Correção do défice cognitivo em doentes com doenças vasculares cerebrais

São considerados os princípios da correção do comprometimento cognitivo em pacientes com distúrbios cerebrovasculares. A eficácia do cloridrato de memantina nas funções cognitivas, na atividade diária, no estado emocional e somático foi comprovada, sendo recomendada sua administração em pacientes com essa patologia.

Palavras-chave: distúrbios cerebrais, cloridrato de memantina.

O comprometimento cognitivo (DC) é observado em 20% a 50% dos pacientes que sofreram um AVC e tem um impacto negativo na atividade social e na qualidade de vida dos pacientes. Foi comprovada uma estreita correlação entre a qualidade de vida e o prognóstico do grau de incapacidade dos pacientes.

De acordo com dados epidemiológicos, 4 a 6% dos pacientes que sofreram um AVC desenvolvem demência nos seis meses seguintes. Após 5 anos, esse número aumenta para 20 a 25%. Comprometimento cognitivo moderado ou demência leve são ainda mais comuns.

O comprometimento cognitivo pós-AVC (PSCI) deve ser entendido como qualquer comprometimento cognitivo que tenha uma relação temporal com o AVC, ou seja, seja detectado nos primeiros 3 meses após o AVC (PSCI precoce) ou posteriormente, mas geralmente não depois de um ano após o AVC (PSCI tardio). O intervalo de três meses foi introduzido nos critérios NINDS-AIREN para demência vascular como uma das evidências de uma relação causal entre doença cerebrovascular e demência.

Em 1993, V. Hachinski propôs o termo "distúrbios cognitivos vasculares" (DCV) para designar deficiências cognitivas decorrentes de doença cerebrovascular. A estrutura do DCV propunha considerar a demência vascular propriamente dita, o comprometimento cognitivo devido a uma combinação de patologia vascular e neurodegenerativa do cérebro (demência mista com componente vascular) e as deficiências cognitivas vasculares que não atingem o nível de demência.

Com base no grau e na prevalência do déficit cognitivo, três tipos de comprometimento cognitivo que ocorrem após um acidente vascular cerebral podem ser distinguidos:

• comprometimentos cognitivos focais (monofuncionais), geralmente associados a danos cerebrais focais e que afetam apenas uma função cognitiva (afasia, amnésia, apraxia, agnosia); nesses casos, ao longo do tempo, algum grau de compensação para o déficit cognitivo é possível devido à plasticidade cerebral e às funções cognitivas preservadas;
• múltiplos comprometimentos cognitivos que não atingem o nível de demência (comprometimento cognitivo leve pós-AVC);
• múltiplos comprometimentos cognitivos que causam uma interrupção da adaptação social (independentemente do déficit motor ou outro déficit neurológico focal existente) e, consequentemente, permitem o diagnóstico de demência (demência pós-AVC).

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Sintomas de comprometimento cognitivo vascular

O quadro clínico dos distúrbios cognitivos vasculares, que refletem a disfunção dos lobos frontais do cérebro devido à formação de uma síndrome de desconexão do córtex dos lobos frontais e dos gânglios subcorticais, geralmente inclui lentidão de pensamento, dificuldade de concentração, atenção voluntária prejudicada e alternância de uma tarefa para outra, aumento da distração, perseverança e aumento da impulsividade, diminuição da atividade da fala, das habilidades analíticas, do planejamento, da organização e do controle das atividades.

Comprometimentos primários de memória (dificuldade de memorização de novos materiais, dificuldade em recordar informações aprendidas anteriormente) não são típicos de distúrbios cognitivos vasculares, mas podem ser observados comprometimentos na memória de trabalho: os pacientes têm dificuldade em reter grandes quantidades de informação e em alternar entre a percepção de uma informação e outra. Isso dificulta o aprendizado e a aquisição de novas habilidades, mas não se estende à memorização e à reprodução de eventos da vida. Pacientes com hipertensão arterial (HA) apresentam resultados inferiores em todos os testes neuropsicológicos (tempo de reação, memória espacial, auditiva e visual, reprodução imediata e tardia de palavras memorizadas, velocidade de escolha, análise de informações, resolução de problemas, identificação de semelhanças e diferenças, generalização, atividade, motivação, construção de programas, inferência, atenção voluntária).

A base morfológica para o desenvolvimento de deficiências cognitivas pode ser:

• acidente vascular cerebral em áreas estratégicas do cérebro que fornecem memória e outras funções mentais importantes; quando elas são danificadas, ocorre um defeito cognitivo significativo;
• lesões vasculares múltiplas (lacunas), quando danos cerebrais extensos levam à quebra das conexões entre o córtex frontal e outros centros importantes, o que causa déficits cognitivos;
• leucoaraiose - rarefação da substância branca, que é a causa de distúrbios cognitivos em pacientes com hipertensão, durante a formação de insuficiência cerebrovascular.

Danos vasculares no cérebro são acompanhados por uma interrupção no funcionamento dos sistemas neurotransmissores envolvidos na regulação das funções cognitivas. Entre estes últimos, o sistema glutamatérgico é de particular importância.

Sabe-se que os receptores de glutamato desempenham um papel importante no desenvolvimento do sistema nervoso central, modulando os processos de migração neuronal, garantindo sua sobrevivência e a formação de redes neuronais. Esses receptores são divididos em ionotrópicos, associados a canais iônicos, e metabolotrópicos, induzindo alterações nos processos metabólicos. Uma característica dos receptores ionotrópicos da classe NMDA é sua função inerente de regular a condutividade dos canais iônicos para CA2+. Devido a isso, os receptores NMDA desempenham um papel importante na regulação da duração do potencial excitatório, participando assim da implementação de funções cognitivas, mediando processos cerebrais como aprendizagem, coordenação e memória.

Tratamento do comprometimento cognitivo vascular

O espectro de intervenções terapêuticas destinadas a tratar e prevenir distúrbios cognitivos progressivos é bastante amplo e inclui os seguintes tipos de terapia: antiplaquetária, anti-hipertensiva, bem como aquelas destinadas a estimular os processos de neuroplasticidade e corrigir distúrbios neurotransmissores. Estas últimas áreas incluem a terapia colinérgica, o uso de fármacos neurotróficos e a correção de distúrbios da neurotransmissão glutamatérgica. Um dos fármacos que corrige o estado do sistema glutamatérgico é o cloridrato de memantina.

O cloridrato de memantina é um antagonista do receptor NMDA, não competitivo e potencialmente dependente, com afinidade média. Ele bloqueia as correntes de cálcio, aumenta a utilização de glicose no cérebro e a liberação de dopamina, possui propriedades neuroprotetoras, aumenta a resistência mitocondrial à hipóxia e retarda os processos de neurodegeneração. Ao bloquear a atividade dos canais iônicos em baixas concentrações de glutamato e interagir com o receptor quando este está em estado "aberto", o cloridrato de memantina não interrompe a ativação fisiológica do receptor NMDA, necessária para o efeito de potencialização a longo prazo e consolidação da memória. A eficácia clínica do medicamento foi observada em muitos pacientes com graus variados de comprometimento cognitivo.

Assim, o cloridrato de memantina, possuindo propriedades neuroprotetoras, entrou na prática clínica como um medicamento capaz de melhorar o estado de pacientes com comprometimento cognitivo.

O objetivo do trabalho é estudar a eficácia do medicamento cloridrato de memantina em pacientes com comprometimento cognitivo desenvolvido após acidente vascular cerebral agudo (2-3 meses após o AVC) e após AVC isquêmico ou hemorrágico (1-2 anos após o AVC).

A tolerabilidade, eficácia e segurança de um curso de terapia com cloridrato de memantina (Mema, Actavis) foram estudadas de acordo com o seguinte regime: 5 mg apenas pela manhã durante 5 dias, depois 5 mg 2 vezes ao dia durante 3 meses em pacientes com acidente vascular cerebral agudo e em pacientes com histórico de acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico com comprometimento cognitivo.

O estudo incluiu 60 pessoas com idades entre 47 e 78 anos que apresentaram algum evento cerebral agudo, com histórico de diversos distúrbios cognitivos. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo principal (n = 30) recebeu cloridrato de memantina de acordo com o esquema, em conjunto com a terapia básica; o grupo controle (n = 30) recebeu terapia básica (metabólica, antiedematosa).

Os testes neuropsicológicos tiveram como objetivo identificar comprometimentos cognitivos, como memória, atenção, concentração, desempenho mental e função psicomotora. A avaliação objetiva dos comprometimentos cognitivos foi realizada por meio de um conjunto de testes neuropsicológicos. O estado mental foi determinado por meio do Mini Exame do Estado Mental (MMSE), do Teste de 10 Palavras, do Teste de Isaac e do Teste 3A33O-ZCT no início da terapia, após 1 mês e após 3 meses. Os efeitos colaterais do medicamento foram registrados durante todo o período de observação.

Ressonância magnética do cérebro foi realizada em pacientes hospitalizados para confirmar a presença de histórico de acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico.

Em pacientes de ambos os grupos, eventos vasculares se desenvolveram em um contexto de hipertensão, arritmias cardíacas, diabetes mellitus e aterosclerose. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos para os indicadores acima.

No grupo principal, o comprometimento cognitivo foi observado no contexto de acidente vascular cerebral hemorrágico em 4,5% dos casos, acidente vascular cerebral isquêmico - em 22,7% dos casos, condições lacunares - em 18,2% dos casos, na presença de consequências de acidente vascular cerebral hemorrágico - em 9,1% dos casos, consequências de acidente vascular cerebral isquêmico - em 31,8% dos casos, no contexto de acidente vascular cerebral crônico de 2º-3º grau - em 13,6% dos casos.

Na admissão, os pacientes queixavam-se de fraqueza nos membros, com comprometimento das funções motoras, dificuldade de fala (pronúncia arrastada e pouco clara de algumas combinações de sons), tontura, dores de cabeça de diversas naturezas e localizações, agravadas pelo estresse psicoemocional e físico, perda de memória, comprometimento da atenção e do humor, incapacidade de concentração, fadiga rápida, instabilidade psicoemocional com quadro predominantemente depressivo. Alguns pacientes notaram distúrbios no ritmo do sono, que se tornaram superficiais, com despertares frequentes.

Os sintomas focais foram representados por distúrbios motores: mono e hemiparesia de gravidade variável, distúrbios sensoriais (hipestesia da sensibilidade à dor por mono ou hemitipo), distúrbios da fala (elementos de afasia motora, disartria), distúrbios oculomotores, diminuição do reflexo faríngeo; foram observados sintomas de distúrbios cerebelares (hipotonia muscular difusa, ataxia estático-locomotora), automatismo oral.

A dinâmica das funções cognitivas em pacientes com eventos vasculares durante o tratamento com cloridrato de memantina foi avaliada por meio do MEEM. Durante o tratamento, foram observadas mudanças significativas na gravidade do comprometimento cognitivo.

A memória de longo prazo, a fadiga e a atividade de atenção foram avaliadas usando o teste de 10 palavras. Um grande número de palavras "extras" indica desinibição ou distúrbios de consciência. Em adultos, na terceira repetição, um indivíduo com memória normal geralmente reproduz corretamente até 9 ou 10 palavras. A curva de memorização pode indicar enfraquecimento da atenção e fadiga grave. O aumento da fadiga é registrado se o indivíduo reproduziu imediatamente 8 a 9 palavras e, a partir daí, cada vez menos. Além disso, se o indivíduo reproduzir cada vez menos palavras, isso pode indicar esquecimento e distração. No grupo principal de pacientes que recebeu cloridrato de memantina antes do início do tratamento, os resultados melhoraram significativamente.

No grupo de controle, a melhora não foi tão pronunciada.

O teste de atividade de fala de Isaac foi utilizado para avaliar a capacidade de reproduzir listas de palavras em 4 categorias semânticas, com pontuação máxima de 40 pontos. Os pacientes do grupo principal apresentaram diminuição da atividade de fala antes do tratamento, que atingiu o normal após 3 meses. Todos os pacientes repetiram as mesmas palavras e usaram palavras de outras categorias semânticas.

No teste de revisão de Zazzo, a velocidade de conclusão da tarefa antes do início do tratamento indicou uma diminuição na concentração e no desempenho geral; aumentou no terceiro mês de tratamento.

Os resultados obtidos indicam a eficácia do cloridrato de memantina na terapia complexa do comprometimento cognitivo em pacientes com eventos vasculares cerebrais agudos (2 a 3 meses após o AVC) e suas consequências (1 a 2 anos após o AVC). O uso de cloridrato de memantina é seguro e não apresenta efeitos colaterais pronunciados. Afeta os processos mediadores centrais, promove a regressão do comprometimento cognitivo existente, reduz os transtornos emocionais, afetivos e comportamentais concomitantes e melhora a qualidade de vida dos pacientes.

Após o tratamento, houve mudanças no estado cognitivo dos pacientes. De acordo com a escala MMSE, os índices melhoraram em uma média de 4,5 pontos (até 29,45 ± 0,19 pontos) no grupo principal e em 1,8 pontos (até 27,44 ± 0,27 pontos) no grupo de controle. Não foi observada dinâmica dos sintomas de dano cerebral orgânico. Alguns pacientes notaram um aumento na atividade motora geral. No teste de Isaac, as repetições das mesmas palavras cessaram, a velocidade de desempenho do teste aumentou significativamente em pacientes que receberam cloridrato de memantina. Além disso, nos pacientes deste grupo, no teste de revisão de Zazzo, em todos os casos, foi registrado um aumento significativo na velocidade de desempenho da tarefa e uma diminuição nos erros, o que indica um aumento na concentração e uma melhora no desempenho em geral em comparação com o grupo de controle. Os resultados obtidos indicam alta eficiência, boa tolerabilidade e um efeito terapêutico de longo prazo do cloridrato de memantina.

Assim, o uso de antagonistas do receptor NMDA é um método justificado e eficaz de terapia complexa para comprometimento cognitivo. Dada a natureza complexa do efeito do cloridrato de memantina nas funções cognitivas, atividade diária, estado emocional e somático, sua administração em pacientes com eventos vasculares cerebrais pode ser amplamente recomendada.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhailyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // Revista Médica Internacional - Nº 4 - 2012