Diagnóstico da dispepsia funcional em crianças

As medidas de diagnóstico diferencial para dispepsia funcional são realizadas em 3 etapas.

• I - identificação de pacientes com alto risco de dispepsia orgânica com base em dados anamnésicos, clínicos e laboratoriais disponíveis. Encaminhamento para exame gastroenterológico de urgência.
• II - eliminação ou correção de fatores etiológicos e mecanismos patogênicos da dispepsia funcional em um grupo de crianças de baixo risco para dispepsia orgânica.
• III - determinação da forma dos distúrbios funcionais gastrointestinais de acordo com a classificação.

Entre as doenças que compõem o grupo de dispepsia orgânica em crianças, as mais significativas são a úlcera gástrica e a úlcera duodenal; a prevalência dessa doença é de 1 em cada 1.000 na população de 0 a 14 anos. Entre crianças pequenas, os casos de úlcera péptica são isolados; na faixa etária de 4 a 9 anos, a prevalência não ultrapassa 0,4%, e entre adolescentes, a incidência de úlcera péptica chega a 3 em cada 1.000. Causas mais raras de dispepsia orgânica na infância são colecistite e pancreatite crônicas, colelitíase (colelitíase) e diverticulite gastrointestinal.

O diagnóstico clínico das doenças listadas não é uma tarefa fácil, mesmo para um gastroenterologista experiente; no entanto, as exacerbações e, principalmente, as complicações, são acompanhadas de sintomas muito vívidos, denominados na literatura como sintomas de ansiedade.

Sintomas de ansiedade na dispepsia orgânica

Sintomas	Doenças	Complicações
Dor intensa e implacável	Úlcera péptica, colecistite, pancreatite, colelitíase, divertículo	Penetração, perfuração, obstrução, diverticulite
Aumento da temperatura, intoxicação, alterações inflamatórias no sangue	Colecistite, pancreatite, colelitíase, divertículo	Abscesso, empiema, obstrução, diverticulite
Sangue no vômito ou nas fezes, palidez, fraqueza, desmaio, queda da pressão arterial, anemia	Doença ulcerosa, divertículo	Sangramento
Perda de peso	Doenças gerais graves com síndrome abdominal, tumores

Como a úlcera péptica predomina na estrutura da síndrome dispéptica em crianças, o diagnóstico precoce dessa doença é considerado uma prioridade. Critérios epidemiológicos que aumentam o risco de úlcera péptica: idade superior a 10 anos (= 10 vezes), sexo masculino (3 a 4 vezes), hereditariedade agravada (6 a 8 vezes). Clinicamente, a presença de úlcera péptica é indicada por dores noturnas e de "fome", dor intensa e rara, azia e eructações ácidas. Se a criança apresentar pelo menos um dos sintomas de alerta listados, a endoscopia digestiva alta (EGDS) é indicada prioritariamente. As contraindicações à endoscopia digestiva alta (EGDS) são distúrbios circulatórios agudos, insuficiência pulmonar e cardíaca, alterações anatômicas e topográficas pronunciadas no esôfago, doença mental, estado grave do paciente e risco de sangramento.

A ultrassonografia é um método não invasivo e acessível de triagem de condições patológicas. Se uma criança não realiza ultrassonografia do fígado, pâncreas e vesícula biliar há muito tempo, o exame é indicado para excluir anormalidades do desenvolvimento desses órgãos, tumores e cistos, colelitíase, hipertensão portal e cirrose hepática. A prevalência dessas condições na infância é baixa e não há dados que sugiram que a taxa seja maior na população de pacientes com síndrome dispéptica. No entanto, a triagem para essas doenças é necessária para o diagnóstico o mais precoce possível, portanto, uma única ultrassonografia da cavidade abdominal é obrigatória para uma criança com síndrome dispéptica. A determinação da função contrátil da vesícula biliar durante a consulta inicial deve ser considerada desnecessária e aumenta desnecessariamente o tempo e o custo do exame.

Os fatores etiológicos mais prováveis da dispepsia funcional incluem os psicossociais. A descoberta de uma situação desfavorável na família, problemas com os colegas, na escola e aumento da carga de trabalho exigem confiança e paciência tanto do paciente quanto do médico. São essas situações que mais frequentemente levam ao desenvolvimento de reações neuróticas, síndrome astênica e de ansiedade.

A síndrome astênica é caracterizada por fadiga, perda de força física e mental, exaustão, fraqueza, hiperestesia, distúrbios do sono e intolerância a cargas normais. Ansiedade: mau humor com sensação de tensão interna, ansiedade por si mesmo ou por entes queridos, inquietação e atividade motora excessiva e caótica, que se intensifica à noite. Inúmeros testes permitem aos pediatras diagnosticar síndromes neuróticas que requerem consulta especializada.

A dispepsia pode ser um dos sintomas viscerais das disfunções vegetativas. Para facilitar o diagnóstico e esclarecer a forma do distúrbio gastrointestinal vegetativo, é conveniente utilizar a tabela AM Vein modificada.

Sinais subjacentes ao estudo do tônus vegetativo do trato gastrointestinal (sem AM Veinu modificado, 2000)

Sinal	Resposta simpática	Resposta parassimpática
Salivação	Reduzida, saliva espessa	Aumento da saliva líquida
Acidez	Normal	Aumento de arrotos azedos e azia
Motilidade intestinal	Constipação atônica reduzida	Aumento, diarreia, constipação espástica
Náusea	Atípico	Característica
Tipo de dor	Constante	Paroxística

A prevalência de certos sintomas em um paciente pode ser usada para avaliar o tipo de distonia vegetativa e prescrever medicamentos trópico-vegetativos apropriados. Na maioria dos casos, crianças com dispepsia funcional apresentam predominância da regulação parassimpática do trato gastrointestinal.

O papel do H. pylori no desenvolvimento da síndrome dispéptica ainda não está claro. Está incontestavelmente comprovado que a persistência do H. pylori causa alterações inflamatórias na mucosa gástrica, mas esses distúrbios frequentemente não se correlacionam com os sintomas clínicos da dispepsia. Estudos epidemiológicos não encontraram diferenças confiáveis na frequência do H. pylori entre pessoas com e sem dispepsia e, portanto, a testagem para H. pylori é aconselhável apenas nos casos em que a erradicação do patógeno seja regulamentada pelas normas vigentes (Maastricht, 2000).

Um fator importante que pode causar a síndrome dispéptica são as invasões helmínticas e parasitárias. O principal mecanismo neste caso não é considerado a inflamação da mucosa do trato gastrointestinal superior, mas sim o efeito de toxinas no estado funcional do aparelho muscular e secretor. Além da giárdia, que é um protozoário, são conhecidas pelo menos 10 helmintíases que ocorrem na síndrome dispéptica. Sinais de invasão: dano combinado a várias partes do trato gastrointestinal, condições alérgicas, eosinofilia ou anemia, síndrome astenovegetativa pronunciada. Nesses casos, é necessário um estudo coprológico com enriquecimento ou concentração do material (segundo Fulleborn, Shulman ou o método de enriquecimento em formalina-éter). O exame de fezes para ovos de helmintos e cistos de giárdia, mesmo múltiplos, não apresenta sensibilidade suficiente, e um resultado falso-negativo do estudo induz o médico ao erro. Mais informativos são o exame imunológico do sangue e a detecção de antígenos do parasita no material fecal.

Quando a dispepsia funcional está associada a disfunções intestinais, devem ser excluídas doenças que cursam com síndrome de má absorção, como deficiência de lactase ou doença celíaca. Para tanto, são realizados exames coprológicos, testes para redução de carboidratos e testes imunológicos específicos.

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