Diagnóstico de fibrose cística

Atualmente, o diagnóstico de fibrose cística baseia-se nos seguintes critérios, propostos por di Sanl'Agnese.

• processo broncopulmonar crônico;
• síndrome intestinal característica;
• aumento do conteúdo de eletrólitos no suor;
• história familiar (presença de irmãos e irmãs, pacientes com fibrose cística).

É suficiente combinar quaisquer 2 sinais. Desenvolvido e proposto para a introdução de novos critérios para o diagnóstico de fibrose cística, incluindo 2 blocos:

• um dos sintomas clínicos característicos, ou o caso de fibrose cística na família, ou um resultado positivo da triagem neonatal para a tripsina imunorreactiva;
• concentração elevada de cloreto de suor (> 60 mmol / l), ou 2 mutações identificadas, ou a diferença nos potenciais nasais na faixa de -40 a -90 mV.

O diagnóstico é considerado confirmado se houver pelo menos um critério de cada bloco.

Para o diagnóstico de fibrose cística, são utilizados vários métodos, que diferem em informatividade e intensidade de trabalho. Estes incluem a determinação da concentração de sódio e cloro no suor, exame coprológico, diagnóstico de DNA, medição da diferença de potenciais nasais, determinação da atividade de elastase-1 em fezes.

A base para o diagnóstico de fibrose cística geralmente é manifestações clínicas típicas da doença em combinação com um alto teor de cloreto de sódio na secreção de glândulas sudoríparas.

Anamnese

Grande importância para o diagnóstico de fibrose cística é anexada a uma história familiar, durante a coleta da qual é necessário esclarecer a presença:

• o diagnóstico estabelecido ou sintomas de fibrose cística em irmãos;
• manifestações clínicas semelhantes em familiares próximos;
• a morte de crianças no primeiro ano de vida.

Exame físico

Com um exame cuidadoso dos pacientes, pode-se detectar uma respiração rápida, aumentar o tamanho anteroposterior do tórax e uma retração fraca mas persistente dos músculos intercostais inferiores. Com a ausculta, você pode ouvir escamas secas e úmidas, pequenas e grandes borbulhantes. Muitas vezes, as alterações patológicas na auscultação dos pulmões não podem ser detectadas.

Pesquisa de laboratório

Teste de amostra

O exame de sangue é o teste diagnóstico mais específico para fibrose cística. De acordo com o procedimento padrão, o teste de suor é tomado após ionoforresis preliminar com pilocarpina na área da pele examinada. A concentração de cloreto de sódio na secreção de glândulas sudoríparas normalmente não excede 40 mmol / l. O resultado do teste de suor é considerado positivo se a concentração de cloreto de sódio na amostra de teste exceder 60 mmol / l. O teste de suor deve ser repetido se a primeira amostra de suor:

• positivo;
• duvidoso;
• negativo, mas as manifestações clínicas permitem uma alta probabilidade de assumir a presença de fibrose cística.

Para o diagnóstico final, é necessário obter resultados positivos ao realizar 2-3 exames de sangue. Falso resultados negativos da amostragem do suor são mais frequentemente associados a:

• realizando um teste de suor em recém-nascidos;
• erros técnicos da equipe médica admitida durante a amostra - imprecisão na coleta e transporte de suor, limpeza da pele, pesagem e determinação da concentração de eletrólitos (na maioria das vezes, tais erros ocorrem em laboratórios que raramente realizam uma análise de amostras de suor);
• tomando amostras de suor em pacientes com edema hipoproteinêmico ou hipoproteinemia (em pacientes com fibrose cística, o teste de suor torna-se positivo após o edema desaparecer);
• realizando a amostra no contexto do tratamento do paciente com cloxacilina.

Exame coprológico

A insuficiência de função pancreática exócrina, expressa em atividade extremamente baixa ou ausência completa de enzimas pancreáticas (lipase, amilase e tripsina) no duodeno é típica da maioria absoluta de pacientes com fibrose cística. No decurso de um exame coprológico simples, é possível detectar a esteatorréia pronunciada (até a detecção de gordura neutra nas fezes).

O "padrão-ouro" para determinar o grau de insuficiência da função pancreática exócrina na fibrose cística, independente da terapia de reposição de enzimas pancreáticas, é a determinação da concentração de elastase-1 nas fezes. Normalmente, o conteúdo desta enzima excede 500 μg / g de amostra. A especificidade deste método é de 100%, a sensibilidade para determinar o grau de insuficiência da função pancreática exócrina em pacientes com fibrose cística é de 93% e 87% para o diagnóstico de fibrose cística. Reduzir a concentração de elastase-1 serve como indicação para a determinação da terapia com enzimas de substituição em pacientes com fibrose cística e pode ajudar na seleção da dosagem de enzimas.

Pesquisa instrumental

Radiografia de tórax

Ao analisar as radiografias de tórax, é possível identificar a compactação das paredes dos brônquios, bem como o grau de compactação ou aumento da freqüência do tecido pulmonar. Além disso, é possível detectar sinais de atelectasia de segmentos e lóbulos dos pulmões, e a derrota do lóbulo superior direito é um dos critérios importantes para o diagnóstico de fibrose cística.

Exame da função respiratória

FVD é um dos principais critérios para a gravidade da derrota do sistema respiratório. Em pacientes com fibrose cística, também é usado como critério objetivo inicial para avaliar a eficácia do tratamento. Em crianças com mais de 5 a 8 anos, o estudo FVD tem um valor diagnóstico significativamente maior. O teste FVD permite determinar a resposta brônquica aos broncodilatadores e identificar os pacientes que serão apropriados para a finalidade desses medicamentos.

Em crianças com fibrose cística, às vezes aparece hiperreactividade dos brônquios. À medida que o processo inflamatório inflamatório crônico avança no sistema broncopulmonar, o volume de expiração forçada em 1 s, a capacidade vital dos pulmões e a capacidade vital forçada dos pulmões diminuem. A destruição do parênquima pulmonar e o crescimento de distúrbios restritivos levaram a uma diminuição acentuada desses indicadores nas fases tardias da doença.

Medindo a diferença nos potenciais nasais

Este é um método informativo de diagnóstico adicional de fibrose cística em crianças com idade superior a 6-7 anos e adultos. Destina-se a identificar o principal defeito que causa o desenvolvimento da fibrose cística. A essência do método é medir a diferença no potencial bioelétrico da mucosa nasal e da pele do antebraço. Os índices de diferença potencial em pessoas saudáveis variam de -5 a -40 mV, em pacientes com fibrose cística - de -40 a -90 mV.

Análise genética

Realização de testes genéticos para todas as mutações conhecidas (mais de 1000 mutações que determinam o desenvolvimento da fibrose cística já foram encontradas) são inexequíveis devido ao alto custo de cada estudo. Além disso, com exceção das 10 mutações mais comuns na região, a probabilidade de fibrose cística neste paciente é significativamente reduzida.

Diagnóstico pré-natal

A probabilidade de nascimento repetido de um paciente com fibrose cística é alta o suficiente - 25%. O diagnóstico de DNA permite revelar esta doença mesmo no estágio do período intra-uterino. A decisão de salvar ou terminar a gravidez é tomada pela família, mas antes da gravidez, o diagnóstico de DNA deve ser realizado para todos os seus membros (uma criança com fibrose cística e também para ambos os pais) e consultar um geneticista. Em caso de ocorrência de cada nova gravidez, a família deve se dirigir no centro do diagnóstico pré-natal o mais tardar na oitava semana de gravidez. Para o diagnóstico de fibrose cística no feto, você pode realizar um estudo genético (para 8-12 semanas de gravidez) ou bioquímico (para 18-20 semanas de gravidez). Os resultados dos testes negativos permitem em 96-100% dos casos garantir o nascimento de uma criança saudável.

Diagnóstico neonatal

O período neonatal em pacientes com fibrose cística geralmente ocorre de forma assintomática (mesmo com seu curso severo no futuro) ou o quadro clínico é tão desfocado que não permite que o médico suspeite dessa doença.

Nos anos 70 do século XX. Cientistas descobriram que no plasma de pacientes com fibrose cística, a concentração de tripsina imunorreativa aumentou. Esta descoberta permitiu desenvolver e implementar um programa de triagem em massa de recém-nascidos para fibrose cística.

Na primeira fase de rastreio, determina-se a concentração de tripsina imunorreactiva em uma gota seca de sangue de um recém-nascido. O teste realizado durante a primeira semana de vida do examinado é muito sensível (85-90%), mas não é específico. Portanto, um segundo teste, que permite excluir o resultado falso positivo do primeiro, é realizado para a 3-4ª semana da vida do examinado. O "padrão-ouro" do diagnóstico intravital de fibrose cística - um espécime de suor é usado como principal estágio de triagem neonatal na grande maioria dos protocolos.

Infelizmente, apesar do sucesso significativo no tratamento e diagnóstico de fibrose cística, com o desenvolvimento do quadro clínico da doença no primeiro ano de vida, apenas um terço de todos os pacientes são diagnosticados prontamente.

O protocolo de triagem para fibrose cística inclui quatro estágios, sendo que apenas os três primeiros são obrigatórios:

• a primeira determinação da concentração de tripsina imunorreactiva;
• re-determinação da concentração de tripsina imunorreactiva;
• realizando um teste de suor;
• Diagnóstico de DNA.

Dois sistemas são usados com sucesso para realizar um teste de suor, o que permite medir a condutividade elétrica do suor. O sistema de coleta e análise de Macrodact de suor, em conjunto com o analisador Sweat-Chek Sweat-Chek da Vescor (EUA), permite uma amostra de cotonete fora do laboratório, o tempo de coleta de suor é de 30 minutos, usado com sucesso em crianças nos primeiros meses de vida. Especialmente para o exame de recém-nascidos pela Vescor, o Nanodact foi desenvolvido. Devido à quantidade mínima de fluido de teste necessário para o teste, apenas 3-6 μl, este dispositivo é indispensável no exame de recém-nascidos como parte de uma triagem em massa.

Se um resultado positivo, a amostra de suor (menos do que 40 mmol / l no método clássico Gibson Cooke-e / ou 60 mmol / l de suor quando usando analisadores) da criança durante o primeiro ano de vida foi observado na comunidade com um diagnóstico de gipertripsinogenemiya neonatal para excluir os casos subdetecção. Ao obter os resultados limite do teste de suor (40-60 mmol / L pelo método Gibson-Cook e 60-80 mmol / L usando os analisadores de suor), o teste de suor deve ser repetido 2-3 vezes. Além disso, para confirmar o diagnóstico em tais casos, é aconselhável realizar diagnósticos de DNA. Se uma criança resultado positivo, suor amostra, e detecção da mutação do gene do regulador da condutância transmembranar da fibrose cística (na amostra de suor limite resultante) diagnosticado fibrose cística. Em caso de dúvida, métodos de exame adicionais devem ser utilizados (análise de fezes para elastase pancreática-1, exame coprológico microscópico, TC ou radiografia de tórax, esfregaço da garganta).

Para um monitoramento adequado da condição de pacientes com fibrose cística, inclusive sem sintomas da doença, é necessário o monitoramento regular por especialistas do Centro de Fibrose Cística. Os recém-nascidos com menos de 3 meses devem ser examinados a cada 2 semanas, até que a criança atinja 6 meses - 1 vez por mês, até o final da infância - 1 vez em 2 meses, em idade avançada - a cada trimestre. As inspeções regulares permitem que você avalie dinamicamente o aumento do peso corporal e acompanhe o ritmo do desenvolvimento físico, com a freqüência necessária para realizar testes laboratoriais:

• coprológico - pelo menos 1 vez por mês durante o primeiro ano da vida da criança;
• determinação da concentração de elastase-1 pancreática em fezes - 1 vez em 6 meses com resultados inicialmente normais;
• exame microscópico de esfregaços da orofaringe - 1 vez por 3 meses;
• a análise clínica de um sangue - 1 vez em 3 meses.

Com o desenvolvimento de um processo inflamatório e inflamatório crônico nos pulmões, é necessário um exame mais aprofundado (radiografia de tórax ou TC, fezes lipídicas, teste de sangue bioquímico, proteinograma, etc.).

Diagnóstico diferencial da fibrose cística

A fibrose cística deve ser diferenciada com outras doenças em que um teste de suor pode ser positivo:

• pseudo-hiperdosteronismo;
• disfunção congênita do córtex adrenal;
• insuficiência de função adrenal;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• diabetes nefrogênio insípido;
• Síndrome de Moriak;
• caquexia;
• anorexia nervosa;
• glicogênese tipo II;
• insuficiência de glucose-6-fosfatase;
• dermatite atópica;
• displasia ectodérmica;
• SPID;
• Síndrome de Down;
• Síndrome de Klinefelter;
• síndrome cholestatic familiar;
• fucosidose;
• mukopolisaharidoz;
• pancreatite crônica;
• giogammaglobulinemia;
• celíaco.

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