Diagnóstico do herpes ocular

O diagnóstico de ceratite herpética e metaherpética na ausência de características clínicas típicas do processo é muito difícil. Nesses casos, é necessário realizar exames laboratoriais. Os métodos mais comuns são o exame citológico da conjuntiva e o método de anticorpos fluorescentes, utilizados no diagnóstico de conjuntivite viral. Além disso, no herpes, além de alterações específicas nas células epiteliais da conjuntiva, linfócitos, plasmócitos e monócitos são encontrados no raspado. Apesar da óbvia importância prática desses métodos de diagnóstico laboratorial, eles nem sempre satisfazem o oftalmologista. Atualmente, o teste intradérmico com vacina anti-herpética tem sido cada vez mais utilizado para fins diagnósticos.

A vacina é uma preparação obtida a partir de cepas do vírus herpes simplex tipos I e II, inativadas com formalina. O princípio ativo da vacina são antígenos específicos do vírus. 0,05 ml da polivacina contra herpes é injetado na pele da superfície interna do antebraço, e a mesma dose do antígeno de controle, obtido de material não infectado, é injetada na pele do outro antebraço. Se, após 24 horas, a área de hiperemia cutânea na área da injeção do poliantígeno contra herpes for 5 mm maior do que no lado controle, o teste deve ser considerado positivo.

Há também um teste alérgico focal com uma vacina anti-herpética proposto por A. A. Kasparov et al. (1980). É indicado como teste etiológico diagnóstico em pacientes com recidivas frequentes de conjuntivite, ceratite, iridociclite e outras formas clínicas de herpes oftálmico, com processos lentos. O teste é muito importante, pois é avaliado pela presença de uma exacerbação do processo inflamatório no olho (aumento da injeção pericórnea, dor, aparecimento de novos infiltrados na córnea, precipitados, vasos neoformados na córnea e na íris). Esses sinais de um surto do processo requerem medidas terapêuticas ativas urgentes na forma de aumento da dessensibilização e terapia antiviral específica.

Existem várias contraindicações para o teste, que incluem um processo agudo no olho, a presença de doenças infecciosas e alérgicas, doenças do sistema endócrino, tuberculose e doenças renais.

Um teste focal, que em alguns casos também pode causar uma reação geral, deve ser realizado apenas em ambiente hospitalar. O método de teste envolve a injeção de 0,05-0,1 ml de uma vacina anti-herpética na pele do antebraço. Se os sinais acima de exacerbação do processo no olho estiverem ausentes após 48 horas, a injeção do medicamento é repetida na mesma dose após 1-2 dias. O valor diagnóstico do teste focal é de 28-60%, o que aparentemente depende da localização do processo inflamatório nas membranas do olho. Por uma questão de objetividade, deve-se notar que o teste é considerado positivo não apenas no caso de uma exacerbação do processo inflamatório, mas também na presença de uma melhora na condição do olho, que é avaliada por meio de uma série de métodos oftalmológicos, desde o método de biomicroscopia até métodos funcionais de exame do órgão da visão. O método mais conclusivo para o diagnóstico etiológico da ceratite herpética é realizar um experimento com enxerto de córnea de coelho ou introdução de material retirado da córnea afetada de um humano no cérebro de um camundongo. O desenvolvimento de um quadro clínico de ceratite herpética em um coelho ou o desenvolvimento de encefalite em um paciente após a introdução do material indica uma infecção viral.

Dificuldades significativas estão associadas ao diagnóstico de iridociclite viral que ocorre isoladamente, sem sintomas clínicos da córnea. O papel da infecção viral na patologia do trato vascular não foi suficientemente estudado. Acredita-se que os pacientes com iridociclite herpética representem 17-25% do número total de pacientes com iridociclite. O agente infeccioso pode penetrar no olho de duas maneiras (de fora, através do epitélio da córnea, e depois no trato uveal e hematogênicamente). Jovens e crianças são os mais frequentemente afetados. Em 17% dos casos, a iridociclite é bilateral e em 50% é recorrente. O desenvolvimento da iridociclite é geralmente precedido por fatores característicos do herpes oftálmico. Estes incluem febre, hipotermia, o aparecimento de erupções herpéticas na pele e membranas mucosas em várias partes do corpo. A iridociclite frequentemente ocorre no olho que teve ceratite herpética no passado. Entre as manifestações clínicas da iridociclite herpética, assim como em outros tipos de iridociclite, distinguem-se as formas aguda e lenta. A forma aguda é observada com menos frequência. Caracteriza-se por dor aguda, injeção pronunciada do globo ocular de natureza mista e derrame fibrinoso na câmara anterior do olho. A forma clínica lenta, observada com muito mais frequência, caracteriza-se por dor leve ou mesmo sua ausência completa e injeção insignificante do globo ocular. Caracteriza-se pelo aparecimento de grandes precipitados de tipo gorduroso localizados centralmente, depósitos fibrinosos na superfície posterior da córnea e granulomas herpéticos na íris com subsequente atrofia tecidual nos locais de sua localização. Nesse caso, a íris nas áreas afetadas torna-se fina, descolorida, adquirindo uma aparência manchada (com marcas de varíola).

Quando os granulomas estão localizados na área da margem pupilar, ocorrem sinequias estromais posteriores. A pupila é resistente à ação dos midriáticos. O processo é acompanhado por derrame fibrinoso ativo no corpo vítreo, desenvolvimento de opacidades pronunciadas. Na iridociclite, podem ocorrer cataratas complicadas e, o que é bastante típico, aumento secundário da pressão intraocular, com diminuição do coeficiente de facilidade de saída do fluido intraocular e aparecimento de alterações gonioscópicas. Frequentemente, a iridociclite ocorre com hipervascularização da íris e hifema recorrente. A experiência prática nos convence de que o componente hemorrágico no quadro clínico geral de qualquer iridociclite deve sempre ser alarmante em termos de infecção por herpes; outros patógenos do processo inflamatório geralmente não têm essa capacidade de causar reações vasculares.

No entanto, não se pode afirmar que os sintomas listados de iridociclite viral sejam de natureza puramente patognomônica. As mesmas alterações, expressas em maior ou menor grau, são inerentes à iridociclite seroso-fibrinosa de etiologia tuberculosa, à iridociclite decorrente de infecção estreptocócica e à iridociclite de origem sarcoidose. Nesse sentido, o diagnóstico etiológico da iridociclite herpética não é fácil. É necessário identificar outros sintomas, em particular, determinar a sensibilidade da córnea, que pode estar reduzida na iridociclite herpética. Um papel importante é desempenhado pela determinação de um citograma conjuntival característico, determinado em raspado do epitélio conjuntival. Uma reação de imunofluorescência positiva no epitélio conjuntival é levada em consideração ao utilizar o soro anti-herpético apropriado.

Por fim, não devemos nos esquecer das possibilidades do teste intradérmico com polivacina anti-herpética. Sua eficácia foi comprovada em casos de iridociclite isolada com evolução lenta e recidivas. Ao diagnosticar essa reação alérgica, devemos considerar a possibilidade de exacerbação do processo em caso de infecção por herpes, o que requer a indicação de agentes dessensibilizantes e o aumento do tratamento antiviral.

Na iridociclite herpética com neurotropismo pronunciado do vírus herpes simplex, podem ser observadas alterações no sistema nervoso central e periférico, diminuição da adaptação temporal e alterações no campo visual tanto do olho doente quanto do olho sadio. A infecção herpética da íris e do corpo ciliar pode se disseminar diretamente ao longo da continuação anatômica, tanto anterior quanto posteriormente, com o desenvolvimento de herpes corneano posterior e ceratite herpética bolhosa, a ocorrência de coriorretinite focal, neurite óptica, periflebite retiniana e descolamento de retina exsudativo secundário. No entanto, na infecção herpética, a patologia listada não apresenta características diagnósticas diferenciais específicas e pode servir apenas como auxílio no estabelecimento de um diagnóstico etiológico.

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