Correção do comprometimento cognitivo em pacientes com distúrbios vasculares cerebrais

São considerados os princípios de correção do comprometimento cognitivo em pacientes com transtornos vasculares cerebrais. A eficácia da ação do cloridrato de memantina em funções cognitivas, atividade diária, estado emocional e somático foi comprovada, e recomenda-se sua consulta para pacientes com esta patologia.

Palavras-chave: distúrbios cerebrais, cloridrato de memantina.

A deficiência cognitiva (CN) é observada em 20-50% dos pacientes que sofreram acidente vascular cerebral e têm um impacto negativo na atividade social e na qualidade de vida dos pacientes. É provada uma estreita correlação entre a qualidade de vida e o prognóstico do grau de incapacidade de pacientes.

De acordo com dados epidemiológicos, 4-6% dos pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral desenvolvem demência nos próximos seis meses. Após 5 anos, esse indicador aumenta para 20-25%. Ainda mais frequentemente, uma deficiência cognitiva moderada ou demência leve é detectada.

Sob o pós-acidente vascular cerebral comprometimento cognitivo (Pickney) deve ser entendido quaisquer distúrbios cognitivos, que têm uma relação temporal com acidente vascular cerebral, t. E. São identificados nos primeiros 3 meses após o acidente vascular cerebral (início Pickney) ou em uma data posterior, mas normalmente o mais tardar um ano após acidente vascular cerebral (tarde PICN). Um intervalo de três meses foi introduzido nos critérios de demência vascular NINDS-AIREN como uma das evidências da relação causal entre doença cerebrovascular e demência.

Em 1993, V. Hachinski propôs o termo "transtornos cognitivos vasculares" (SCR) para denotar violações de funções cognitivas resultantes de doenças cerebrovasculares. Na estrutura de TFR, sugeriu-se considerar a demência vascular propriamente dita, a violação das funções cognitivas devido a uma combinação de patologia cerebral vascular e neurodegenerativa (demência mista com componente vascular) e distúrbios cognitivos vasculares que não atingem o grau de demência.

Pelo grau e extensão dos déficits cognitivos, podemos distinguir três variantes do comprometimento cognitivo que ocorrem após um AVC:

• comprometimento cognitivo focal (monofuncional), geralmente associado a dano cerebral focal e envolvendo apenas uma função cognitiva (afasia, amnésia, apraxia, agnosia); Nesses casos, ao longo do tempo, um ou outro grau de compensação por déficits cognitivos é possível devido à plasticidade do cérebro e às funções cognitivas conservadas;
• múltiplos comprometimentos cognitivos que não atingem o grau de demência (comprometimento cognitivo moderado pós-AVC);
• múltiplos comprometimentos cognitivos que causam adaptação social prejudicada (independentemente do motor disponível ou outro déficit neurológico focal) e, portanto, permitem diagnosticar demência (demência pós-AVC).

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Sintomas de distúrbios cognitivos vasculares

O quadro clínico de comprometimento cognitivo vascular, reflectindo a disfunção dos lobos frontais do cérebro, como resultado da formação do síndroma de separação do córtex dos lobos frontais e gânglios basais muitas vezes incluem pensamentos lento, dificuldade de concentração, perturbações de atenção voluntária e a mudança de uma tarefa para outra, aumento da distração, perseveration, e impulsividade aumentada, redução da atividade de fala, habilidades analíticas, planejamento, organização e controle de atividades.

Os distúrbios de memória primárias (distúrbios de memorizar material novo, dificuldade em recordar informações anteriormente aprendidas) não são típicos de comprometimento cognitivo vascular, mas pode ser observada memória violações: os pacientes têm dificuldade em manter uma grande quantidade de informações, para mudar de uma percepção a outra informação. Isso torna difícil aprender e adquirir novas habilidades, mas não se estende a memorizar e reproduzir eventos da vida. Em pacientes com hipertensão arterial (HA) tem resultados mais baixos em termos de todos os testes neuropsicológicos (tempo de reacção, a memória espacial, sonoro e visual, reprodução imediata e retardada de palavras memorizadas, velocidade de reacção escolha, análise de informações, a resolução de problemas, semelhanças identificando e diferenças, generalização, atividade, motivação, construção de programas, inferência, atenção voluntária).

A base morfológica para o desenvolvimento do comprometimento cognitivo pode ser:

• acidente vascular cerebral nas áreas estratégicas do cérebro que fornecem memória e outras funções mentais críticas, se forem danificadas, surge um defeito cognitivo significativo;
• múltiplas lesões vasculares (lacunas), quando o dano cerebral extenso leva a uma ruptura das conexões entre o córtex frontal e outros centros importantes, o que causa déficits cognitivos;
• leukoareoz - rarefação da substância branca, que é a causa de transtornos cognitivos em pacientes com AH, com a formação de encefalopatia circulante.

A lesão vascular do cérebro é acompanhada por uma violação do funcionamento dos sistemas de neurotransmissores envolvidos na regulação das funções cognitivas. Entre estes últimos, atribui-se especial importância ao sistema glutamatérgico.

Sabe-se que os receptores de glutamato desempenham um papel importante no desenvolvimento do sistema nervoso central, modulando os processos de migração neuronal, garantindo sua sobrevivência e a formação de redes neuronais. Estes receptores são divididos em ionotrópicos, associados a canais iónicos e metabolototrópicos, induzindo mudanças nos processos metabólicos. Uma característica característica dos receptores da classe NMDA iónica-fosfórica é a função inerente à regulação da condutividade dos canais iónicos para CA2 +. Devido a isso, os receptores NMDA desempenham um papel importante na regulação da duração do potencial excitante, participando assim na implementação de funções cognitivas, mediando esses processos no cérebro como aprendizagem, coordenação e memória.

Tratamento de distúrbios cognitivos vasculares

O espectro de efeitos terapêuticos voltados para o tratamento e a prevenção de distúrbios progressivos das funções cognitivas é amplo e inclui os seguintes tipos de terapia: antiagregante, anti-hipertensivo e também destinado a estimular os processos de neuroplasticidade e correção de distúrbios neuromedicos. As últimas áreas incluem terapia colinérgica, uso de drogas neurotróficas, correção de violações da neurotransmissão glutamatérgica. Uma das drogas que corrigem o estado do sistema glutamatérgico é o cloridrato de memantina.

O cloridrato de memantina é um antagonista do receptor de M-metil-B-aspartato (NMDA), potencialmente dependente e não competitivo, com uma afinidade média. Bloqueia as correntes de cálcio, aumenta a utilização de glicose no cérebro e a liberação de dopamina, possui propriedades neuroprotetoras, aumenta a resistência das mitocôndrias à hipoxia e retarda os processos de neurodegeneração. Ao bloquear a atividade dos canais iónicos em baixas concentrações de glutamato e interagir com o receptor quando está no estado "aberto", o cloridrato de memantina não interrompe a ativação fisiológica do receptor NMDA necessário para o efeito da potencialização a longo prazo e da consolidação da memória. A eficácia clínica do fármaco foi observada em muitos pacientes com diferentes graus de comprometimento cognitivo.

Assim, o cloridrato de memantina, possuindo propriedades neuroprotetoras, entrou na prática clínica como uma droga capaz de melhorar a condição de pacientes com comprometimento cognitivo.

O objetivo do estudo foi estudar a eficácia da preparação de cloridrato de memantina em pacientes com comprometimento cognitivo que se desenvolveu após um acidente vascular cerebral agudo (2-3 meses após o ONMC) e após um AVC isquêmico ou hemorrágico (1-2 anos após o ONMC).

A tolerabilidade, eficácia e segurança da terapêutica do tratamento com cloridrato de memantina ("Mema", Actavis) foi estudada de acordo com o seguinte esquema: 5 mg apenas pela manhã por 5 dias, depois 5 mg duas vezes ao dia durante 3 meses em pacientes com ONMI e em pacientes submetidos AVC isquêmico ou hemorrágico em uma anamnese com presença de comprometimento cognitivo.

O estudo incluiu 60 pessoas entre as idades de 47 e 78 que tiveram um evento cerebral agudo, no fundo do qual tiveram vários distúrbios cognitivos. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: o grupo principal (n = 30) recebeu cloridrato de memantina de acordo com o esquema contra terapia basal; O grupo de controle (n = 30) recebeu terapia básica (metabólica, descongestionante).

O teste neuropsicológico visava a identificação de distúrbios cognitivos tais como comprometimento da memória, atenção, concentração, desempenho mental, funções psicomotoras. A avaliação objetiva do comprometimento cognitivo foi realizada utilizando um conjunto de testes neuropsicológicos. O estado mental foi determinado pelo MMSE (mini-estudo do estado mental), de acordo com o teste de 10 palavras, teste de Isaac, teste 3A33O-ZCT no início da terapia, 1 mês e 3 meses depois. Os efeitos secundários da droga foram consertados durante todo o período de observação dos pacientes.

A RM do cérebro foi realizada por pacientes no hospital para confirmar a presença de AVC isquêmico ou hemorrágico na anamnese.

Nos pacientes de ambos os grupos, os eventos vasculares se desenvolveram no contexto de AH, distúrbios do ritmo cardíaco, diabetes mellitus, aterosclerose. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos para esses indicadores.

No grupo principal de deficiências cognitivas, observou-se acidente vascular cerebral hemorrágico em 4,5% dos casos, AVC isquêmico em 22,7% dos casos, condições lacunares em 18,2% dos casos, com conseqüências do AVC hemorrágico em 9,1% dos casos, as conseqüências do acidente vascular cerebral isquêmico - em 31,8% dos casos, em um acidente vascular cerebral crônico de 2-3º grau - em 13,6% dos casos.

Na admissão, os pacientes queixaram-se de fraqueza nos membros com funções de deficiência do motor em si, distúrbio da fala (borrão, pronúncia borrada de certas combinações sonoras), tonturas, dor de cabeça natureza e localização diferente, aumentando com o stress psico-emocional e físico, perda de memória, déficit de atenção, humor , impossibilidade de concentração, fadiga rápida, instabilidade psicoemocional com predominância de fundo depressivo. Alguns pacientes observaram uma perturbação no ritmo do sono, que se tornou superficial, com despertares frequentes.

Sintomas focais foram apresentados mono- do motor e insuficiência hemiparesia severidade variável, distúrbios sensíveis (dor sensibilidade hipestesia por mono- ou gemitipu), perturbações da fala (elementos afasia motora, disartria), distúrbios do oculomotor, diminuição do reflexo de vómito; sintomas observados de distúrbios cerebelares (hipotensão muscular difusa, ataxia locomotora estática), automatismo oral.

A avaliação da dinâmica das funções cognitivas em pacientes com eventos vasculares no tratamento com cloridrato de memantina foi realizada com a ajuda do MMSE. Durante o tratamento, observaram-se mudanças significativas no grau de comprometimento cognitivo.

Avaliação do estado da memória de longo prazo, fadiga, atividade de atenção foi determinada usando um teste de 10 palavras. Um grande número de palavras "supérfluas" indicam desinibição ou distúrbios da consciência. Ao examinar adultos para a terceira repetição, o sujeito com memória normal normalmente reproduzido corretamente em 9 ou 10 palavras. A curva de memória pode indicar uma perda de atenção, uma fadiga marcada. A fadiga aumentada é registrada se o sujeito reproduziu de imediato 8-9 palavras e, em seguida, cada vez menos e menos. Além disso, se o assunto reproduzir cada vez menos palavras, isso pode indicar o esquecimento e distração. No grupo principal de pacientes que receberam cloridrato de memantina antes do tratamento, os resultados foram significativamente melhorados.

No grupo de controle, a melhora não foi tão pronunciada.

Com a ajuda de um conjunto de testes de Isaac sobre a atividade de fala, a capacidade de reproduzir listas de palavras em 4 categorias semânticas foi avaliada, o resultado máximo foi de 40 pontos. Nos pacientes do grupo principal houve diminuição no nível de atividade de fala antes do tratamento, após 3 meses atingiu a norma. Em todos os pacientes houve uma repetição das mesmas palavras, o uso de palavras de outras categorias semânticas.

No teste de prova de efeito, Zazzo, a velocidade da tarefa antes do início do tratamento indicou uma diminuição na concentração e desempenho em geral; aumentou no 3º mês de tratamento.

Os resultados obtidos testemunham a eficácia do uso de cloridrato de memantina na terapia complexa de comprometimento cognitivo em pacientes com eventos vasculares cerebrais agudos (2-3 anos após o ONMC), suas conseqüências (1-2 anos após o ONMC). O uso de cloridrato de memantina é seguro e não é acompanhado de efeitos colaterais pronunciados. Isso afeta os processos do mediador central, contribui para a regressão do comprometimento cognitivo existente, reduz os distúrbios emocionais-afetivos e comportamentais que acompanham e melhora a qualidade de vida dos pacientes.

Após o tratamento, houve alterações no estado cognitivo dos pacientes. Os escores do MMSE melhoraram em média 4,5 pontos (até 29,45 ± 0,19 pontos) no grupo principal e 1,8 pontos (até 27,44 ± 0,27 pontos) no grupo controle. Não foi observada nenhuma dinâmica de sintomas de dano cerebral orgânico. Alguns pacientes relataram um aumento na atividade motora global. No teste de Isaac, as repetições das mesmas palavras pararam, a velocidade do teste aumentou significativamente em pacientes que receberam cloridrato de memantina. Também nos pacientes deste grupo, no teste da amostra de prova de Zazzo, em todos os casos foi registrado um aumento significativo na taxa de desempenho da tarefa e uma redução nos erros, o que indica um aumento na concentração de atenção e desempenho geral em comparação com o grupo controle. Os resultados recebidos testemunham uma alta eficiência, boa tolerabilidade e um efeito terapêutico bastante longo do cloridrato de memantina.

Assim, o uso de antagonistas dos receptores NMDA é um método válido e eficaz para o tratamento complexo do comprometimento cognitivo. Considerando a natureza complexa da ação do cloridrato de memantina nas funções cognitivas, atividade diária, estado emocional e somático, a administração a pacientes com eventos vasculares cerebrais pode ser recomendada para uso generalizado.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. X. Mikhayelyan, Yu. V. Pershina, Cand. Querida. De Ciências BE Bondar // Jornal Médico Internacional - 4 - 2012