Diagnóstico de hipertensão arterial

Ao colecionar uma anamnese, é necessário obter informações da história da vida e da doença, bem como sobre o encargo hereditário das doenças cardiovasculares na família, enquanto é necessário especificar a idade da manifestação de doença cardiovascular em parentes. Analise o curso da gravidez e do parto para identificar possíveis patologias perinatais.

É necessário aprender sobre a presença de situações de conflito na família e na escola, violações do sono e descanso (falta de sono), obter informações sobre a natureza dos hábitos alimentares, prestando especial atenção à dieta irregular e desequilibrada, consumo excessivo de sal (tendência a administração de alimentos já cozidos). Especifique a presença de hábitos nocivos: consumo de álcool, tabagismo, uso de certos medicamentos (anfetaminas, drogas pressoras, esteróides, antidepressivos tricíclicos, contraceptivos orais), narcóticos e outros estimulantes, incluindo a origem vegetal (aditivos alimentares). É necessário avaliar a atividade física: inatividade física ou, inversamente, aumento do nível de atividade física (ocupações em seções esportivas que podem levar a uma síndrome de excesso de atividade esportiva).

Esclarecer as queixas da criança (dor de cabeça, vômitos, distúrbios do sono), nível de pressão arterial e duração da hipertensão arterial, esclarecer a terapia anti-hipertensiva previamente realizada.

Realize um exame minucioso do paciente. Preste atenção à condição da pele. Mudanças na pele podem ser manifestações de uma das doenças que causam hipertensão arterial sintomática. Manchas de cor "café com leite são freqüentemente observadas com feocromocitoma. A malha é um sintoma típico de periarterite nodular. A presença de estrias é característica do hipercortisolismo. Nódulos neurofibromatosos indicam a possibilidade da doença de Recklinghausen. O aumento da umidade da pele é característico da tireotoxicose ou da síndrome da distonia vegetativa.

Ao exame, o inchaço das veias vasculares é avaliado como um critério de hipertensão venosa. Auscultação de ruído acima da artéria carótida deve ser considerada como um possível sintoma de aortoarterite, um aumento na glândula tireoidea pode indicar hipo ou hipertireoidismo.

Auscultação inclui a área do coração e a cavidade abdominal para identificar a estenose dos vasos renais. É necessário determinar a pulsação nas artérias periféricas para detectar a assimetria e / ou reduzir a pulsação, o que permite suspeitar de coarctação da aorta ou aortoarterite. Ao examinar o abdome, excluem formações volumosas (tumor de Wilms, aneurisma aórtico abdominal, doença renal policística). Auscultação de ruído sobre a aorta ou artérias renais pode refletir coarctação da aorta, estenose das artérias renais.

A avaliação do desenvolvimento sexual é realizada na escala Tanner.

ECG é um método obrigatório de diagnóstico. Os sinais de sobrecarga atrial e o estado da parte final do complexo ventricular são avaliados para detectar uma maior sensibilidade dos beta-adrenorreceptores às catecolaminas. A diminuição do segmento ST e o achatamento da onda T são uma indicação para a realização da amostra de fármaco com obzidan a uma taxa de 0,5 mg / kg.

A ecocardiografia - um método obrigatório de diagnóstico - permite identificar:

• sinais de hipertrofia do ventrículo esquerdo (espessura do septo interventricular e parede posterior do ventrículo esquerdo no percentil 95 da distribuição deste índice);
• aumento da massa do miocárdio do ventrículo esquerdo (mais de 110 g / m ² );
• função diastólica do ventrículo esquerdo, redução do relaxamento ventricular esquerdo (diminuição do pico inicial do enchimento diastólico E / A <1,0 de acordo com os dados do fluxo transmissor Doppler), que serve como critério para formas estáveis de hipertensão e reflete a presença de disfunção diastólica de tipo hipertrófico.

A hemodinâmica cardíaca é avaliada por ejeção cardíaca e percussiva, o OPSS é calculado indiretamente pela fórmula de Frank-Poiseuille:

OPSS = АД _ср х 1333 х 60 + МО,

Onde AD é a média da pressão arterial hemodinâmica (BP = 1/3 pulso BP + DBP); Volume de circulação MO - minuto (MO = volume do curso x HR).

Dependendo dos parâmetros do volume minúsculo e do OPSS, distinguem-se três tipos de hemodinâmica: eucinética, hipercinética e hipocinética.

Características dos tipos hemodinâmicos em crianças saudáveis

Tipo de hemodinâmica	Índices de hemodinâmica central
	índice cardíaco, l / m 2	Resistência vascular periférica total, dine / cm / seg *
		Normal	Aumentou	Abaixou
Eukinetic	3.1-4.6	1057-1357	> 1375	<1057
Hipercinético	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hipocalítica	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

O exame de raios-X é praticamente não informativo, exceto nos casos de coarctação da aorta, quando uma característica específica é identificada - a costela.

O exame do fundo permite detectar estreitamento e tortuosidade de pequenas artérias, possivelmente, dilatação das veias do fundo.

A avaliação do estado do sistema nervoso autônomo deve ser feita utilizando tabelas clínicas para avaliar o tom vegetativo inicial, a reatividade vegetativa (de acordo com a cardiointervalografia) e o suporte à atividade vegetativa (de acordo com os resultados de um teste clinoortostático).

A ecoencefalografia é realizada com queixas freqüentes de dores de cabeça, sinais clínicos de síndrome hipertensiva para excluir a hipertensão intracraniana.

A reoencefalografia permite revelar uma violação do tom vascular nos vasos cerebrais, uma saída venosa difícil. Crianças com tipos de hemodinâmica hiper e hipocalêmicos observam frequentemente uma diminuição no preenchimento de sangue vascular. Os dados obtidos servem de indicação para a administração de medicamentos para melhorar a microcirculação.

Exame ultra-sonográfico do rim em combinação com análise de urina - triagem para excluir a gênese renal da hipertensão arterial, se necessário, realizar urografia excretora.

O exame bioquímico inclui as seguintes análises:

• determinação do espectro lipídico do sangue (colesterol total, triglicerídeos, colesterol de lipoproteínas de alta densidade);
• realização de um teste de tolerância à glicose (para obesidade);
• determinação do nível de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, em caso de suspeita de feocromocitoma - ácido vanilmandmélico);
• avaliação da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (determinação do nível de renina, angiotensina e aldosterona).

Método de monitoramento diário da pressão arterial

O monitoramento diário da pressão arterial nos permite verificar os desvios iniciais no ritmo diário e pressão sanguínea, realizar o diagnóstico diferencial de várias formas de hipertensão arterial.

No monitoramento diário da pressão arterial, são calculados os seguintes parâmetros: valores médios de pressão arterial (pulso hemodinâmico sistólico, diastólico, médio) para dia, dia e noite; índices de tempo de hipertensão arterial em diferentes períodos do dia (dia e noite); variabilidade da pressão sanguínea sob a forma de desvio padrão, coeficiente de variação e índice diário.

Os valores médios da pressão arterial (sistólica, diastólica, média hemodinâmica, pulso) dão uma idéia básica do nível de pressão arterial no paciente, refletem com mais precisão o verdadeiro nível de hipertensão arterial do que medidas isoladas.

O índice de tempo da hipertensão permite estimar o tempo de aumento da pressão arterial durante o dia. Este indicador é calculado a partir da porcentagem de medidas que excedem os valores normais de pressão arterial por 24 horas ou separadamente para cada hora do dia. O índice de tempo superior a 25% para SBP é tratado inequivocamente como patológico. Com uma forma de hipertensão lábil, o índice de tempo varia de 25 a 50%, com uma forma estável superior a 50%.

O índice diário dá uma idéia da organização circadiana do perfil diário da pressão sanguínea. É calculado como a diferença entre os valores médios diários e nocturnos da pressão arterial em percentagem da média diária. Para a maioria das crianças saudáveis, uma diminuição noturna da pressão arterial é de 10-20% em comparação com as taxas diurnas. Existem quatro opções, dependendo do valor do índice diário.

Os valores do percentil 50 e 95 da pressão arterial do monitoramento diário em crianças e adolescentes em função do crescimento (Soergel et al., 1997)

Altura, cm	Pressão sanguínea durante o dia, mm Hg.		BP durante o dia, mmHg.		Pressão sanguínea durante a noite, mmHg.
	Percentil 50	Percentil 95	50º Lercentile	Percentil 95	Percentil 50	Percentil 95

Rapazes

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Meninas

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Diminuição normal da pressão arterial à noite: o índice diário de pressão arterial varia de 10 a 20% (na literatura em língua inglesa, essas pessoas são chamadas de "dippers" ).
• Ausência de uma diminuição da pressão arterial à noite: o índice diário é inferior a 10% (essas pessoas são classificadas como "n-dippers" ).
• Diminuição excessiva da pressão arterial à noite: índice diário superior a 20% ( "over-dippers" ).
• Elevação da pressão arterial à noite: o índice diário é inferior a 0% (" night-peakers" ).

Normalmente, as crianças não observam os valores da pressão arterial noturna, excedendo os valores médios diários ("night-peakers"). Esse perfil diário de pressão arterial é característico para pessoas com hipertensão arterial sintomática.

Em crianças saudáveis, os valores médios da pressão arterial hemodinâmica média são observados às 2 horas, depois a pressão arterial aumenta e atinge o primeiro pico em 10-11 am, moderadamente reduzido para 16 horas, e o segundo pico é observado às 19-20 horas.

O método de monitoramento diário da pressão arterial é necessário para o diagnóstico diferencial de várias formas de hipertensão arterial.

Os dados do monitoramento diário da pressão arterial nas crianças permitem evitar o hiperdiagnóstico da hipertensão arterial por revelar o aumento da pressão arterial devido à reação de ansiedade excessiva associada ao exame médico - o fenômeno da "hipertensão de um casaco branco". A freqüência do fenômeno da "hipertensão do revestimento branco" entre crianças com hipertensão arterial, de acordo com nossos dados, é de 32%, enquanto no perfil diário da pressão arterial há elevações de curto prazo da pressão arterial acima do normal, enquanto os valores médios da pressão arterial permanecem dentro dos limites aceitáveis.

Os critérios para o diagnóstico de formas labiais de hipertensão arterial a partir dos dados de monitoramento diário da pressão arterial são os seguintes:

• aumento dos valores médios da pressão arterial sistólica e / ou diastólica do percentil 90 a 95 para as distribuições desses parâmetros para os índices de crescimento correspondentes;
• excedendo os valores normativos do índice de tempo de hipertensão durante o dia e / ou a noite em 25-50%;
• aumento da variabilidade da pressão arterial.

Os critérios para o diagnóstico de formas estáveis de hipertensão arterial de acordo com os dados de monitoramento diário da pressão arterial estão listados abaixo:

• um aumento nos valores médios da pressão arterial sistólica e / ou diastólica acima do percentil 95 das distribuições desses parâmetros para os índices de crescimento correspondentes;
• o excesso dos valores normativos do índice de tempo da hipertensão durante o dia e / ou a noite em mais de 50%.

O monitoramento diário da pressão arterial nos permite desenvolver critérios diagnósticos diferenciais para a consulta de terapia não-medicamentosa vegetativa ou anti-hipertensiva. Métodos não farmacológicos para corrigir a pressão arterial elevada são indicados para aumentos ocasionais (para "hipertensão de um casaco branco"). Crianças com o fenômeno de "revestimento branco de hipertensão" estão sujeitas a acompanhamento a longo prazo como parte do grupo de risco para o desenvolvimento da hipertensão arterial. O monitoramento diário da pressão sanguínea possibilita avaliar a eficácia da terapia anti-hipertensiva, estabelecer os intervalos corretos entre as doses do medicamento durante o dia, para evitar doses excessivamente altas de drogas anti-hipertensivas.

Uma amostra com atividade física doseada fornece informações importantes para o diagnóstico de hipertensão em crianças e adolescentes. Ele permite que você determine a tolerância à atividade física, para identificar as mudanças hemodinâmicas desadaptativas que ocorrem ao realizar o esforço físico (tipo hipertensivo de hemodinâmica). Para os adolescentes com hipertensão arterial são caracterizados por indicadores mais baixos da capacidade da carga e a quantidade de trabalho realizado. Em maior medida, uma diminuição no desempenho físico é característica de adolescentes com hipertensão arterial estável.

Crianças com hipertensão arterial têm níveis mais elevados de PAD e PAS quando comparados com crianças com valores normais de pressão arterial durante um teste de exercício físico. A freqüência de reação hipertensiva da pressão arterial à atividade física (nível de pressão arterial superior a 170/95 mm Hg) é de 42% com uma forma lábil de hipertensão arterial, com uma forma estável de 80%.

Diagnóstico de dano de órgão alvo

O diagnóstico oportuno de dano aos órgãos alvo, principalmente, a detecção de remodelamento cardíaco e alterações na parede vascular, é extremamente importante para determinar o estágio da doença e avaliar o prognóstico de crianças com hipertensão arterial. O aumento da pressão sanguínea contribui para o dano vascular aterosclerótico. Esta posição foi confirmada pelos dados de um estudo morfológico do estado do sistema cardiovascular em adolescentes e jovens adultos que morreram como resultado de acidentes. Foi estabelecida uma estreita relação entre o aumento do nível de pressão arterial e a gravidade do processo aterosclerótico na aorta e as artérias coronárias, bem como a ocorrência de hipertrofia miocárdica. Estes padrões também foram confirmados pelos resultados de métodos não invasivos para o diagnóstico de lesões vasculares, como a ecodopplerografia, em adultos jovens com hipertensão arterial. Verificou-se que o aumento da pressão arterial na infância está associado a um aumento na espessura das dimensões média e interna das artérias carótidas da média íntima aos 20-30 anos.

A hipertrofia do ventrículo esquerdo é a característica mais marcante do dano do órgão alvo na hipertensão. Atualmente, o método não-invasivo mais informativo para o diagnóstico de hipertrofia miocárdica é o ecocardiograma Doppler. O principal critério para o diagnóstico de hipertrofia miocárdica do ventrículo esquerdo é a massa do miocárdio. De acordo com as recomendações do IV relatório sobre diagnóstico e tratamento da hipertensão do Programa Nacional de Educação para estimar a massa do miocárdio ventricular esquerdo, a seguinte fórmula deve ser utilizada:

MMLZH = 0,8х (1,04+ CD hTMZhP + TZSLZH) ³ - CRA ³ +0,6,

Onde a IMVI é a massa do miocárdio do ventrículo esquerdo (g), TMVL é a espessura da FIV (cm), a CDR é a dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo (cm), TZSLZH é a espessura do ventrículo esquerdo posterior (cm).

Dado que a massa do miocárdio está intimamente associada ao peso e à altura, um critério mais informativo para a hipertrofia do ventrículo esquerdo é o índice de massa do ventrículo esquerdo, nivelando o efeito do excesso de peso corporal nesse indicador. O índice de massa do ventrículo esquerdo é calculado como a proporção do LVDM para o valor de crescimento (m), elevado para uma potência de 2,7. Em seguida, o valor desse indicador é comparado com as tabelas percentil. Um único, o chamado critério estrito, que indica a presença de hipertrofia, é o índice do LVML, igual ou superior ao valor de 51 g / m ^2,7. Esse valor corresponde ao 99º percentil do indicador em crianças e adolescentes. Este valor do índice LVDM está intimamente associado a um alto risco de efeitos adversos da hipertensão em pacientes adultos. A hipertrofia do miocardio é revelada em 34-38% de crianças e adolescentes com hipertensão arterial. Cerca de 55% dos adolescentes com hipertensão arterial têm um índice de LVDM acima do percentil 90 e 14% superior a 51 g / m ^2,7.

A hipertensão arterial está associada ao processo de remodelação miocárdica. Assim, a hipertrofia concêntrica do miocárdio, que serve como preditor de alto risco de desenvolver complicações cardiovasculares em adultos, foi observada em 17% das crianças, em 30% houve hipertrofia excêntrica, associada a menor risco de complicações na idade adulta. A detecção da hipertrofia ventricular esquerda é extremamente importante, uma vez que serve como uma indicação absoluta para a determinação da terapia anti-hipertensiva. Deve-se enfatizar que a definição do índice LVDM deve ser realizada em dinâmica para avaliar a eficácia da terapia. A detecção da hipertrofia ventricular esquerda é um fator prognóstico mais desfavorável para avaliar a gravidade do curso da hipertensão arterial em comparação com as alterações na espessura da artéria carótida (íntima / índice de mídia) e a detecção de microalbuminemia.

Vários estudos mostraram a relação entre hipertensão e retinopatia.

Diagnóstico de características psicológicas de adolescentes com hipertensão arterial

A sensibilidade do sistema cardiovascular de adolescentes a influências emocionais é determinada por características constitucionais, tipológicas e pessoais. A este respeito, na pesquisa de adolescentes com hipertensão arterial, é aconselhável incluir testes psicológicos usando testes de Eysenck, Spielberger, Wolff. A escolha desses testes deve-se a alta informatividade combinada com facilidade de implementação. Sua conduta não exige a participação de um psicólogo disponível para um pediatra, um cardiologista.

Teste Eysenck permite que você identifique as características dos adolescentes. Sob extroversão são entendidos traços de personalidade como socialidade, contato, atividade, alegria, otimismo, agressividade, individualidade. A extroversão é típica do período adolescente. Sob a introversão entende-se tais características de personalidade como restrição, tendência à introspecção e experiências internas, controle rigoroso sobre emoções e sentimentos. Para os adolescentes com hipertensão arterial, a intravertura é mais típica.

A intraversão é combinada com o aumento da atividade simpaticicotônica. Sobre a labilidade emocional são altos índices na escala de "neuroticismo".

A relação entre hipertensão e ansiedade é bem conhecida. Na opinião do académico B.D. Carvaskar, a ansiedade é um estado mental, o fator determinante em que é a condição da incerteza. O teste de Spielberger revela o nível de ansiedade pessoal e reativa. A ansiedade pessoal é um caractere característico de um indivíduo, a ansiedade reativa é uma reação a uma situação estressante. Para os adolescentes com hipertensão arterial, os níveis elevados de ansiedade reativa e pessoal no teste de Spielberger são característicos.

O teste de Wolf revela as características comportamentais características dos comportamentos dos tipos A e B. As características psicológicas clássicas do comportamento do tipo A - a sede de competição, a sensação de falta de tempo, agressividade, hostilidade, propósito, o desejo de liderança, um alto grau de controle sobre o comportamento em situações que ameaçam resultados indesejáveis para o sujeito. Crianças com comportamento tipo A são irritáveis sob o estresse e agressivas durante o jogo. O tipo A é mais comum nos meninos do que nas meninas. Além disso, para os meninos, componentes mais característicos do comportamento de tipo A, como a agressão e a sede de competição, que está associada a uma grande liberação de catecolaminas. Esses fatores podem contribuir para uma maior predisposição de homens em comparação com mulheres para doenças cardiovasculares. O comportamento de tipo A é caracterizado por danos mais freqüentes ao endotélio vascular.

Assim, o teste psicológico pode revelar características comportamentais desadaptativas, como aumento da ansiedade, tendência a reações agressivas, que requerem correção psicológica.

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