Diagnóstico do colangiocarcinoma

A bioquímica sérica é compatível com icterícia colestática. Os níveis de bilirrubina, fosfatase alcalina e gama-GT podem estar muito elevados. Suas variações podem refletir obstrução incompleta ou envolvimento inicial de apenas um ducto hepático.

Anticorpos antimitocondriais não são detectados no soro, o nível de a-FP não é elevado.

As fezes são descoloridas, gordurosas e frequentemente contêm sangue oculto. Não há glicosúria.

A anemia é mais pronunciada do que no carcinoma ampular, mas não se deve à perda de sangue; as razões para isso não são claras. A contagem de leucócitos está no limite superior do normal, com uma porcentagem elevada de leucócitos polimorfonucleares.

A biópsia hepática revela sinais de obstrução dos grandes ductos biliares. Não é possível obter tecido tumoral. A malignidade do processo é muito difícil de confirmar histologicamente.

É importante realizar o exame citológico dos tecidos na área de estenose do ducto biliar. É melhor realizar uma biópsia por escova durante intervenções endoscópicas ou percutâneas, ou uma biópsia por punção sob controle ultrassonográfico ou radiológico. Células tumorais são detectadas em 60-70% dos casos. O exame da bile aspirada diretamente durante a colangiografia é de muito menor importância.

Em alguns casos, o nível do marcador tumoral CA19/9 aumenta com o colangiocarcinoma, mas há relatos de níveis elevados desse marcador também em doenças benignas, o que reduz sua importância para estudos de triagem. A determinação simultânea de CA19/9 e antígeno carcinoembrionário pode ser mais precisa.

Digitalização

A ultrassonografia é especialmente importante, pois permite a detecção de dilatação dos ductos intra-hepáticos. O tumor pode ser detectado em 40% dos casos. A ultrassonografia (em tempo real, em combinação com o exame Doppler) detecta com precisão o envolvimento tumoral da veia porta, tanto a oclusão quanto a infiltração da parede, mas é menos adequada para detectar o envolvimento da artéria hepática. A ultrassonografia endoscópica intraductal continua sendo um método experimental, mas pode fornecer informações importantes sobre a disseminação do tumor dentro e ao redor do ducto biliar.

A TC revela dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos, mas o tumor, cuja densidade não difere da densidade do fígado, é mais difícil de visualizar. A TC permite identificar atrofia lobar e a posição relativa do lobo caudado e do tumor na região do porta hepatis. O método moderno de TC espiral com reconstrução computadorizada permite determinar com precisão as relações anatômicas dos vasos e ductos biliares no porta hepatis.

A ressonância magnética pode detectar carcinomas intra-hepáticos (colangiocelulares) maiores, mas, em tumores extra-hepáticos, a ressonância magnética não apresenta nenhuma vantagem adicional sobre a ultrassonografia ou a tomografia computadorizada. Alguns centros realizam colangiografia por ressonância magnética com reconstrução do ducto biliar (e do pâncreas), o que pode ser uma ferramenta diagnóstica muito valiosa.

Colangiografia

A colangiografia endoscópica ou percutânea, ou uma combinação de ambas, são de grande valor diagnóstico e devem ser realizadas em todos os pacientes com sinais clínicos de colestase e sinais de dilatação do ducto biliar intra-hepático detectados por ultrassom ou TC.

O tumor pode ser detectado por exame citológico ou biópsia transpapilar com fórceps durante a CPRE.

A colangiografia retrógrada endoscópica revela ducto biliar comum e vesícula biliar normais, bem como obstrução na região do porta hepatis.

Colangiografia percutânea. A obstrução se manifesta como uma ruptura acentuada do ducto ou como um mamilo. Os ductos biliares intra-hepáticos estão dilatados em todos os casos. Se a obstrução se desenvolver apenas no ducto hepático direito ou esquerdo, a punção de ambos os ductos pode ser necessária para sua localização precisa.

Angiografia

A angiografia por subtração digital permite visualizar a artéria hepática e a veia porta, bem como seus ramos intra-hepáticos. Este método continua sendo de grande importância para a avaliação pré-operatória da ressecabilidade do tumor.

Com o aumento da icterícia colestática, o diagnóstico clínico mais provável é o de carcinoma periampular. Além disso, icterícia induzida por medicamentos, colangite esclerosante primária e cirrose biliar primária são possíveis. Embora tal evolução não seja típica do colangiocarcinoma, deve ser excluída em uma busca diagnóstica sistemática. Dados da anamnese e do exame objetivo geralmente são de pouca utilidade no diagnóstico.

A primeira etapa do exame para colestase é a ultrassonografia. No colangiocarcinoma, detecta-se dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos. O ducto biliar comum pode estar inalterado, as alterações podem ser questionáveis ou pode haver dilatação do ducto abaixo do tumor extra-hepático. Para determinar o nível e os parâmetros da estenose, são realizados colangiografia percutânea ou endoscópica, exame citológico e biópsia.

Às vezes, pacientes com colestase são encaminhados para cirurgia sem colangiografia, pois a causa da obstrução, carcinoma pancreático ou cálculos, é determinada por outras técnicas de imagem. Se o ducto biliar comum estiver normal, a palpação da área do fígado porta não revelar anormalidades e o colangiograma (sem preenchimento dos ductos biliares intra-hepáticos) for normal, o diagnóstico é questionável. A massa na área do fígado porta é muito alta e muito pequena para ser detectada. Sinais como fígado aumentado e esverdeado e vesícula biliar colapsada devem ser devidamente considerados.

Se o exame ultrassonográfico de um paciente com colestase não revelar dilatação do ducto biliar, outras possíveis causas de colestase devem ser consideradas, incluindo icterícia induzida por medicamentos (histórico) e cirrose biliar primária (anticorpos antimitocondriais). O exame histológico do tecido hepático é útil. Se houver suspeita de colangite esclerosante primária, a colangiografia é a base do diagnóstico. Em todos os pacientes com colestase sem dilatação do ducto biliar, nos quais o diagnóstico não é claro, a CPRE deve ser realizada.

A cintilografia e a colangiografia podem diagnosticar estenose do ducto biliar devido a colangiocarcinoma. Em casos de lesões no hilo, o diagnóstico diferencial é feito entre metástase linfonodal, carcinoma do ducto cístico e carcinoma pancreático periampular, levando-se em consideração o histórico e outros achados de imagem.

Estadiamento tumoral

Se a condição do paciente permitir a cirurgia, a ressecabilidade e o tamanho do tumor devem ser avaliados. Metástases, que geralmente são tardias, devem ser identificadas.

Lesões das seções inferior e média do ducto biliar comum geralmente são passíveis de ressecção, embora angiografia e venografia devam ser realizadas para excluir invasão vascular.

O colangiocarcinoma mais comum do portal do fígado é mais problemático. Se a colangiografia mostrar envolvimento dos ductos hepáticos de segunda ordem de ambos os lobos do fígado (tipo IV) ou a angiografia mostrar extensão do tumor ao redor do tronco principal da veia porta ou da artéria hepática, o tumor é irressecável. Nesses casos, a intervenção paliativa é indicada.

Se o tumor estiver limitado à bifurcação do ducto biliar, afetar apenas um lobo do fígado ou comprimir um ramo da veia porta ou da artéria hepática do mesmo lado, a ressecção é possível. Exames de imagem pré-operatórios são necessários para determinar se o fígado permanecerá viável após a ressecção. O segmento hepático remanescente deve ter um ducto suficientemente grande para se anastomosar com o intestino, um ramo intacto da veia porta e da artéria hepática. Durante a cirurgia, ultrassonografia e exames complementares são realizados para descartar o envolvimento de linfonodos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]