Demência com corpos de Lewy.

A demência com corpos de Lewy é uma perda crônica da função cognitiva caracterizada pelo aparecimento de inclusões intracelulares chamadas corpos de Lewy no citoplasma dos neurônios corticais. A doença é caracterizada pelo comprometimento progressivo da memória, da fala, da praxia e do pensamento.

As características clínicas distintivas da demência por corpos de Lewy incluem flutuações no estado mental, estados confusionais transitórios, alucinações (geralmente visuais) e aumento da sensibilidade a neurolépticos. A demência por corpos de Lewy é mais comum em homens do que em mulheres. A progressão da doença pode ser mais rápida do que na doença de Alzheimer.

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Epidemiologia

A demência por corpos de Lewy é o terceiro tipo mais comum de demência. O início da doença geralmente é observado após os 60 anos.

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Patogênese

Do ponto de vista patológico, a demência com corpos de Lewy é caracterizada pela presença de alterações características da doença de Parkinson (DP), em combinação com ou sem alterações do tipo Alzheimer. Na demência com corpos de Lewy, os corpos de Lewy são detectados em neurônios corticais em combinação com placas senis ou sem alterações do tipo Alzheimer. O termo "demência com corpos de Lewy" foi proposto em 1995 pela Conferência Internacional de Trabalho sobre o tema. Anteriormente, a doença era denominada doença difusa com corpos de Lewy, demência senil com corpos de Lewy e uma variante da doença de Alzheimer com corpos de Lewy.

Corpos de Lewy corticais, a principal característica patológica da demência por corpos de Lewy, são encontrados em 15% a 25% dos pacientes com demência. Estudos patológicos mostram que pacientes com demência por corpos de Lewy são frequentemente diagnosticados clinicamente erroneamente como portadores de Alzheimer.

A Doença Difusa por Corpos de Lewy (DLBD) é caracterizada por demência, transtornos psicóticos e sintomas extrapiramidais (parkinsonismo). A combinação de demência, caracterizada por flutuações (às vezes acentuadas) em sua gravidade, transtornos psicóticos com alucinações visuais transitórias (mais de 90% dos pacientes) não provocadas por medicamentos antiparkinsonianos, e parkinsonismo, cujas manifestações não se enquadram nos critérios diagnósticos da doença de Parkinson, deve servir de base para a suspeita de DLBD. A DLBD é mais comum do que diagnosticada.

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Sintomas demência com corpos de Lewy.

Os comprometimentos cognitivos iniciais são semelhantes aos de outros tipos de demência. No entanto, os sintomas extrapiramidais diferem dos da doença de Parkinson: na demência com corpos de Lewy, o tremor não aparece nos estágios iniciais da doença, rigidez axial e distúrbios da marcha ocorrem inicialmente, e o déficit neurológico tende a ser simétrico.

A flutuação cognitiva é um sintoma relativamente específico da demência por corpos de Lewy.

Períodos em que o paciente está alerta, com comportamento e orientação compreensíveis, podem se alternar com períodos de confusão e falta de resposta a perguntas, que geralmente duram dias ou semanas, mas depois dão lugar novamente à capacidade de fazer contato.

A memória é afetada, mas seu déficit é causado em maior extensão por alterações no nível de vigília e déficits de atenção do que pelo comprometimento real dos processos mnésicos, de modo que as memórias de eventos recentes são menos afetadas do que a memória sequencial para números (a capacidade de repetir 7 números na ordem correta e 5 na ordem inversa). Sonolência excessiva é comum. As habilidades visuais espaciais e visuais construtivas (testes de construção, desenhar um relógio, copiar figuras) são mais afetadas do que outras funções cognitivas. Portanto, a demência com corpos de Lewy pode ser difícil de diferenciar do delírio, e todos os pacientes que apresentam os sintomas acima devem ser examinados para delírio.

Alucinações visuais são comuns e frequentes, ao contrário das alucinações benignas da doença de Parkinson. Alucinações auditivas, olfativas e táteis são menos comuns.

Em 50 a 65% dos pacientes, ocorrem delírios de natureza complexa e bizarra, o que difere da doença de Alzheimer, na qual delírios persecutórios simples são mais comuns. Os transtornos vegetativos geralmente se desenvolvem com a ocorrência de estados sincopais inexplicáveis. Os transtornos vegetativos podem ocorrer simultaneamente ao aparecimento do déficit cognitivo ou após sua ocorrência. O aumento da sensibilidade a antipsicóticos é típico.

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Diagnósticos demência com corpos de Lewy.

O diagnóstico é feito clinicamente, mas a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico são baixas. O diagnóstico é considerado (levado em consideração) como provável na presença de 2 a 3 sinais - flutuações de atenção, alucinações visuais e parkinsonismo - e como possível se apenas um deles for detectado. As evidências que confirmam o diagnóstico são quedas repetidas, síncope e aumento da sensibilidade a antipsicóticos. A sobreposição de sintomas de demência com corpos de Lewy e doença de Parkinson pode complicar o diagnóstico. Se o déficit motor inerente à doença de Parkinson precede e é mais marcante do que o comprometimento cognitivo, o diagnóstico de doença de Parkinson geralmente é feito. Se o comprometimento cognitivo precoce e as alterações comportamentais predominam, o diagnóstico de demência com corpos de Lewy é feito.

TC e RM não apresentam alterações, mas são inicialmente úteis na identificação de outras causas de demência. A tomografia por emissão de pósitrons com desoxiglicose marcada com flúor-18 e a TC por emissão de fóton único (SPECT) com ¹²³ I-FP-CIT (Nw-fluoropropil-2b-carbometoxi-3b-[4-iodofenil]tropano), um derivado fluoroalquilado da cocaína, podem ser úteis na identificação de demência com corpos de Lewy, mas não são utilizadas rotineiramente. O diagnóstico definitivo requer autópsia cerebral.

Critérios clínicos para o diagnóstico da doença difusa por corpos de Lewy (DLBD):

• Sinal obrigatório: declínio progressivo das funções cognitivas na forma de demência fronto-subcortical
• Além disso, pelo menos 2 das 3 características a seguir são necessárias para um diagnóstico provável de doença difusa por corpos de Lewy e 1 característica para um possível diagnóstico de doença difusa por corpos de Lewy:
  • flutuações na gravidade do comprometimento cognitivo
  • alucinações visuais transitórias
  • sintomas motores do parkinsonismo (não associados à toma de neurolépticos

Critérios diagnósticos adicionais para doença difusa de corpos de Lewy incluem: aumento da sensibilidade a neurolépticos, quedas repetidas, estados sincopais, alucinações de outras modalidades.

Um diagnóstico confiável da doença difusa por corpos de Lewy só é possível com um exame patomorfológico.

O diagnóstico de doença difusa por corpos de Lewy é considerado improvável na presença de sintomas de acidente vascular cerebral anterior, alterações em neuroimagem ou detecção de quaisquer outras doenças cerebrais ou físicas que possam explicar o quadro clínico observado.

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Diagnóstico diferencial

Características que distinguem a demência com corpos de Lewy da doença de Alzheimer e da doença de Parkinson:

APOE-64 é um fator de risco para demência com corpos de Lewy. No entanto, em termos de prevalência do genótipo APOE-64, a demência com corpos de Lewy ocupa uma posição intermediária entre a doença de Parkinson e a doença de Alzheimer. Isso pode indicar que a demência com corpos de Lewy é uma combinação da doença de Alzheimer e da doença de Parkinson.

Em pacientes com demência por corpos de Lewy (sem alterações patomorfológicas concomitantes do Alzheimer), a idade de início da demência é menor, e a doença, mais frequentemente do que em combinação com as alterações do Alzheimer, inicia-se com parkinsonismo, ao qual a demência posteriormente se junta. Pacientes com demência por corpos de Lewy apresentam pior desempenho em testes de praxia, mas lidam melhor com testes de reprodução de material memorizado e também apresentam flutuações mais pronunciadas no nível de vigília do que pacientes com doença de Alzheimer. Alucinações visuais são mais frequentemente observadas na demência por corpos de Lewy do que na doença de Alzheimer, embora a sensibilidade desse sinal no diagnóstico diferencial de demência por corpos de Lewy e doença de Alzheimer seja bastante baixa. Na demência por corpos de Lewy, níveis mais baixos de ácido homovanílico são encontrados no líquido cefalorraquidiano do que na doença de Alzheimer, o que provavelmente reflete alterações no metabolismo da dopamina na demência por corpos de Lewy. Na demência por corpos de Lewy, como na doença de Parkinson, há uma redução significativa no número de neurônios produtores de dopamina na substância negra.

A gravidade da demência na doença de Alzheimer e na demência com corpos de Lewy correlaciona-se com o número de corpos de Lewy, com a diminuição da atividade da colina acetiltransferase e com o número de emaranhados neurofibrilares e placas neuríticas. No entanto, em contraste com a doença de Alzheimer, na demência com corpos de Lewy não há relação entre a gravidade da demência e o número de emaranhados neurofibrilares no neocórtex, nem com o nível de atividade antissinaptofisina, que reflete a densidade sináptica. Na demência com corpos de Lewy, o tremor em repouso é menos comum, a assimetria dos sintomas parkinsonianos é menos pronunciada, mas observa-se rigidez mais grave do que na doença de Parkinson.

Tratamento demência com corpos de Lewy.

A demência com corpos de Lewy é uma doença progressiva com prognóstico reservado. O tratamento geralmente é de suporte. Rivastigmina 1,5 mg por via oral, conforme indicado, titulada até 6 mg conforme necessário, pode melhorar o comprometimento cognitivo. Outros inibidores da colinesterase também podem ser úteis. Cerca de metade dos pacientes responde a medicamentos antiparkinsonianos para sintomas extrapiramidais, mas as manifestações psiquiátricas da doença pioram. Se forem necessários medicamentos antiparkinsonianos, a levadopa é a preferida.

Os antipsicóticos tradicionais, mesmo em doses muito baixas, levam a uma piora acentuada dos sintomas extrapiramidais, sendo melhor recusá-los.

Tratamento do Parkinsonismo

Medicamentos antiparkinsonianos em pacientes com demência por corpos de Lewy frequentemente causam transtornos psicóticos. Se o parkinsonismo interferir na vida do paciente, medicamentos à base de levodopa podem ser usados para corrigi-lo, mas, em média, são menos eficazes do que na doença de Parkinson. Em geral, os dados publicados até o momento sobre a eficácia dos medicamentos antiparkinsonianos na demência por corpos de Lewy são insuficientes. O baclofeno também foi proposto para reduzir a rigidez.

Tratamento de transtornos psicóticos

A farmacoterapia de alucinações e transtornos delirantes em pacientes com demência por corpos de Lewy é complicada pela maior sensibilidade aos neurolépticos. Na demência por corpos de Lewy, o tratamento com um neuroléptico típico é iniciado com uma dose mais baixa e, em seguida, aumentado mais lentamente do que em outras doenças. A clozapina pode ser usada para tratar transtornos psicóticos, mas o monitoramento regular de exames de sangue clínicos é necessário durante o uso deste medicamento. A risperidona foi útil em um estudo aberto, mas ineficaz em outro. Em um estudo, a olanzapina reduziu a gravidade dos transtornos psicóticos em pacientes com demência por corpos de Lewy, mas frequentemente causou confusão e sonolência, bem como um aumento nos sintomas de parkinsonismo. Dados sobre o uso de outros neurolépticos atípicos, em particular a quetiapina, bem como remoxiprida, zotepina, mianserina e ondansetrona em pacientes com demência por corpos de Lewy ainda não estão disponíveis na literatura.

Tratamento da depressão

A depressão se desenvolve em aproximadamente metade dos pacientes com demência por corpos de Lewy. Ela ocorre aproximadamente cinco vezes mais frequentemente na demência por corpos de Lewy do que na doença de Alzheimer, mas com a mesma frequência que na doença de Parkinson. A depressão agrava significativamente o quadro do paciente, aumenta a mortalidade e as consultas médicas, mas, ao contrário de muitas outras manifestações da demência por corpos de Lewy, é tratável. O tratamento da depressão em pacientes com demência também pode melhorar as funções cognitivas e reduzir a apatia.

Farmacoterapia

A escolha de um antidepressivo baseia-se principalmente no perfil de efeitos colaterais, visto que não há evidências de superioridade na eficácia de um ou outro medicamento em pacientes com demência por corpos de Lewy com depressão. Ao escolher um antidepressivo, é importante considerar sua capacidade de causar um efeito anticolinérgico, interagir com outros medicamentos, causar sonolência e distúrbios autonômicos.

Terapia eletroconvulsiva

Não há ensaios clínicos sobre a eficácia da terapia eletroconvulsiva (TEC) no tratamento da depressão em pacientes com demência por corpos de Lewy. No entanto, foi demonstrado que a TEC pode reduzir as manifestações de depressão e a gravidade do comprometimento motor em pacientes com doença de Parkinson. A TEC é mencionada como um dos métodos de tratamento da depressão em pacientes com demência e nas Diretrizes Práticas para o Tratamento da Demência, desenvolvidas pela Associação Americana de Psiquiatria. Portanto, a TEC pode ser usada para tratar a depressão em pacientes com demência por corpos de Lewy. A colocação dos eletrodos, os parâmetros de estimulação e a frequência dos procedimentos devem ser escolhidos de forma a minimizar os possíveis efeitos adversos nas funções cognitivas.

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Agentes colinérgicos na demência com corpos de Lewy

O nível de colina acetiltransferase no neocórtex de pacientes com demência por corpos de Lewy é menor do que em pacientes com doença de Alzheimer. Não é surpreendente que os inibidores da colinesterase sejam, em média, mais eficazes na demência por corpos de Lewy do que na doença de Alzheimer. Nos últimos anos, foram realizados vários ensaios clínicos duplo-cegos e controlados por placebo com inibidores da colinesterase (rivastigmina, donepezila), que comprovaram sua capacidade de melhorar a atenção e outras funções cognitivas, bem como reduzir a gravidade de transtornos comportamentais e psicóticos, especialmente em pacientes com demência leve a moderada.

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Direções promissoras para a descoberta de medicamentos para a demência por corpos de Lewy

Como o déficit cognitivo na demência por corpos de Lewy aparentemente não está associado apenas aos corpos de Lewy, a intervenção terapêutica também deve ser direcionada a outros processos patológicos, em particular aqueles que levam à formação de placas amiloides ou emaranhados neurofibrilares. Em conexão com o surgimento de critérios unificados para demência por corpos de Lewy, torna-se possível conduzir ensaios clínicos com os medicamentos desenvolvidos para o tratamento da doença de Alzheimer e da doença de Parkinson e que são potencialmente capazes de influenciar a progressão da demência por corpos de Lewy. O desenvolvimento de medicamentos voltados para a correção do desequilíbrio neuroquímico, antioxidantes, neuroprotetores, inibidores da produção amiloide, fosforilação da proteína tau, formação de emaranhados neurofibrilares, síntese de produtos do gene APOE-e4, anti-inflamatórios e agonistas do receptor de glutamato é promissor.