Idéias modernas sobre polineuropatias idiopáticas inflamatórias

Atualmente, cerca de 100 tipos de polineuropatias são considerados na prática médica. Polineuropatia inflamatória idiopática são raras formas de polineuropatia, por isso é muito importante saber estas formas, para ser capaz de diagnosticar corretamente e, mais importante, prontamente e adequadamente tratada, uma vez que estas doenças na maioria dos casos tem uma evolução progressiva, invariavelmente, levando a deficiência e, em alguns de casos até a morte.

As polineuropatias inflamatórias idiopáticas são um grupo de doenças heterogêneas do sistema nervoso periférico associado ao desenvolvimento de um ataque auto-imune contra antígenos de fibras nervosas periféricas, cuja causa não é clara. Com o fluxo, dependendo da especificidade do processo auto-imune, eles são divididos em agudos, subagudos e crônicos. Dependendo do tipo de antígeno contra o qual ocorre um ataque auto-imune, eles são desmielinizantes ou axonais, simétricos ou assimétricos.

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Síndrome de Guillain-Barre

A síndrome de Guillain-Barre (SGB) é um dos representantes mais brilhantes das polineuropatias idiopáticas inflamatórias. A incidência da síndrome de Guillain Barre varia de 1 a 2 casos por 100 000 habitantes por ano, é mais comum nos homens e duas taxas de incidência máximas são observadas: entre as idades entre 15-35 e 50 a 75 anos.

Na síndrome de Guillain-Barre, a polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (OVDP) é isolada, com uma freqüência superior a 85%; Neuropatia axonal motora aguda (OMAN) - 3%, como variante - neuropatia axonal motor-sensorial aguda (OMSAN) com uma frequência inferior a 1% e síndrome de Miller-Fisher, que é cerca de 5% dos casos.

O que causa a síndrome de Guillain-Barre?

Um papel importante na etiologia da síndrome de Guillain-Barre é atribuído a uma reação auto-imune dirigida contra antígenos do tecido nervoso periférico. Por 1-6 semanas antes do aparecimento dos primeiros sintomas, mais de 60% dos pacientes apresentam sinais de infecção respiratória ou gastrointestinal. No entanto, no momento dos primeiros sinais da síndrome de Guillain-Barre, os sintomas de uma infecção anterior geralmente regredem. Agentes provocadores são vírus da gripe A e B, parainfluenza, ECHO, Coxsackie, hepatite B, sarampo, Campylobacter jejuni. Uma relação definitiva da síndrome de Guillain-Barre com citomegalovírus (15% dos casos), vírus Epstein-Barr (10% dos casos) e pneumonia por Mycoplasma (até 5% dos casos) é estabelecida. A infecção transferida, aparentemente, serve como um fator provocador que desencadeia uma reação auto-imune. O papel do fator desencadeante também pode ser realizado por vacinação (contra a gripe, menos frequentemente contra a raiva, sarampo, caxumba, rubéola), intervenções cirúrgicas, transfusão de sangue. São descritos casos de síndrome de Guillain-Barre em pacientes com linfogranulomatose e outras doenças linfoproliferativas, lúpus eritematoso sistêmico, hipotireoidismo e dependência de heroína.

Sintomas da síndrome de Guillain-Barre

A síndrome de Guillain-Barre faz sua estreia com o surgimento de fraqueza geral e dor nos membros. A fraqueza muscular, começando com as partes distal ou proximal das pernas, se desenvolve na direção ascendente. Poucos dias (menos freqüentemente semanas) desenvolvem uma tetraparesia flácida profunda, às vezes uma plethia com extinção de reflexos tendinosos, hipotonia de músculos. Existe uma possibilidade de prozoplegia bilateral, lesões dos nervos oculomotores, distúrbios bulbares. Em 1/3 dos casos, a fraqueza dos músculos respiratórios se desenvolve. Aproximadamente um terço dos pacientes apresentaram sensibilidade à superfície diminuída e sensação muscular articular. Nos estágios posteriores da doença, desenvolve-se hipotrofia muscular. A síndrome dolorosa expressa ocorre em 50% dos casos com a síndrome de Guillain-Barre. Em 10-20% dos casos, os distúrbios do esfíncter ocorrem na forma de uma retenção urinária transitória, que desaparece rapidamente nos primeiros dias após o início da doença. Praticamente todos os pacientes têm transtornos vegetativos, que podem ser uma das possíveis causas de morte súbita de pacientes.

A síndrome de Guillain-Barre tem um curso monofásico clássico consistindo em três períodos: a progressão dos sintomas neurológicos (2-4 semanas); estabilização ou platô (2-4 semanas); recuperação, durando de alguns meses a 1-2 anos.

A aplicação atempada de métodos eficazes de tratamento contribui para o encurtamento da natureza natural do curso, reduz o número de óbitos.

Como reconhecer a síndrome de Guillain-Barre?

Diagnóstico da doença com base no quadro clínico e métodos de pesquisa adicionais. O patognomônico para a doença é considerado dissociação de células proteicas no líquido cefalorraquidiano com números elevados de proteína (até 3-5 vezes até 10 g / l) para punções lombares e occipitais.

Até o momento, o estudo eletromiográfico (EMG) é o método de pesquisa objetivo mais sensível para o diagnóstico da síndrome de Guillain-Barre. No EMG, é revelada uma diminuição na velocidade das fibras nervosas sensoriais e motoras, ou sinais de desnervação e morte de axônios que se desenvolvem em paralelo com a atrofia muscular e geralmente apresentam resultados desfavoráveis.

Pela primeira vez, os critérios diagnósticos para a síndrome de Guillain-Barre foram desenvolvidos por um grupo especial da Academia Americana de Neurologia em 1978. Mais tarde, foram revisados várias vezes, mas não mudaram radicalmente. Os critérios oficiais mais recentes referem-se a 1993 e são propostos pela OMS.

Sinais necessários para o diagnóstico da síndrome de Guillain-Barre: fraqueza muscular progressiva em dois ou mais membros, areflexia no tendão.

Sinais que suportam o diagnóstico da síndrome de Guillain-Barre: aumento dos sintomas durante vários dias ou semanas (até 4 semanas); início da recuperação 2-4 semanas após a cessação da progressão; simetria relativa dos sintomas; distúrbios sensíveis à luz; envolvimento dos nervos cranianos, muitas vezes - derrota bilateral dos nervos faciais; boa recuperação na maioria dos pacientes; ausência de febre no início da doença, mas sua aparência não exclui o SGB; disfunção autonômica; alterações no líquido cefalorraquidiano (LCR): alto teor protéico com citoes normal ou ligeiramente aumentada (não mais de 10 células em mm ³ )

Sintomas que suscitam dúvidas no diagnóstico: uma assimetria restante marcada de distúrbios motores; disfunção persistente da função do esfíncter; A ausência de distúrbios do esfíncter no início; presença de mais de 50 leucócitos mononucleares e polimorfonucleares no LCR; um nível claro de distúrbios sensíveis.

O diagnóstico diferencial cindroma de Guillain - Barre deve ser levada a cabo com miastenia grave, polineuropatia tóxico, hipocalemia, botulismo, difteria, histeria, porfiria, circulação cerebral aguda em associação vertebrobasilar-basilar, caule encefalite, SIDA.

Como tratada a síndrome de Guillain-Barre?

Mesmo os casos leves da síndrome de Guillain-Barre na fase aguda referem-se a condições urgentes que requerem hospitalização imediata. As medidas terapêuticas na síndrome de Guillain-Barre são divididas em específicas e inespecíficas. Os tratamentos específicos cindroma de Guillain - Barre incluem plasmaferese software e terapia de pulso intravenosa com imunoglobulina G, e estes métodos não são apenas eficazes no tratamento de Guillain cindroma clássica - Barre, mas também em suas variantes, incluindo a síndrome de Miller - Fisher. Operações de plasmaferese curso inclui 3-5 sessões com substituição de cerca de um volume de plasma (40-50 ml / kg), que são mantidos em um dia. Um método alternativo de tratamento de Guillain cindroma - Barre é intravenosas imunoglobulinas terapia de pulso de classe L, o tratamento padrão é feita a uma taxa de 0,4 g por 1 kg de peso corporal do paciente diariamente, durante 5 dias. É possível administrar a mesma taxa de câmbio e de acordo com um cronograma mais rápido: 1g / kg / dia em 2 injeções por 2 dias. Barre - De acordo com estudos controlados cego randomizado plasmaferese e imunoglobulina intravenosa de maneira igualmente eficaz em sintomas de Guillain grave melhorado. A aplicação combinada desses métodos não trouxe nenhum benefício adicional.

A eficácia dos corticosteróides na síndrome de Guillain-Barre foi estudada em seis ensaios randomizados, o que levou à conclusão de que o uso dessas drogas era inapropriado.

Os pacientes que foram submetidos à síndrome de Guillain-Barre devem ser informados sobre a necessidade de observar o regime de proteção durante pelo menos 6-12 meses após o término da doença. As sobrecargas físicas, a hipotermia, a insolação excessiva, a ingestão de álcool são inadmissíveis. Também durante este período, deve-se abster-se de vacinar.

Neuronopatia sensorial idiopática aguda / subaguda (ganglopatia)

A neuronopatia sensorial idiopática aguda / subaguda (ganglopatia) é uma doença rara associada a lesões inflamatórias difusas de gânglios da coluna vertebral. No quadro clínico desta doença, distinguem-se três formas: atáctica, hiperalgésica e mista.

A forma atactica é caracterizada por parestesia, dormência, comprometimento da coordenação de movimentos, instabilidade, aumento ao fechar os olhos, mas a força dos músculos permanece intacta. O exame revela uma diminuição na vibração, sensações articulares e musculares, ataxia sensível, uma violação da estabilidade na amostra de Romberg, ampliada com olhos fechados, pseudoathetosis, hipofonia e areflexia.

A forma hiperalgica é manifestada por disestesia, dor neuropática, diminuição da dor e sensibilidade à temperatura, disfunção autonômica (sudação, hipotensão ortostática) são revelados durante o exame.

Uma forma mista combina os recursos das duas formas descritas acima.

Na maioria das vezes, estreia a doença com um início brusco, os sintomas neurológicos aumentam por vários dias, mas há um subagudo mais lento - os sintomas estão aumentando por vários meses. Durante o período do aumento dos sintomas neurológicos segue o período de estabilização da doença, em alguns casos com uma maior regressão parcial dos sintomas, mas na maioria dos casos há um déficit neurológico persistente, que continua a aumentar gradualmente.

Ao realizar EMG com o estudo de fibras sensoriais, há uma diminuição na amplitude ou ausência de potenciais de ação. No estudo das fibras motoras, não são detectadas alterações patológicas. Com EMG de agulhas, as alterações patológicas também não aparecem.

A chave para o tratamento desta patologia é o início precoce do tratamento. Como uma imunoterapia, os corticosteróides (prednisolona 1-1,5 mg / kg / dia) são administrados por via oral por dia durante 2-4 semanas, seguido por uma diminuição da dose e uma transição para a recepção todos os dias. Ou a metilprednisolona com uma dose de 1 g IV na cápsula durante 5 dias, seguida de uma dose mais baixa com prednisolona no interior. É possível uma combinação de corticosteróides com imunoglobulina intravenosa ou com plasmaférese. A terapia sintomática adequada e a reabilitação física dos pacientes são importantes.

A polineuropatia desmielinizante inflamatória sub-aguda (PVID) pode ser diagnosticada em casos de aumento dos sintomas neurológicos dentro de 4-8 semanas, mas seu estado nosológico não está definitivamente determinado. Mais comum nos homens, caracterizada por polineuropatia sensorial-sensorial simétrica, polineuropatia motora menos frequentemente isolada. No estudo EMG, observam-se sinais de desmielinização. No estudo do LCR, observa-se a dissociação da proteína-célula. A administração precoce de corticosteróides (prednisolona a uma dose de 1-1,5 mg / kg / dia) dá bons resultados. Em formas graves da doença, é utilizada terapia combinada de corticosteróides com imunoglobulina IV, plasmaférese e citostáticos. A duração da admissão é avaliada por regressão ou estabilização persistente de sintomas neurológicos.

Polyradiculoneuropathy desmielinizante inflamatório crônico

A polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (DCV) é uma doença auto-imune semelhante à síndrome de Guillain-Barre em patogênese e manifestações clínicas, mas diferindo com o curso. Pode ter um curso de progresso estável ou organizado, proceda como exacerbações separadas separadas por remissões. Os sintomas atingem um máximo não antes de 2 meses após o início da doença. A freqüência de ocorrência varia de 1 a 2 casos por 100 000 habitantes, os homens estão mais freqüentemente doentes. A idade média de início da doença é de 45 a 55 anos. Ao contrário do SGB, a infecção raramente precede o início ou a recaída da doença, um papel mais importante é atribuído a fatores imunogênicos hereditários. Em pacientes com DCV, os genes HLA são detectados com maior freqüência: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

A doença começa gradualmente ou subaguda e posteriormente adquire uma natureza monofásica progressiva, recorrente ou crônica. O tipo de DCV (progressivo, recorrente, monofásico) em cada paciente individual não muda durante o curso da doença. A gravidade dos sintomas e a gravidade da condição podem ser diferentes em diferentes fases da DCV.

Na maioria dos casos, a doença inicia distúrbios sensório-motores nas partes distal dos membros. A fraqueza muscular é o sintoma principal. No subsequente, uma tetraparesia distal ou difusa é formada, como regra, simétrica. Caracterizado por hipotensão difusa dos músculos e ausência de reflexos profundos nos membros. Com o fluxo prolongado, há uma atrofia muscular difusa moderada, mais visível nas partes distal dos membros.

Os distúrbios sensíveis (parestesia, hiperestesia, hiperpatia, hiperalgesia, como "meias", "luvas") também aumentam com a exacerbação da doença, mas nunca vão à frente da clínica. A síndrome da dor severa ocorre com pouca frequência.

Em casos raros, os nervos cranianos são afetados (os nervos cranianos faciais e bulbar são mais freqüentemente afetados), e isso sempre indica a atividade de DCV.

Os distúrbios vegetativos são observados na maioria dos casos de DCV. Um quarto dos pacientes tem um tremor postural-cinético em suas mãos, que desaparece após a recuperação, e se a doença se repete, pode reaparecer.

Quase metade dos pacientes com DCV durante a tomografia por ressonância magnética revela focos de desmielinização no cérebro, que na maioria das vezes permanecem assintomáticos.

Os principais critérios diagnósticos, como no SGB, são areflexia: fraqueza muscular simétrica progressiva e dissociação protéico-celular no LCR, enquanto o teor de proteína pode ser muito alto. EMG geralmente envolve o envolvimento de axônios e um ou mais blocos de condução, e um grau diferente de processo de desnervação é detectado nos músculos, dependendo da gravidade e duração da doença. O exame abrangente do paciente com determinação de indicadores clínicos, bioquímicos, virológicos (ou marcadores), bem como anticorpos contra gangliosídeos GM1 e glicoproteína associada a mielina é obrigatório.

Previsão de DCV: em 10% dos casos, os pacientes morrem, 25% permanecem acorrentados a uma cama ou cadeira de rodas, mas cerca de 60% mantêm a capacidade de se deslocar e retornar ao trabalho. As recaídas são observadas em 5-10% dos casos.

Com imunoterapia adequada, 70-90% dos pacientes com DCV podem ser melhorados, mas o principal problema de tratamento é manter o efeito positivo. As principais medidas terapêuticas são a nomeação de corti-kosteróides, imunossupressores não esteróides, imunoglobulina IV e plasmaferese.

Os corticosteróides são drogas de primeira linha no tratamento da DCV, especialmente com sintomas leves ou moderados. O tratamento começa com prednisolona a uma dose de 1-1,5 mg / kg / dia (geralmente 80-100 mg / dia) uma vez, de manhã todos os dias. Depois de atingir um bom efeito (geralmente demora cerca de 1 mês), a dose é gradualmente reduzida, passando a tomar o medicamento em dias alternados a uma dose de 1-1,5 mg / kg (para isso todas as duas semanas a dose é reduzida em 10 mg). Com uma melhoria adicional ou estabilização do processo, após 8-10 semanas, uma redução de dose subsequente é iniciada. Um regime alternativo para o gerenciamento de pacientes com DCV é continuar a tomar prednisolona na dose indicada antes da normalização da força muscular (até 6 meses). Em seguida, a dose é reduzida em 5 mg a cada 2-3 semanas até atingir 20 mg em dias alternados, uma redução adicional é realizada 2,5 mg a cada 2-4 semanas. Para evitar a recorrência, a dose de manutenção (5-10 mg por dia) é mantida por vários anos. Se não houver efeito, os corticosteróides são cancelados anteriormente.

Às vezes, o tratamento começa com terapia de pulso com metilprednisolona em uma dose de 1000 mg de PAC IV. Em 200 ml de solução fisiológica ou 5% de glicose por 3-5 dias, então você pode repetir a cada 4-6 semanas.

A eficácia da plasmaférese foi comprovada em dois estudos duplo-cegos e controlados por placebo. Ao mesmo tempo, uma melhoria clínica temporária é alcançada. Atualmente, não existe experiência de uso a longo prazo de plasmaferese. Em um estudo comparativo, a eficácia da terapia de imunoglobulina em / in e plasmaferese foi aproximadamente igual. Se fosse possível alcançar um efeito positivo, então mantê-lo requer sessões de plasmaferese com a adição de 50 mg de prednisolona por dia, o que pode reduzir a necessidade de plasmaférese.

A eficácia da imunoglobulina IV na CVDV foi demonstrada em vários estudos abertos controlados por placebo. A dose inicial é de 0,4 g / kg / dia durante 5 dias. Se houver um efeito, o paciente deve estar sob observação dinâmica e a reatribuição da imunoglobulina não deve ser realizada. Com uma deterioração secundária do estado, recomenda-se repetir o curso de tratamento com / em imunoglobulina antes de estabilizar a condição (dependendo da gravidade dos sintomas, esta dose diária é administrada uma vez a cada 2-4 semanas). Com recaídas frequentes, é aconselhável anexar pequenas doses de prednisolona 0,5 mg / kg / dia ou citostáticos.

Os medicamentos citotóxicos são prescritos para DCV a longo prazo e permitem evitar o uso de corticosteróides na presença de contra-indicações para eles. As drogas citotóxicas raramente são usadas como monoterapia, mais frequentemente são combinadas com plasmaférese e imunoglobulina intravenosa.

Reabilitação ativa, incluindo exercícios de ginástica terapêutica, massagem, adaptações ortopédicas contribuem para uma recuperação funcional mais rápida dos pacientes.

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Neuropatia motora multifocal

A neuropatia motora multifocal (MMN), baseada na desmielinização seletiva das fibras motoras, é causada por um ataque autoimune contra a mielina, principalmente na região de intercept Ranvier. Patomologicamente, com neuropatia motora multifocal, sinais de desmielinização e remielinação com a formação de "cabeças bulbosas" são revelados, às vezes degeneração axonal e regeneração.

A neuropatia motora multifocal ocorre principalmente em homens de qualquer idade, na maioria das vezes com a idade de 40-45 anos, é clinicamente caracterizada por fraqueza assimétrica progressiva nos membros sem ou com comprometimento sensitivo mínimo. Na maioria esmagadora dos pacientes, a fraqueza é expressa distalmente e mais nas mãos do que nas pernas. Somente em 10% dos casos, a fraqueza é mais pronunciada nas extremidades proximal ou inferior. As atrofias dos músculos são freqüentemente detectadas, mas podem estar ausentes nos estágios iniciais da doença. Fasciculações e cãibras são observadas em 75% dos casos, são possíveis miokims. Na maioria dos pacientes, os reflexos tendinosos com músculos paréticos são reduzidos ou ausentes, o que muitas vezes leva a assimetria nos reflexos. Menos freqüentemente os reflexos permanecem normais ou mesmo acentuados, o que dá razão para diferenciar a neuropatia motora multifocal com esclerose amilotrófica lateral (ALS). Os nervos e nervos cranianos, inervando os músculos respiratórios, são extremamente escassos.

Caracteristicamente, a progressão lenta da doença com possíveis remissões espontâneas.

O marcador eletrofisiológico desta doença é a presença de blocos parciais multifocais de condução em fibras motoras durante a condução normal por meio de sensores. Para diagnosticar neuropatia motora multifocal, é necessário identificar um bloqueio de condução em pelo menos 2 nervos e fora das zonas de compressão freqüente dos nervos. Os blocos de condução são freqüentemente determinados nos nervos das mãos ao nível do antebraço, menos frequentemente - o ombro ou a região axilar. Além dos blocos de conduta, outros sinais de desmielinização são freqüentemente determinados. Com a agulha EMG no contexto da degeneração axonal secundária, são revelados sinais de denervação.

No estudo da LCR, um ligeiro aumento da proteína é determinado, em 2/3 dos pacientes, o nível de creatina fosfoquinase no sangue é aumentado 2-3 vezes. Em 40-60% dos pacientes no sangue determinada por elevados tulos de auto-anticorpos para IgM-gangltiozidam principalmente a GM1, mas este não é um critério seguro para diagnosticar neuropatia motora multifocal, o título de anticorpo como moderadamente elevada é determinada e ALS, e PDIC.

As drogas de escolha no tratamento da neuropatia motora multifocal são a imunoglobulina intravenosa e a ciclofosfamida. Os corticosteróides e a plasmaférese não têm um bom efeito curativo. A imunoglobulina é administrada iv a uma dose de 0,4 g / kg durante 5 dias, um esquema alternativo é de 0,4 g / kg, uma vez por semana durante 6 semanas. Um efeito positivo na forma de crescimento muscular é observado em 2-4 semanas, então a imunoglobulina é administrada a 0,4-2 g / kg uma vez por mês. Uma boa recuperação da força muscular é observada com terapia precoce, parestesias de longo prazo com atrofias musculares permanecem estáveis.

Multifocal adquiriu demielini-ziruyuschaya neuropatia sensório-motor (MPDSMN) combina características de ambos neuropatia motora multifocal, envolvendo não só o motor, mas também fibras sensoriais e PDIC, multifocal ao contrário de seu caráter assimétrico derrota. Homens doentes principalmente, o processo inicia-se com a destruição de distal do membro superior, um longo tempo é assimétrico. O envolvimento das fibras sensoriais é manifestado pelo desenvolvimento da síndrome da dor e parestesia na zona de inervação dos nervos afetados. Os reflexos tendinosos enfraquecem ou caem completamente, mas permanecem intactos em músculos não afetados].

A doença progride rapidamente ao longo de vários meses, levando a um defeito funcional significativo e deficiência do paciente.

Quando o estudo EMG determina os blocos de conduta e os sinais de desmielinização, é detectada uma falta ou diminuição da amplitude dos potenciais dos nervos sensoriais. Em vários pacientes, os anticorpos contra os gangliósidos são encontrados no sangue.

No tratamento de drogas de escolha são corticosteróides e injeção intravenosa de imunoglobulina nas mesmas doses que no tratamento de DCV. Se forem ineficazes, o uso de ciclofosfamida é indicado.

Assoc. O. L. Pelekhova. Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education // International Medical Journal - №4 - 2012

Classificação das polineuropatias idiopáticas inflamatórias

Simétrico:

• Polyradiculoneuropatia inflamatória aguda (síndrome de Guillain-Barre):
  • variante desmielinizante (clássica);
  • variantes axonais; a síndrome de Miller-Fisher.
• Neuronopatia sensorial aguda / subaguda (patologia ganglionar).
• Polyradiculoneuropathy desmielinizante inflamatória subaguda:
  • poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica;
  • polineuropatia axonal inflamatória crônica.

Assimétrico:

1. Neuropatia motora multifocal.
2. Neuropatia sensomomotora desmielinizante adquirida multifocal.
3. Neuropatia sensório-sensorial axonal adquirida multifocal.

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