Como é que a fibrose quística é tratada?

Princípios gerais do tratamento da fibrose cística

Um paciente com fibrose cística deve ser tratado imediatamente após o diagnóstico. O volume de intervenções medicamentosas depende das manifestações clínicas do paciente e dos resultados de exames laboratoriais e instrumentais.

É preferível tratar pacientes com fibrose cística em centros especializados, com a participação de nutricionistas, cinesioterapeutas, psicólogos, enfermeiros e assistentes sociais. Também é necessário envolver ativamente ambos os pais do paciente no processo de tratamento e ensinar-lhes as habilidades necessárias para ajudar uma criança doente.

Objetivos do tratamento para fibrose cística

• Para garantir a mais alta qualidade de vida possível ao paciente.
• Prevenir e tratar exacerbações de processos infecciosos e inflamatórios crônicos no sistema broncopulmonar.
• Forneça dieta e nutrição adequadas.

Componentes essenciais do tratamento da fibrose cística

• Métodos de drenagem da árvore brônquica e exercícios terapêuticos.
• Terapia dietética.
• Terapia mucolítica.
• Terapia antibacteriana.
• Terapia de substituição para insuficiência pancreática exócrina.
• Terapia vitamínica.
• Tratamento de complicações.

Métodos de drenagem da árvore brônquica e exercícios terapêuticos

A cinesioterapia é um dos componentes importantes do tratamento complexo da fibrose cística. O principal objetivo da cinesioterapia é limpar a árvore brônquica dos acúmulos de escarro viscoso que obstruem os brônquios e predispõem ao desenvolvimento de doenças infecciosas do sistema broncopulmonar. Os seguintes métodos de cinesioterapia são os mais utilizados:

• drenagem postural;
• massagem de percussão do peito;
• ciclo respiratório ativo;
• tosse controlada.

A cinesioterapia é indicada para todos os recém-nascidos e crianças nos primeiros meses de vida com fibrose cística. Em bebês, técnicas de cinesioterapia passiva são geralmente utilizadas, incluindo:

• posições que melhoram a evacuação do muco dos pulmões;
• respiração de contato;
• massagem com vibração leve e carícias;
• Exercícios com bola.

A eficácia de certos métodos varia de acordo com as características individuais dos pacientes com fibrose cística. Quanto mais jovem a criança, mais métodos de drenagem passiva devem ser utilizados. Recém-nascidos recebem apenas percussão e compressão torácica. À medida que a criança cresce, métodos mais ativos devem ser introduzidos gradualmente, ensinando aos pacientes a técnica de tosse controlada.

A terapia de exercícios regulares permite que você:

• tratar e prevenir eficazmente as exacerbações dos processos broncopulmonares crônicos;
• desenvolver a respiração correta;
• treinar os músculos respiratórios;
• melhorar a ventilação pulmonar;
• melhorar o estado emocional da criança.

Desde a infância, é necessário incentivar os pacientes a praticar esportes dinâmicos que envolvam cargas longas e de média intensidade, especialmente aqueles que envolvam atividades ao ar livre. Os exercícios físicos facilitam a limpeza dos brônquios, eliminando o catarro viscoso, e desenvolvem os músculos respiratórios. Alguns exercícios fortalecem o tórax e corrigem a postura. A prática regular de exercícios físicos melhora o bem-estar das crianças doentes e facilita a comunicação com os colegas. Em casos raros, a gravidade do quadro clínico do paciente exclui completamente a possibilidade de praticar exercícios físicos.

Crianças que sofrem de fibrose cística não devem praticar esportes particularmente traumáticos (levantamento de peso, futebol, hóquei, etc.), pois a limitação prolongada da atividade física associada à recuperação de lesões afeta negativamente a função de drenagem dos pulmões.

Terapia dietética

A dieta de pacientes com fibrose cística deve ser a mais próxima possível do normal: a dieta deve conter proteína suficiente, e gorduras e quaisquer outros alimentos não devem ser limitados. O valor energético da dieta diária de pacientes com fibrose cística deve ser de 120 a 150% do recomendado para crianças saudáveis da mesma idade, com gorduras cobrindo 35 a 45% da necessidade energética total, proteínas - 15% e carboidratos - 45 a 50%. O aumento da proporção de gorduras na dieta deve-se à necessidade de compensar a esteatorreia.

A suplementação alimentar é indicada para crianças com déficit de massa corporal >10% e adultos com índice de massa corporal (IMC) <18,5 kg/m² ^. Crianças maiores e adultos também devem consumir produtos com alto teor calórico – milkshakes ou bebidas com alto teor de glicose. Suplementos alimentares prontos para uso não devem ser prescritos sem necessidade especial. A suplementação alimentar deve ser prescrita de acordo com o esquema:

• crianças de 1 a 2 anos recebem 200 kcal adicionais/dia;
• 3-5 anos - 400 kcal/dia;
• 6-11 anos - 600 kcal/dia:
• acima de 12 anos - 800 kcal/dia.

A alimentação por sonda (via sonda nasogástrica, jejunostomia ou gastrostomia) é utilizada se a terapia dietética for ineficaz por 3 meses (6 meses em adultos) ou se o déficit de peso corporal for >15% em crianças e 20% em adultos (com terapia de reposição enzimática otimizada e eliminação de todo possível estresse psicológico). Somente em casos graves é necessário mudar para nutrição parenteral parcial ou completa.

Terapia mucolítica para fibrose cística

Quando surgem sintomas de obstrução brônquica, além da cinesioterapia, são prescritos medicamentos mucolíticos e broncodilatadores. Justifica-se a administração precoce de dornase alfa, que possui pronunciado efeito mucolítico e anti-inflamatório e reduz a concentração de marcadores de inflamação (elastase de neutrófilos, IL-8) no líquido broncoalveolar. Inalações de solução de cloreto de sódio a 0,9% podem ser utilizadas como terapia mucolítica desde os primeiros meses de vida da criança.

Os medicamentos mucolíticos tornam as secreções brônquicas menos viscosas e proporcionam uma depuração mucociliar eficaz, prevenindo a formação de coágulos de muco e o bloqueio dos bronquíolos. Os medicamentos mucolíticos têm o efeito mais pronunciado na membrana mucosa do trato respiratório e nas propriedades reológicas do muco brônquico quando usados por inalação.

Os medicamentos e regimes de dosagem mais eficazes

• O ambroxol deve ser tomado por via oral na dose de 1-2 mg/kg de peso corporal do paciente por dia em 2-3 doses, ou administrado por via intravenosa na dose de 3-5 mg/kg de peso corporal por dia.
• A acetilcisteína é tomada por via oral na dose de 30 mg/kg de peso corporal por dia em 2 a 3 doses, ou administrada por via intravenosa na taxa de 30 mg/kg de peso corporal do paciente por dia em 2 a 3 injeções, ou uma solução de 20% é inalada na dose de 2 a 5 ml, 3 a 4 vezes por dia.
• A dornase alfa é inalada através de um nebulizador na dose de 2,5 mg uma vez ao dia.

Com o uso regular de dornase alfa, a frequência e a gravidade das exacerbações de processos infecciosos e inflamatórios crônicos no sistema broncopulmonar diminuem, e o grau de contaminação do tecido pulmonar por S. aureus e P. aeruginosa diminui. Em crianças menores de 5 anos, a dornase alfa só é eficaz com a adesão estrita à técnica correta de inalação por meio de máscara.

O uso de agentes mucolíticos deve ser combinado com medicamentos e métodos que acelerem a evacuação do muco brônquico e do escarro do trato respiratório. Para restaurar e melhorar a depuração mucociliar e acelerar a remoção do muco brônquico, são utilizados diversos métodos de drenagem da árvore brônquica e exercícios terapêuticos.

Terapia antibacteriana

Recentemente, a terapia antibacteriana para fibrose cística foi recomendada:

• iniciar quando surgirem os primeiros sinais de exacerbação do processo infeccioso e inflamatório no sistema broncopulmonar;
• a ser realizada durante um período de tempo suficientemente longo;
• prescrever para fins profiláticos.

Essa tática nos permite prevenir ou retardar a taxa de desenvolvimento de infecção crônica do trato respiratório inferior e a progressão de alterações no tecido pulmonar.

Os medicamentos antibacterianos para fibrose cística devem ser administrados em altas doses únicas e diárias, o que se deve a algumas características da doença:

• Devido à alta depuração sistêmica e renal e ao metabolismo hepático acelerado, a concentração de medicamentos antimicrobianos no soro sanguíneo de pacientes com fibrose cística permanece relativamente baixa;
• os microrganismos patogênicos estão localizados intrabronquialmente, o que, juntamente com a capacidade bastante reduzida da maioria dos medicamentos antimicrobianos de se acumularem no escarro, impede a criação de concentrações bactericidas da substância ativa no local da infecção;
• Cepas de microrganismos resistentes a muitos medicamentos antimicrobianos (microflora polirresistente) são cada vez mais encontradas.

A escolha do medicamento antimicrobiano depende do tipo de microrganismo isolado do escarro de um paciente com fibrose cística e sua sensibilidade aos medicamentos antimicrobianos, da condição do paciente e da presença de complicações.

Terapia antibacteriana quando S. aureus é detectado no escarro

A detecção de S. aureus no escarro permite afirmar que essa exacerbação do processo infeccioso e inflamatório no sistema broncopulmonar é causada por esse tipo de microrganismo. Tratamentos preventivos com antimicrobianos que atuam sobre S. aureus devem ser administrados pelo menos 1 a 2 vezes por ano. Às vezes, o curso da doença exige tratamentos repetidos muito frequentes, com intervalos curtos entre eles. Infelizmente, nem todos os especialistas reconhecem a conveniência de realizar tratamentos preventivos com antimicrobianos na fibrose cística.

Para a prevenção e tratamento de exacerbações leves, os seguintes medicamentos e regimes são mais eficazes:

A azitromicina é tomada por via oral uma vez ao dia durante 3 a 5 dias na taxa de:

• crianças maiores de 6 meses - 10 mg/kg de peso corporal da criança;
• crianças com peso entre 15-25 kg - 200 mg;
• crianças com peso entre 26-35 kg - 300 mg;
• crianças com peso entre 36-45 kg - 400 mg;
• adultos - 500 mg.

O amoxicillium é tomado por via oral durante 3-5 dias na taxa de:

• crianças - 50-100 mg/kg de peso corporal da criança por dia em 3-4 doses;
• adultos - 1,0 g 4 vezes ao dia.

A claritromicina é administrada por via oral durante 3 a 5 dias na taxa de:

• crianças com peso <8 kg - 7,5 mg/kg do peso corporal da criança 2 vezes ao dia;
• crianças de 1 a 2 anos - 62,5 mg 2 vezes ao dia:
• crianças de 3 a 6 anos - 125 mg,
• crianças de 7 a 9 anos - 187,5 mg 2 vezes ao dia;
• crianças maiores de 10 anos - 250 mg 2 vezes ao dia;
• adultos - 500 mg 2 vezes ao dia.

A clindamicina é administrada por via oral durante 3 a 5 dias na taxa de:

• crianças - 20-30 mg/kg de peso corporal da criança por dia em 3-4 doses;
• adultos - 600 mg 4 vezes ao dia.

O cotrimoxazol é tomado por via oral 2 vezes ao dia durante 3-5 dias na taxa de:

• crianças de 6 semanas a 5 meses - 120 mg;
• crianças de 6 meses a 5 anos - 240 mg;
• crianças de 6 a 12 anos - 480 mg;
• adultos - 960 mg.

A oxacilina é administrada por via oral durante 3 a 5 dias na taxa de:

• crianças - 100 mg/kg de peso corporal da criança por dia em 4 doses;
• adultos - 2,0 g 3-4 vezes ao dia.

A rifampicina é administrada por via oral durante 3 a 5 dias na taxa de:

• crianças - 10-20 mg/kg de peso corporal da criança por dia em 1-2 doses;
• adultos - 0,6-1,2 g/dia em 2-4 doses.

Flucloxacilina por via oral 50-100 mg/kg/dia em 3-4 doses por 3-5 dias (crianças); 1,0 g 4 vezes ao dia por 3-5 dias (adultos).

O ácido fusídico é tomado por via oral durante 3-5 dias na taxa de:

• crianças - 40-60 mg/kg de peso corporal por dia em 3 doses;
• adultos - 0,75 g 3 vezes ao dia.

O Cefaclor é tomado por via oral durante 3-5 dias, 3 vezes ao dia na proporção de:

• crianças menores de 1 ano - 125 mg;
• crianças de 1 a 7 anos - 250 mg;
• crianças maiores de 7 anos e adultos - 500 mg.

A cefixima é tomada por via oral durante 3-5 dias em 1-2 doses na taxa de:

• crianças de 6 meses a 1 ano - 75 mg/dia;
• crianças de 1 a 4 anos - 100 mg/dia;
• crianças de 5 a 10 anos - 200 mg/dia;
• crianças de 11 a 12 anos - 300 mg/dia;
• adultos - 400 mg/dia.

A eritromicina é administrada por via oral durante 3 a 5 dias na taxa de:

• crianças - 30-50 mg/kg de peso corporal da criança por dia, dividindo a dose em 2-4 doses;
• adultos - 1,0 g 2 vezes ao dia.

Em caso de exacerbação grave de um processo infeccioso e inflamatório crônico no sistema broncopulmonar, os seguintes medicamentos e regimes de dosagem são mais eficazes.

A vancomicina é administrada por via intravenosa durante 14 dias na taxa de:

• crianças - 40 mg/kg de peso corporal da criança por dia, dividindo a dose total em 4 administrações;
• adultos - 1,0 g 2-4 vezes ao dia.

A cefazolina é administrada por via intravenosa ou intramuscular durante 14 dias na taxa de:

• crianças - 50-100 mg/kg de peso corporal da criança por dia, dividindo a dose total em 3-4 administrações;
• adultos - 4,0 g/dia, dividindo a dose total em 4 administrações.

A ceftriaxona é administrada por via intravenosa ou intramuscular durante 14 dias na taxa de:

• crianças - 50-80 mg/kg de peso corporal da criança por dia, dividindo a dose total em 3-4 administrações;
• adultos - 4,0 g/dia, dividindo a dose total em 4 administrações.

A cefuroxima é administrada por via intravenosa ou intramuscular durante 14 dias na taxa de:

• crianças - 30-100 mg/kg do peso corporal da criança por dia, dividindo a dose total em 3-4 administrações;
• adultos - 750 mg 3-4 vezes ao dia.

Flucloxacilina por via intravenosa 100 mg/kg/dia em 3-4 doses por 14 dias (crianças); 1,0-2,0 g 4 vezes ao dia por 14 dias (adultos).

A vancomicina é prescrita nos casos em que a exacerbação do processo infeccioso e inflamatório no sistema broncopulmonar é causada pela infecção do paciente com cepas de S. aureus resistentes à meticilina.

Terapia antibacteriana quando H. influenzae é detectado no escarro A terapia antibacteriana com medicamentos antimicrobianos ativos contra H. influenzae é prescrita para a prevenção (em infecções virais respiratórias agudas, detecção deste microrganismo no escarro) e tratamento de exacerbações de processos infecciosos e inflamatórios crônicos no sistema broncopulmonar causados por H. influenzae. A duração do curso padrão da terapia antibacteriana é de 14 dias. Azitromicina, amoxicilina, claritromicina, cotrimoxazol, cefaclor, cefixima são os mais frequentemente prescritos. Se os sinais de exacerbação do processo infeccioso e inflamatório no sistema broncopulmonar persistirem e H. influenzae for detectado novamente, a administração intravenosa de medicamentos antimicrobianos (ceftriaxona, cefuroxima) deve ser usada.

Terapia antibacteriana quando H. aeruginosa é detectada no escarro Indicações para prescrição de medicamentos antimicrobianos quando H. aeruginosa é detectada no escarro:

• exacerbação de um processo infeccioso e inflamatório crônico no sistema broncopulmonar;
• prevenção do desenvolvimento de infecção crônica (em pacientes sem sinais de exacerbação quando H. aeruginosa é isolado pela primeira vez) e da progressão do processo infeccioso e inflamatório no sistema broncopulmonar (em pacientes com colonização crônica do trato respiratório inferior por H. aeruginosa).

Em caso de exacerbação, a terapia antibacteriana inicia-se com a administração intravenosa de antimicrobianos em ambiente hospitalar. Com dinâmica clínica positiva, o tratamento pode ser continuado em ambiente ambulatorial. A duração da terapia antibacteriana não deve ser inferior a 14 dias.

Os seguintes medicamentos e regimes são mais eficazes para a erradicação da H. aeruginosa.

A azlocilina é administrada por via intravenosa, dividindo a dose diária em 3-4 administrações, com base no cálculo:

• crianças - 300 mg/kg de peso corporal por dia;
• adultos - 15 g/dia.

A amicacina é administrada por via intravenosa na taxa de:

• crianças - 30-35 mg/kg de peso corporal da criança uma vez ao dia;
• adultos - 350-450 mg 2 vezes ao dia.

Gentamicina.

• É utilizado na forma de injeções intravenosas, administradas uma vez ao dia, na proporção de:
  • crianças - 8-12 mg/kg de peso corporal da criança;
  • adultos - 10 mg/kg do peso corporal do paciente.
• Em inalações realizadas 2 vezes ao dia, na proporção de:
  • crianças menores de 5 anos - 40 mg;
  • crianças de 5 a 10 anos - 80 mg;
  • crianças maiores de 10 anos e adultos - 160 mg.

Colistina.

• É utilizado na forma de injeções intravenosas, dividindo a dose total em 3 injeções, com base no cálculo:
  • crianças - 50.000 UI/kg de peso corporal da criança por dia;
  • adultos - 2.000.000 UI.
• Em inalações realizadas 2 vezes ao dia, na proporção de:
  • lactentes - 500.000 UI;
  • crianças de 1 a 10 anos - 1.000.000 UI;
  • crianças maiores de 10 anos e adultos - 2.000.000 UI cada.

O meropenem é administrado por via intravenosa, dividindo a dose total em 3 administrações, com base no cálculo:

• crianças - 60-120 mg/kg de peso corporal da criança por dia;
• adultos - 3-6 g/dia.

A piperacilina é administrada por via intravenosa, dividindo a dose total em 3 injeções, com base no cálculo:

• crianças - 200-300 mg/kg de peso corporal por dia;
• adultos - 12,0-16,0 g/dia.

A piperacilina com tazobactam é administrada por via intravenosa, dividindo a dose total em 3 injeções, com base no cálculo:

• crianças - 90 mg/kg de peso corporal da criança por dia;
• adultos - 2,25-4,5 g/dia.

Tobramicina.

• É utilizado na forma de injeções intravenosas, administradas uma vez ao dia, na proporção de:
  • crianças - 8,0-12,0 mg/kg de peso corporal da criança por dia;
  • adultos - 10 mg/kg de peso corporal do paciente por dia.
• Em inalações realizadas 2 vezes ao dia, na proporção de:
  • crianças menores de 5 anos - 40 mg,
  • crianças de 5 a 10 anos - 80 mg:
  • crianças maiores de 10 anos e adultos - 160 mg.

A cefepima é administrada por via intravenosa, dividindo a dose total em 3 administrações, com base no cálculo:

• crianças - 150 mg/kg de peso corporal da criança por dia;
• adultos - 6,0 g/dia.

Ceftazidima.

• o É utilizado na forma de injeções intravenosas, dividindo a dose total em 2 injeções, com base no cálculo:
  • crianças - 150-300 mg/kg de peso corporal da criança;
  • adultos - 6-9 g/dia.
• Inalações de 1,0-2,0 g 2 vezes ao dia.

Ciprofloxacino.

• Tomar por via oral, dividindo a dose diária em 2 doses, com base no cálculo:
  • crianças - 15-40 mg/kg de peso corporal da criança por dia;
  • adultos - 1,5-2,0 g/dia.
• É administrado por via intravenosa, dividindo a dose total em 2 injeções, com base no cálculo:
  • crianças - 10 mg/kg de peso corporal da criança por dia;
  • adultos - 400 mg/dia.

Simultaneamente, são prescritos 2 a 3 antimicrobianos de diferentes grupos, o que previne o desenvolvimento de resistência da H. aeruginosa e ajuda a alcançar o máximo efeito clínico. Na maioria das vezes, são utilizadas combinações de aminoglicosídeos com cefalosporinas de 3ª e 4ª geração. É aconselhável trocar periodicamente as combinações de antibióticos eficazes contra Pseudomonas aeruginosa. Deve-se lembrar que a determinação laboratorial da sensibilidade do microrganismo aos antibióticos nem sempre coincide totalmente com a resposta clínica à terapia.

É aconselhável determinar a concentração de aminoglicosídeos no sangue 48 horas após a primeira administração. Ao usar altas doses de aminoglicosídeos, este estudo deve ser repetido 1 a 2 vezes por semana. O interesse particular pelos agentes antimicrobianos da classe dos aminoglicosídeos também se deve ao fato de que eles são capazes de restaurar a função da proteína defeituosa em algumas mutações do gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística.

Até recentemente, os medicamentos antimicrobianos na forma de aerossóis eram usados apenas como um complemento à principal terapia antibacteriana enteral e parenteral. Deve-se notar que este método de administração de medicamentos é, de fato, uma alternativa ao sistêmico, pois permite a criação rápida da concentração necessária do agente antimicrobiano no foco do processo infeccioso, além de minimizar o risco de desenvolver efeitos sistêmicos tóxicos do medicamento. Ao mesmo tempo, dados experimentais indicam que apenas 6-10% do antibiótico utilizado atinge as partes distais dos pulmões; portanto, aumentar as doses de antibióticos para inalação não é apenas seguro para o paciente, mas também aconselhável para atingir o efeito terapêutico máximo. Para a inalação de antibióticos, devem ser utilizados nebulizadores a jato, bem como medicamentos especiais e suas formas farmacêuticas (Tobi, Bramitob).

Cursos preventivos de terapia antibacteriana para colonização crônica do trato respiratório inferior por H. aeruginosa aumentam a expectativa de vida dos pacientes. Ao mesmo tempo, a realização de cursos preventivos de terapia antibacteriana praticamente não tem efeito sobre a resistência das cepas de microrganismos, mas apenas com uma mudança oportuna nos medicamentos utilizados. Infelizmente, o custo desses cursos é bastante alto, portanto, a indicação para sua implementação é a piora progressiva da DVF.

A terapia antibacteriana é amplamente utilizada em ambientes ambulatoriais (em casa) devido às vantagens significativas dessa tática:

• ausência de risco de infecção cruzada e desenvolvimento de superinfecção;
• eliminação de problemas psicoemocionais causados pela permanência em uma instituição médica;
• viabilidade econômica.

Para avaliar a possibilidade de realizar um curso de terapia antibacteriana em casa, é necessário considerar:

• a condição da criança;
• local e condições de residência da família;
• a possibilidade de consulta constante do paciente com especialistas; a possibilidade da família prestar cuidados adequados ao paciente;
• o nível de habilidades de comunicação e educação dos pais da criança. Princípios básicos da condução de cursos preventivos de antibioticoterapia para colonização crônica do trato respiratório inferior por H. aeruginosa;
• A cada 3 meses, deve ser administrado um curso de 2 semanas de terapia antibacteriana usando a via intravenosa de administração de medicamentos antimicrobianos;
• é necessário tomar 2-3 medicamentos antimicrobianos em combinação, levando em consideração a sensibilidade da microflora;
• uso inalatório contínuo de medicamentos antimicrobianos.

Em caso de exacerbações frequentes do processo infeccioso e inflamatório no sistema broncopulmonar, a duração dos cursos de terapia antibacteriana deve ser aumentada para 3 semanas, usando a via intravenosa de administração, e (ou) os intervalos entre os cursos devem ser reduzidos, e (ou) a ciprofloxacina deve ser tomada por via oral entre os cursos.

Em caso de cultura de H. aeruginosa a partir de escarro:

• na primeira semeadura, é necessário realizar inalações com colistina por 3 semanas a 1.000.000 UI 2 vezes ao dia juntamente com administração oral de ciprofloxacino na proporção de 25-50 mg/kg de peso corporal do paciente por dia, dividindo a dose total em 2 doses;
• na ressemeadura, é necessário realizar inalações com colistina por 3 semanas a 2.000.000 UI 2 vezes ao dia juntamente com administração oral de ciprofloxacino na proporção de 25-50 mg/kg de peso corporal do paciente por dia, dividindo a dose total em 2 doses;
• mais de 3 vezes em 6 meses, as inalações com colistina devem ser realizadas por 12 semanas a 2.000.000 UI 2 vezes ao dia, juntamente com a administração oral de ciprofloxacino na taxa de 25-50 mg/kg de peso corporal do paciente por dia, dividindo a dose total em 2 doses.

Se H. aeruginosa for detectada no escarro após resultados negativos do exame bacteriológico por vários meses, os pacientes que já passaram por cursos de terapia antibacteriana usando a via intravenosa de administração de medicamentos devem ser submetidos a inalações com colistina a 2.000.000 UI 2 vezes ao dia durante 12 semanas, juntamente com administração oral de ciprofloxacino na taxa de 25-50 mg / kg do peso corporal do paciente por dia, dividindo a dose total em 2 doses.

Terapia antibacteriana quando B. cepacia é detectada no escarro

Pacientes com B. cepacia detectada no escarro devem ser isolados de outros pacientes com fibrose cística, devido à incapacidade de prever casos de desenvolvimento grave e rápido de infecção por B. cepacia, devido à resistência desse patógeno à maioria dos antimicrobianos.

Em caso de exacerbação leve, os seguintes medicamentos e regimes são mais eficazes:

A doxiciclina para crianças maiores de 12 anos e adultos deve ser tomada por via oral na dose de 100-200 mg uma vez ao dia durante 14 dias.

O cotrimoxazol é tomado por via oral 2 vezes ao dia durante 14 dias na taxa de:

• crianças de 6 semanas a 5 meses - 120 mg; crianças de 6 meses a 5 anos - 240 mg;
• crianças de 6 a 12 anos - 480 mg;
• adultos - 960 mg.

O cloranfenicol é tomado por via oral na dose de 25 mg/kg do peso corporal do paciente, 4 vezes ao dia, durante 14 dias.

A ceftazidima é usada na forma de inalações de 1,0-2,0 g 2 vezes ao dia durante 14 dias.

Em caso de exacerbação grave do processo infeccioso e inflamatório no sistema broncopulmonar causado por B. cepacia, é necessário tomar 2 ou 3 medicamentos antimicrobianos em combinação (fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª-4ª geração, carbapenêmicos, cloranfenicol).

A ceftazidima com ciprofloxacino é administrada por via intravenosa durante 14 dias, dividindo a dose diária em 2 administrações, com base no cálculo:

• crianças - 150-300 mg/kg do peso corporal da criança por dia de ceftazidima e 10 mg/kg por dia de ciprofloxacino;
• adultos - 6-9 g/dia de ceftazidima e 400 mg/dia de ciprofloxacino.

O meropenem é administrado por via intravenosa durante 14 dias, dividindo a dose total em 3 administrações, com base no cálculo:

• crianças - 60-120 mg/kg de peso corporal da criança por dia;
• adultos - 3-6 g/dia.

O cloranfenicol é tomado por via oral na dose de 25 mg/kg do peso corporal do paciente, 4 vezes ao dia, durante 14 dias.

Em caso de exacerbação causada por outros microrganismos, a combinação de medicamentos antibacterianos e o regime são selecionados com base nos dados do antibiograma ou são prescritos medicamentos tradicionalmente eficazes para essas formas de infecção.

Terapia anti-inflamatória

A terapia antibacteriana para colonização crônica do trato respiratório inferior por P. aeruginosa leva apenas à melhora clínica e à diminuição do grau de contaminação microbiana, mas não suprime a resposta imunológica excessiva do corpo do paciente, o que impede a erradicação da infecção.

O uso prolongado de glicocorticoides sistêmicos em pequenas doses ajuda não apenas a estabilizar o quadro do paciente, mas também a melhorar os indicadores funcionais e clínicos. Na maioria das vezes, a prednisolona é prescrita para terapia de manutenção na dose de 0,3-0,5 mg/kg de peso corporal do paciente por dia. Deve ser tomada por via oral em dias alternados (constantemente). Ao usar formas inalatórias de glicocorticoides, os efeitos colaterais se desenvolvem mais lentamente e em menores quantidades.

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) têm um efeito anti-inflamatório bastante pronunciado, mas seu uso prolongado frequentemente causa complicações graves. A possibilidade de uso prolongado de AINEs que inibem seletivamente a ciclooxigenase-2 na fibrose cística é discutida, mas sua atividade anti-inflamatória é menor do que a de análogos anteriores.

Os macrolídeos não têm apenas efeito antimicrobiano, mas também efeito anti-inflamatório e imunomodulador. Com o uso prolongado desses medicamentos, a progressão do processo infeccioso e inflamatório crônico no sistema broncopulmonar na fibrose cística diminui. Esses medicamentos devem ser prescritos como complemento à terapia básica:

• na colonização crônica do trato respiratório inferior por H. aeruginosa;
• com baixos valores de FVD.

Os seguintes medicamentos e regimes são os mais eficazes:

• A azitromicina é tomada por via oral na dose de 250 mg/dia, 2 vezes por semana, durante 6 meses ou mais.
• A claritromicina é tomada por via oral na dose de 250 mg/dia em dias alternados por 6 meses ou mais.

Terapia de substituição para insuficiência exócrina pancreática

A terapia de reposição com enzimas pancreáticas em microesferas deve ser administrada a todos os neonatos com fibrose cística que apresentem manifestações clínicas da síndrome intestinal (49%) ou baixas concentrações de elastase-1 nas fezes. Durante a terapia de reposição, é necessário monitorar:

• indicadores de coprograma; frequência e natureza das fezes;
• ganho de peso mensal e dinâmica de crescimento do paciente.

Para restaurar a assimilação adequada de gordura, devem ser utilizadas enzimas pancreáticas altamente eficazes. Na maioria dos casos, essa aplicação permite compensar a esteatorreia e reduzir o déficit de peso corporal sem o uso de suplementos alimentares biologicamente ativos especializados.

Um dos indicadores importantes da adequação do tratamento e da compensação da condição do paciente é a dinâmica do ganho de peso (em crianças) e do IMC (em adultos). O déficit de peso se desenvolve como resultado de:

• distúrbios na digestão e absorção de gorduras e proteínas causados pela insuficiência da função exócrina do pâncreas;
• consumo insuficiente de alimentos quando os pacientes não se sentem bem;
• taxas relativamente altas de utilização de energia, o que se deve ao aumento da carga nos órgãos respiratórios;
• processo infeccioso e inflamatório crônico nos pulmões com exacerbações frequentes.

Quando o déficit de massa corporal é eliminado, o prognóstico da doença como um todo melhora significativamente. Os pacientes tornam-se mais ativos, têm vontade de se exercitar e seu apetite melhora.

Em caso de síndrome de má absorção em pacientes com fibrose cística, devem ser prescritas preparações modernas de enzimas pancreáticas. As preparações modernas para terapia de reposição enzimática, amplamente utilizadas na prática médica, são microgrânulos ou miniesferas contendo enzimas pancreáticas [a dose da preparação é geralmente expressa em atividade de lipase - em unidades de ação (UA)], revestidas e acondicionadas em cápsulas de gelatina. Essas formas farmacêuticas dissolvem-se apenas no ambiente alcalino do duodeno, sem serem destruídas no ambiente ácido do estômago, o que garante a máxima eficácia da preparação.

As enzimas devem ser tomadas com as refeições em 2 opções possíveis:

• toda a dose do medicamento é tomada imediatamente antes das refeições;
• A dose total é pré-dividida em 2 partes: uma parte é tomada antes das refeições e a outra entre o primeiro e o segundo prato.

As enzimas pancreáticas não devem ser administradas após as refeições. Cápsulas com pequenos microgrânulos revestidos ou miniesferas podem ser abertas e seu conteúdo ingerido simultaneamente com uma pequena quantidade de alimento. Se o paciente com fibrose cística já tiver idade suficiente, elas podem ser engolidas inteiras sem necessidade de abertura. A dose das preparações enzimáticas para terapia de reposição da insuficiência pancreática exócrina deve ser selecionada individualmente. Ao selecionar a dose de enzimas pancreáticas em microesferas para fibrose cística, é aconselhável seguir as seguintes recomendações:

• bebês devem tomar cerca de 4000 UI por 100-150 ml de leite;
• para crianças maiores de um ano:
• 2000-6000 U/kg de peso corporal da criança por dia;
• 500-1000 U/kg de peso corporal da criança antes (ou durante) a refeição principal;
• 250-500 U/kg do peso corporal da criança antes (ou durante) refeições adicionais.

O aumento da acidez dos sucos gástrico ou pancreático pode causar a ausência de efeito clínico da terapia de reposição enzimática (doses de medicamentos administrados durante as refeições que excedam 3.000 UI/kg de peso corporal do paciente são ineficazes). Nesse caso, a casca de microgrânulos ou miniesferas não se dissolve no ambiente ácido do duodeno e do intestino delgado, e a enzima não atua. Nesse caso, medicamentos que inibem a secreção de ácido clorídrico na mucosa gástrica devem ser tomados por um longo período: antagonistas dos receptores H2 da histamina _ou inibidores da bomba de prótons.

Infelizmente, a terapia medicamentosa moderna não consegue eliminar completamente os sinais de insuficiência pancreática na fibrose cística; é inadequado e até perigoso aumentar constantemente a dose de enzimas se apenas a esteatorreia persistir. Se a terapia de reposição enzimática for ineficaz e os sinais clínicos pronunciados da síndrome de má absorção persistirem por muito tempo, um exame adicional completo é necessário.

Juntamente com as preparações de enzimas pancreáticas, é necessário tomar constantemente vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Pacientes com fibrose cística que não tomam vitaminas frequentemente desenvolvem hipovitaminose A. Baixos níveis plasmáticos de vitamina E podem não se manifestar clinicamente por um longo período. A vitamina K deve ser prescrita aos pacientes quando surgirem sinais de lesão hepática e durante o uso prolongado de antimicrobianos. Ao selecionar uma dose diária de vitaminas lipossolúveis para pacientes com fibrose cística, deve-se levar em consideração que ela deve exceder a dose padrão para a idade em 2 vezes ou mais.

Ingestão diária recomendada de vitaminas lipossolúveis para pessoas com fibrose cística

Vitamina	Idade	Dose diária
UM	-	5000-10 000 U
D	-	400-800 U
E	0-6 meses 6-12 meses 1-4 anos 4-10 anos 10 anos	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
PARA	0-1 ano Mais de um ano de idade	2-5 mg 5-10 >mg

Terapia genética

Pesquisas sobre o uso da terapia gênica na fibrose cística estão em andamento. Vetores contendo o gene intacto do regulador da condutância transmembrana da fibrose cística já foram desenvolvidos. Infelizmente, efeitos colaterais inflamatórios e imunológicos dose-dependentes ocorreram durante estudos com a administração desses medicamentos. Pode levar mais 5 a 10 anos até que esses métodos de tratamento da doença sejam aplicados na prática.

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