Diagnóstico da doença de Ménière

O exame físico para suspeita de doença de Ménière é realizado dependendo da patologia associada.

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Indicações para consulta com outros especialistas

Dada a complexidade do diagnóstico diferencial desta doença, é necessário realizar um exame clínico geral abrangente com a participação de um terapeuta, neurologista, oftalmologista (com exame do fundo e dos vasos da retina), endocrinologista e, se indicado, uma consulta com um traumatologista.

Pesquisa de laboratório

É necessário realizar testes de tolerância à glicose e função tireoidiana, bem como exames de sangue clínicos e bioquímicos gerais, utilizando métodos geralmente aceitos.

Diagnóstico instrumental da doença de Ménière

Como as alterações na doença de Ménière se localizam no ouvido interno, o mais importante no diagnóstico desta doença é avaliar a condição do órgão da audição e do equilíbrio. A otoscopia revela tímpanos inalterados. Um otorrinolaringologista pode realizar um exame primário da função auditiva. Um exame com diapasão determina a lateralização dos sons no teste de Weber. Quando a função auditiva se altera, a lateralização é determinada já nos estágios iniciais pelo tipo de alterações neurossensoriais (em direção ao ouvido com melhor audição). Os testes de Rinne e Federici também revelam alterações típicas da perda auditiva neurossensorial – ambos os testes são positivos tanto no lado do ouvido com melhor audição quanto no lado do ouvido com pior audição.

Em seguida, realiza-se a audiometria tonal liminar para estudar a função auditiva. No estágio inicial, revela-se um quadro audiométrico típico, geralmente ascendente ou horizontal, com maior comprometimento na região de baixa frequência e presença de um intervalo osso-ar de 5 a 15 dB nas frequências de 125 a 1.000 Hz. A perda auditiva não ultrapassa o estágio I. Posteriormente, observa-se um aumento progressivo dos limiares auditivos tonais, de acordo com o tipo sensorial, até o estágio IV no estágio III da doença. Os métodos de exame auditivo também incluem o uso da audiometria supraliminar, com todos os pacientes, via de regra, apresentando um fenômeno positivo de aumento acelerado da intensidade sonora.

Para avaliar o estado do sistema de equilíbrio, são realizados exames vestibulométricos, como cupulometria com estímulos limiares e supraliminares, calorização bitérmica, posturografia e otolitometria seletiva indireta. O estudo do analisador vestibular durante uma crise limita-se ao registro do nistagmo espontâneo como o sinal mais estável e objetivo de uma crise de tontura. Nesse caso, o nistagmo é horizontal-rotatório e pronunciado (grau III ou II). Na fase de irritação, o componente rápido do nistagmo é direcionado para o lado doloroso e, no período interictal, para o lado sadio (um sintoma de supressão ou desligamento da função). No teste de apontar, o lado do componente lento também é ignorado.

O estudo do aparelho vestibular no período interictal pode fornecer dados completamente normais, mas em alguns casos, detecta-se diminuição da sensibilidade sensorial da orelha afetada (aumento dos limiares de rotação e calorização). Via de regra, a hiporreflexia vestibular no lado afetado é detectada em pacientes no período interictal. Com a estimulação supralimiar, as reações vegetativas podem aumentar. Muito frequentemente, observa-se assimetria na reação calórica, ou seja, diminuição da excitabilidade reflexa da orelha afetada em relação à reação nistagmo. A assimetria vestibular aumenta com o desenvolvimento da doença (a partir de 30%). No estágio final da doença, o distúrbio do equilíbrio é mais característico do que as crises de tontura.

Para confirmar o diagnóstico da doença de Ménière, é necessário estabelecer a presença de hidropsia endolinfática. Atualmente, dois métodos instrumentais para o diagnóstico de hidropsia da orelha interna são os mais amplamente utilizados na clínica: testes de desidratação e eletrococleografia.

Na desidratação, utiliza-se glicerol na dose de 1,5 a 2,0 g/kg do peso do paciente, com igual volume de suco de limão para potencializar o efeito. O teste auditivo é realizado imediatamente antes da administração do medicamento e após 1, 2, 3, 24 e 48 horas. A necessidade de teste após 48 horas é determinada individualmente para cada paciente, dependendo da taxa de reidratação.

Os resultados da desidratação são avaliados de acordo com vários critérios. O teste é considerado "positivo" se, 2 a 3 horas após a administração do medicamento, os limiares de audição tonal diminuírem em pelo menos 5 dB em toda a faixa de frequências estudada ou em 10 dB em três frequências e a inteligibilidade da fala melhorar em pelo menos 12%. O teste é considerado "negativo" se os limiares de audição tonal aumentarem após 2 a 3 horas e a inteligibilidade da fala piorar em relação ao nível inicial. Opções intermediárias são consideradas "questionáveis".

O uso das EOA como método objetivo e não invasivo para avaliar o estado das estruturas sensoriais da orelha interna durante a desidratação é considerado bastante informativo, o que aumenta a sensibilidade da técnica para 74%. Com um teste de desidratação positivo, a amplitude da resposta otoacústica aumenta em pelo menos 3 dB. O uso das EOA na frequência do produto de distorção é o mais informativo. Além disso, para monitorar o estado da função de equilíbrio, é aconselhável o uso da posturografia dinâmica na realização de testes de desidratação para detectar hidropsia da parte vestibular da orelha interna.

A técnica de eletrococleografia, também utilizada para detectar hidropsia labiríntica, permite registrar a atividade elétrica da cóclea e do nervo auditivo que ocorre no intervalo de 1 a 10 ms após a apresentação do estímulo. Essa atividade consiste em atividade pré-sináptica, representada pelos potenciais microfônicos e de somação gerados na orelha interna, bem como atividade pós-sináptica, que inclui o potencial de ação do nervo auditivo gerado pela parte periférica desse nervo. Na presença de hidropsia na orelha interna, os seguintes sinais são detectados:

• onda negativa do potencial de soma precedendo o potencial de ação. Observa-se um aumento na amplitude do potencial de soma à medida que a intensidade aumenta, com um aumento correspondente na razão entre as amplitudes do potencial de soma e do potencial de ação para mais de 0,4.
• mudança no período latente do potencial de ação durante a estimulação com cliques de polaridade alternada em mais de 0,2 ms.
• mudança na amplitude do potencial de soma durante o estudo com impulsos tonais.

Além disso, diversos pesquisadores confirmam a eficácia do uso do método de mascaramento de baixa frequência na detecção de hidropsia do ouvido interno. Normalmente, quando um tom de baixa frequência é apresentado, a membrana basal do ouvido interno se move sincronizadamente ao longo de toda a sua extensão. Nesse caso, a sensibilidade do órgão de Corti aos tons muda com certa periodicidade.

A percepção de rajadas de tons de diferentes frequências, apresentadas contra o fundo de um mascarador de baixa frequência, por uma pessoa com audição normal muda significativamente dependendo da fase do sinal. No final do século XX, estudos foram conduzidos com a modelagem de hidropsia experimental da orelha interna, o que nos permitiu supor que o mascaramento de rajadas de tons pela apresentação de um tom de baixa frequência não depende da fase de apresentação do tom na hidropsia endolinfática da orelha interna, ao contrário da norma. Na prática clínica, um tom de mascaramento e uma rajada de tom curta são alimentados no canal auditivo do sujeito usando um molde auricular firmemente fixado. Um tom com uma frequência de 30 Hz e uma intensidade de até 115 dB pode ser usado como tom de mascaramento. Uma frequência de 2 kHz é usada como rajada de tom. O sinal de teste é apresentado em fase de 0 a 360 graus em relação ao mascarador, em um passo de 30 graus. Na presença de hidropsia, praticamente não há flutuações na percepção do sinal de teste com frequência de 2 kHz contra o fundo do mascarador, dependendo da fase de apresentação. O método apresenta uma série de limitações na aplicação.

Durante um exame completo, é realizado um exame radiográfico dos órgãos torácicos e ossos temporais nas projeções de Stenvers, Schuller e Mayer; tomografia computadorizada e ressonância magnética da cabeça são as mais informativas. Para estudar a hemodinâmica cerebral, são realizadas ultrassonografias Doppler extracranianas e transcranianas dos principais vasos da cabeça ou duplex scan dos vasos cerebrais. Todos os pacientes precisam de um estudo audiológico, vestibulométrico e estabilométrico abrangente para avaliar a condição do órgão da audição e do equilíbrio.

Diagnóstico diferencial da doença de Ménière

A doença de Ménière é caracterizada por uma tríade bem conhecida de sintomas causados pela formação de hidropsia no ouvido interno. Se a hidropsia não for detectada durante exames específicos, um exame completo é necessário para determinar outras causas que podem causar crises de tontura sistêmica e alterações auditivas.

O diagnóstico diferencial é realizado com condições patológicas que também causam tontura sistêmica. Entre elas:

• acidente vascular cerebral agudo na insuficiência vertebrobasilar;
• vertigem posicional paroxística benigna;
• tumores na região do ângulo pontocerebelar;
• tontura devido a traumatismo craniano;
• fístula labiríntica;
• neuronite vestibular;
• esclerose múltipla.

Além disso, é necessário lembrar que a tontura também pode ser observada ao tomar certos grupos de medicamentos; com danos ao sistema nervoso central; como complicação de otite média aguda ou crônica; com otosclerose; como consequência da hiperventilação, bem como com distúrbios psicogênicos.

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