Descolamento da retina - Patogénese

Patogênese do descolamento de retina regmatogênico

O descolamento de retina regmatogênico ocorre anualmente em aproximadamente 1 caso a cada 10.000 habitantes, sendo bilateral em 10% dos casos. Rupturas retinianas, que são a causa do descolamento, podem surgir devido à interação de: tração bitreorretiniana dinâmica, predispondo à distrofia na periferia da retina. A miopia também desempenha um papel significativo.

Tração vitreorretiniana dinâmica

Patogênese

Sínquise é uma liquefação do vítreo. Na presença de sínquise, às vezes surgem orifícios na porção cortical afinada do vítreo, localizada acima da fóvea. A substância liquefeita do centro da cavidade vítrea passa por esse defeito para o espaço retro-hialoide recém-formado. Nesse caso, ocorre a hidrodissecção da superfície hialóide posterior, desde a membrana limitante interna da retina sensorial até a borda posterior da base vítrea. O corpo vítreo denso remanescente desce mais para baixo e o espaço retro-hialoide permanece completamente ocupado pela substância liquefeita. Esse processo é denominado descolamento regmatogênico agudo do vítreo posterior com ptose. A probabilidade de descolamento agudo do vítreo posterior aumenta com a idade e na presença de miopia.

Complicações associadas ao descolamento agudo do vítreo posterior

Elas dependem da força e do tamanho das aderências vítreo-retinianas presentes.

• A ausência de complicações é típica da maioria dos casos de aderências vítreo-retinianas fracas.
• Rupturas retinianas ocorrem em aproximadamente 10% dos casos como resultado da tração de aderências vítreo-retinianas potentes. Rupturas em combinação com descolamento agudo do vítreo posterior geralmente têm formato de U, localizam-se na metade superior do fundo e são frequentemente acompanhadas de hemorragias vítreas resultantes da ruptura dos vasos sanguíneos periféricos. A partir da ruptura formada, o fluido retro-hialoide liquefeito pode penetrar livremente no espaço sub-retiniano, de modo que a coagulação profilática a laser ou a crioterapia da ruptura reduzem o risco de descolamento da retina.
• Ruptura de vasos sanguíneos periféricos resultando em hemorragia intrarretiniana sem formação de rupturas retinianas.

Sinais de distrofias retinianas periféricas

Aproximadamente 60% das rupturas ocorrem na periferia da retina e causam alterações específicas. Essas alterações podem ser decorrentes da ruptura espontânea da retina patologicamente afinada, com subsequente formação de buracos, ou podem ser a causa da ruptura retiniana em olhos com descolamento agudo do vítreo posterior. Os buracos retinianos são geralmente menores do que as rupturas e, com menor frequência, levam ao descolamento da retina.

Distrofia "reticulada"

Ocorre em 8% da população mundial e em 40% dos casos de descolamento de retina. É a principal causa de descolamento de retina na miopia em jovens. Alterações do tipo treliça são frequentemente encontradas em pacientes com síndromes de Marfan, Stickler e Ehlers-Danlos, que estão associadas a um alto risco de desenvolver descolamento de retina.

Sinais

• A "rede" típica consiste em áreas de afinamento retiniano, periféricas, fusiformes e estritamente definidas, a maioria das quais localizada entre o equador e a borda posterior da base vítrea. A "rede" é caracterizada por uma violação da integridade da membrana limitante interna e atrofia variável da retina sensorial subjacente. As alterações são geralmente bilaterais, mais frequentemente localizadas na metade temporal da retina, principalmente acima, e menos frequentemente na metade nasal, abaixo. Uma característica é uma rede ramificada de finas faixas brancas nas ilhotas, formadas como resultado de distúrbios do EPR. Algumas distrofias "rede" podem assemelhar-se a "flocos de neve" (resquícios de alterações degenerativas nas células de Müller). O corpo vítreo acima da "rede" é liquefeito e, ao longo das bordas da distrofia, forma aderências densas;
• A "rede" atípica é caracterizada por alterações radialmente orientadas que se estendem aos vasos periféricos e podem continuar posteriormente ao equador. Esse tipo de distrofia geralmente ocorre na síndrome de Stickler.

Complicações

A ausência de complicações é observada na maioria dos pacientes, mesmo na presença de pequenas rupturas em “orifícios”, que são frequentemente encontradas nas ilhas da distrofia em “rede”.

O descolamento de retina associado a rupturas atróficas em "buracos" ocorre principalmente em pacientes jovens míopes. Eles podem não apresentar os sintomas de alerta de descolamento agudo do vítreo posterior (fotopsia ou moscas volantes), e o vazamento de fluido sub-retiniano costuma ser mais lento.

Descolamentos de retina devido a rupturas de tração podem ser observados em olhos com descolamento agudo do vítreo posterior. As rupturas de tração geralmente se desenvolvem ao longo da borda posterior da degeneração da estrutura reticular como resultado da tração dinâmica na área de fortes aderências vítreo-retinianas. Às vezes, uma pequena área reticular pode ser identificada no retalho da ruptura retiniana.

Distrofia da trilha do caracol

Sinais: faixas circunferenciais de distrofia claramente definidas, na forma de "flocos de neve" compactados, que conferem à periferia da retina a aparência de um padrão branco-gelo. Geralmente, excedem em extensão as ilhas da distrofia em "retículo". Embora a distrofia em "trilho de caracol" esteja associada à liquefação do corpo vítreo que a recobre, raramente se observa tração vítrea significativa na área de sua borda posterior; portanto, rupturas em forma de "U" por tração são quase nunca encontradas.

As complicações incluem a formação de rasgos do tipo "furo", que podem levar ao descolamento da retina.

Retinosquise degenerativa

Retinosquise é uma divisão da retina sensorial em duas camadas: a externa (coroidal) e a interna (vítrea). Existem dois tipos principais: degenerativa e congênita. A retinosquise degenerativa ocorre em aproximadamente 5% da população mundial com mais de 20 anos, principalmente com hipermetropia (70% dos pacientes são hipermétropes) e é quase sempre assintomática.

Classificação

• tipicamente, a clivagem ocorre na camada plexiforme externa;
• reticular, menos comum, a divisão ocorre no nível da camada de fibras nervosas.

Sinais

• As alterações iniciais geralmente envolvem a periferia inferotemporal extrema em ambos os olhos, aparecendo como grandes áreas de degeneração cística com alguma elevação da retina.
• A progressão pode aparecer circunferencialmente, até o envolvimento completo da periferia da retina. A retiosquise típica geralmente é anterior ao equador, enquanto a reticular pode se estender posteriormente a ele.
• Na superfície da camada interna, podem ser detectadas alterações na forma de “flocos de neve”, alterações características nos vasos, como o sintoma de “fio prateado” ou “caso”, e uma aba branco-acinzentada rasgada pode passar pela cavidade da fenda (“schisis”).
• A camada externa tem uma aparência de "metal quebrado" e exibe o fenômeno de "branco pela pressão".

Ao contrário do descolamento de retina, a retinosquise é caracterizada pela estabilidade.

Complicações

• A ausência de complicações é típica da maioria dos casos com evolução favorável.
• As rupturas podem aparecer na forma reticular. As rupturas da camada interna são pequenas e arredondadas, enquanto as rupturas mais raras da camada externa são grandes, com bordas arredondadas e localizadas atrás do equador.
• O descolamento de retina é muito raro, mas pode ocorrer quando há rupturas em ambas as camadas. Geralmente, o descolamento de retina não ocorre quando há rupturas na camada externa, pois o fluido dentro da esquise é viscoso e não pode vazar rapidamente para o espaço sub-retiniano. No entanto, às vezes, o fluido pode se liquefazer e vazar através da ruptura para o espaço sub-retiniano, levantando uma área limitada de descolamento de retina externo, que geralmente fica dentro da retinosquise.
• Hemorragias vítreas são incomuns.

"Branco sem pressão"

Sinais

A) "branco com pressão" - uma alteração acinzentada translúcida na retina causada por esclerocompressão. Cada área tem uma configuração específica que não se altera quando o esclerocompressor se move para a área adjacente. Este fenômeno é frequentemente observado na retina normal, bem como ao longo da borda posterior das ilhas da distrofia em "rede", distrofia em "trilho de caracol" e na camada externa da retinosquise adquirida;

B) "branco sem pressão" apresenta um quadro semelhante, mas sem esclerocompressão. Durante um exame geral, uma área normal da retina circundada por "branco sem pressão" pode ser confundida com uma ruptura retiniana plana em forma de "buraco".

Complicações: Às vezes, ocorrem rupturas gigantes ao longo da borda posterior da área "branca sem pressão".

Significado de miopia

Embora a miopia afete cerca de 10% da população mundial, mais de 40% de todos os descolamentos de retina ocorrem em olhos míopes. Quanto maior a refração, maior o risco de descolamento de retina. Os seguintes fatores inter-relacionados predispõem ao descolamento de retina em olhos míopes:

• A distrofia reticular é mais comum na miopia moderada e pode levar a rupturas normais e perfuradas.
• A distrofia da trilha do caracol ocorre em olhos míopes e pode ser acompanhada por fraturas do tipo "buraco".
• A atrofia coriorretiniana difusa pode levar a pequenas rupturas do tipo "buraco" na alta miopia.
• Buraco macular pode causar descolamento de retina em alta miopia.
• Distrofia vítrea e descolamento vítreo posterior são comuns.
• A perda vítrea durante a cirurgia de catarata, especialmente se houver erros durante a operação, está associada ao descolamento de retina subsequente em cerca de 15% dos casos de miopia maior que 6 D; o risco é muito maior com miopia maior que 10 D.
• A capsulotomia posterior está associada a um alto risco de descolamento de retina em olhos míopes.

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