressivas, que necessitam de correção psicológica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]