Compreensão atual das polineuropatias inflamatórias idiopáticas

Atualmente, cerca de 100 tipos de polineuropatias são considerados na prática médica. As polineuropatias inflamatórias idiopáticas são formas raras de polineuropatias, por isso é muito importante conhecê-las, ser capaz de diagnosticá-las corretamente e, principalmente, tratá-las de forma rápida e adequada, visto que essas doenças, na maioria dos casos, têm um curso progressivo, invariavelmente levando à incapacidade e, em alguns casos, à morte.

As polineuropatias inflamatórias idiopáticas são um grupo de doenças heterogêneas do sistema nervoso periférico associadas ao desenvolvimento de um ataque autoimune contra antígenos das fibras nervosas periféricas, cuja causa permanece obscura. De acordo com a evolução, dependendo das especificidades do processo autoimune, elas são divididas em agudas, subagudas e crônicas. Dependendo do tipo de antígeno contra o qual o ataque autoimune ocorre, elas são desmielinizantes ou axonais, simétricas ou assimétricas.

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Síndrome de Guillain-Barré

A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é um dos exemplos mais proeminentes de polineuropatias inflamatórias idiopáticas. A incidência da síndrome de Guillain-Barré varia de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes por ano, é mais comum em homens e apresenta dois picos de incidência: entre 15 e 35 anos e entre 50 e 75 anos.

No contexto da síndrome de Guillain-Barré, distinguem-se a polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA) - a frequência de ocorrência é superior a 85%; a neuropatia axonal motora aguda (AMAN) - 3%, como sua variante - a neuropatia axonal sensorial-motora aguda (AMAN) com frequência de ocorrência inferior a 1% e a síndrome de Miller-Fisher, que representa cerca de 5% dos casos.

O que causa a síndrome de Guillain-Barré?

Um papel importante na etiologia da síndrome de Guillain-Barré é dado à reação autoimune direcionada contra antígenos do tecido nervoso periférico. 1-6 semanas antes do aparecimento dos primeiros sintomas da doença, mais de 60% dos pacientes apresentam sinais de infecção respiratória ou gastrointestinal. No entanto, quando os primeiros sinais da síndrome de Guillain-Barré aparecem, os sintomas da infecção anterior geralmente têm tempo para regredir. Os agentes provocadores são os vírus influenza A e B, parainfluenza, ECHO, Coxsackie, hepatite B, sarampo, Campylobacter jejuni. Uma certa conexão foi estabelecida entre a síndrome de Guillain-Barré e citomegalovírus (15% dos casos), vírus Epstein-Barr (10% dos casos) e pneumonia por Mycoplasma (até 5% dos casos). A infecção anterior, aparentemente, serve como um fator provocador que desencadeia uma reação autoimune. Vacinação (contra gripe, menos frequentemente contra raiva, sarampo, caxumba e rubéola), intervenções cirúrgicas e transfusões de sangue também podem atuar como fatores desencadeantes. Casos de síndrome de Guillain-Barré foram descritos em pacientes com linfogranulomatose e outras doenças linfoproliferativas, lúpus eritematoso sistêmico, hipotireoidismo e dependência de heroína.

Sintomas da síndrome de Guillain-Barré

A síndrome de Guillain-Barré tem um início agudo com fraqueza generalizada e dor nos membros. A fraqueza muscular, começando nas partes distais ou proximais das pernas, desenvolve-se em direção ascendente. Em poucos dias (menos frequentemente semanas), desenvolve-se tetraparesia flácida profunda, às vezes plegia com desaparecimento dos reflexos tendinosos e hipotonia muscular. Prosoplegia bilateral, lesão do nervo oculomotor e distúrbios bulbares são possíveis. Em 1/3 dos casos, desenvolve-se fraqueza dos músculos respiratórios. Em cerca de um terço dos pacientes, a sensibilidade superficial e a sensibilidade articular-muscular diminuem. Nos estágios finais da doença, desenvolve-se hipotrofia muscular. A síndrome da dor intensa ocorre em 50% dos casos de síndrome de Guillain-Barré. Em 10-20% dos casos, os distúrbios esfincterianos ocorrem na forma de retenção urinária transitória, que desaparece rapidamente nos primeiros dias após o início da doença. Quase todos os pacientes apresentam distúrbios autonômicos, que podem ser uma das possíveis causas de morte súbita dos pacientes.

A síndrome de Guillain-Barré tem um curso monofásico clássico, consistindo em três períodos: progressão dos sintomas neurológicos (2-4 semanas); estabilização ou platô (2-4 semanas); recuperação, com duração de vários meses a 1-2 anos.

O uso oportuno de métodos de tratamento eficazes ajuda a encurtar o curso natural da doença e reduz o número de resultados fatais.

Como reconhecer a síndrome de Guillain-Barré?

A doença é diagnosticada com base no quadro clínico e em métodos de pesquisa adicionais. A dissociação proteína-célula no líquido cefalorraquidiano com altos níveis de proteína (até 3-5, às vezes até 10 g/l) em punções lombares e occipitais é considerada patognomônica da doença.

O exame eletromiográfico (EMG) é atualmente o método diagnóstico objetivo mais sensível para a síndrome de Guillain-Barré. O EMG revela uma diminuição na velocidade de condução das fibras nervosas sensoriais e motoras ou sinais de desnervação e morte axonal que se desenvolvem paralelamente à atrofia muscular e geralmente prenunciam um desfecho desfavorável.

Os critérios diagnósticos para a síndrome de Guillain-Barré foram inicialmente desenvolvidos por um grupo especial da Academia Americana de Neurologia em 1978. Posteriormente, foram revisados diversas vezes, mas não sofreram alterações significativas. Os critérios oficiais mais recentes datam de 1993 e foram propostos pela OMS.

Sinais necessários para o diagnóstico da síndrome de Guillain-Barré: fraqueza muscular progressiva em dois ou mais membros, arreflexia tendinosa.

Características que apoiam o diagnóstico da síndrome de Guillain-Barré: piora dos sintomas ao longo de vários dias ou semanas (até 4 semanas); início da recuperação 2 a 4 semanas após a cessação da progressão; simetria relativa dos sintomas; distúrbios sensoriais leves; envolvimento dos nervos cranianos, frequentemente nervos faciais bilaterais; boa recuperação na maioria dos pacientes; ausência de febre no início da doença, mas seu aparecimento não exclui SGB; disfunção autonômica; alterações no líquido cefalorraquidiano (LCR): alto teor de proteínas com citose normal ou ligeiramente aumentada (não mais do que 10 células por mm ³ )

Sinais que levantam dúvidas sobre o diagnóstico: assimetria persistente pronunciada dos distúrbios motores; disfunção esfincteriana persistente; ausência de distúrbios esfincterianos no início da doença; presença de mais de 50 leucócitos mononucleares e polimorfonucleares no LCR; nível claro de distúrbios sensoriais.

O diagnóstico diferencial da síndrome de Guillain-Barré deve ser feito com miastenia, polineuropatia tóxica, hipocalemia, botulismo, difteria, histeria, porfiria, acidente vascular cerebral agudo na bacia vertebrobasilar, encefalite do tronco encefálico e AIDS.

Como a síndrome de Guillain-Barré é tratada?

Mesmo casos leves de síndrome de Guillain-Barré na fase aguda são considerados condições de emergência que requerem hospitalização imediata. As medidas de tratamento para a síndrome de Guillain-Barré são divididas em específicas e não específicas. Os métodos específicos de tratamento da síndrome de Guillain-Barré incluem plasmaférese programada e pulsoterapia intravenosa com imunoglobulinas da classe G, e esses métodos são eficazes não apenas no tratamento da síndrome de Guillain-Barré clássica, mas também em suas variantes, incluindo a síndrome de Miller-Fischer. O curso das operações de plasmaférese inclui 3 a 5 sessões com a reposição de aproximadamente 1 volume de plasma (40 a 50 ml/kg), realizadas em dias alternados. Um método alternativo de tratamento da síndrome de Guillain-Barré é a pulsoterapia intravenosa com imunoglobulinas da classe G; o curso padrão de tratamento é baseado em 0,4 g por 1 kg de peso corporal do paciente diariamente durante 5 dias. É possível administrar a mesma dose do curso de acordo com um esquema mais rápido: 1 g/kg/dia em 2 administrações por 2 dias. De acordo com dados de estudos randomizados e controlados, a plasmaférese e a administração intravenosa de imunoglobulina foram igualmente eficazes na melhora dos sintomas em casos graves de síndrome de Guillain-Barré. O uso combinado desses métodos não trouxe nenhum benefício adicional.

A eficácia dos corticosteroides na síndrome de Guillain-Barré foi estudada em 6 ensaios clínicos randomizados, que concluíram que o uso desses medicamentos é inadequado.

Pacientes que tiveram síndrome de Guillain-Barré devem ser informados sobre a necessidade de seguir um regime de proteção por pelo menos 6 a 12 meses após o término da doença. Sobrecarga física, hipotermia, insolação excessiva e consumo de álcool são inaceitáveis. A vacinação também deve ser evitada durante esse período.

Neuropatia sensorial idiopática aguda/subaguda (ganglionopatia)

A neuropatia sensorial idiopática aguda/subaguda (gangliopatia) é uma doença rara associada a lesões inflamatórias difusas dos gânglios espinhais. O quadro clínico desta doença divide-se em três formas: atáxica, hiperalgésica e mista.

A forma atáxica é caracterizada por parestesia, dormência, coordenação prejudicada dos movimentos e instabilidade, que aumenta com os olhos fechados, mas a força muscular permanece intacta. Ao exame, são reveladas diminuição da vibração, dos sentidos articulares e musculares, ataxia sensorial, estabilidade prejudicada no teste de Romberg, que aumenta com os olhos fechados, pseudoatetose, hipo e arreflexia.

A forma hiperálgica se manifesta por disestesia, dor neuropática; o exame revela diminuição da sensibilidade à dor e à temperatura, disfunção autonômica (sudorese prejudicada, hipotensão ortostática).

A forma mista combina as características das duas formas descritas acima.

A doença geralmente se inicia de forma aguda, com os sintomas neurológicos aumentando ao longo de vários dias, mas também é observada uma fase subaguda mais lenta, com o aumento dos sintomas ao longo de vários meses. O período de aumento dos sintomas neurológicos é seguido por um período de estabilização da doença, em alguns casos com regressão parcial dos sintomas, mas na maioria dos casos permanece um déficit neurológico persistente, que continua a aumentar gradualmente.

Ao realizar EMG com o estudo das fibras sensoriais, observa-se uma diminuição na amplitude ou ausência de potenciais de ação. Ao estudar as fibras motoras, não são detectadas alterações patológicas. Com EMG de agulha, também não são detectadas alterações patológicas.

O início precoce do tratamento é de fundamental importância no tratamento desta patologia. Corticosteroides (prednisolona 1-1,5 mg/kg/dia) por via oral diariamente durante 2 a 4 semanas, com subsequente redução da dose e transição para administração em dias alternados, são utilizados como imunoterapia. Ou metilprednisolona na dose de 1 g por via intravenosa em gotas durante 5 dias, com subsequente redução da dose, utilizando prednisolona por via oral. É possível combinar corticosteroides com imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese. A terapia sintomática adequada e a reabilitação física dos pacientes são de grande importância.

A polineuropatia desmielinizante inflamatória subaguda (PIDS) pode ser diagnosticada em casos de aumento dos sintomas neurológicos ao longo de 4 a 8 semanas, mas seu estado nosológico ainda não foi definitivamente determinado. É mais comum em homens e caracteriza-se por polineuropatia motora-sensorial simétrica, menos frequentemente por polineuropatia motora isolada. Estudos eletromiográficos revelam sinais de desmielinização. O exame do LCR revela dissociação proteína-célula. A administração precoce de corticosteroides (prednisolona na dose de 1 a 1,5 mg/kg/dia) apresenta bons resultados. Nas formas graves da doença, utiliza-se a terapia combinada de corticosteroides com imunoglobulina intravenosa, plasmaférese e citostáticos. A duração do tratamento é avaliada pela regressão ou estabilização dos sintomas neurológicos.

Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica

A polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) é uma doença autoimune semelhante à síndrome de Guillain-Barré na patogênese e nas manifestações clínicas, mas diferente em seu curso. Pode ter um curso estável ou progressivo gradual, ocorrendo na forma de exacerbações separadas separadas por remissões. Os sintomas atingem um máximo não antes de 2 meses após o início da doença. A taxa de incidência varia de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes, os homens são ligeiramente mais frequentemente afetados. A idade média de início da doença é de 45 a 55 anos. Ao contrário da SGB, a infecção raramente precede o início ou a recidiva da doença, um papel mais importante é dado aos fatores imunogenéticos hereditários. Em pacientes com PDIC, os genes HLA são mais frequentemente detectados: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

A doença inicia-se de forma gradual ou subaguda e, posteriormente, adquire um caráter monofásico progressivo, recorrente ou crônico. O tipo de evolução da PDIC (progressiva, recorrente, monofásica) não se altera em cada paciente específico ao longo do curso da doença. A gravidade dos sintomas e a gravidade da condição podem variar nas diferentes fases da PDIC.

Na maioria dos casos, a doença inicia-se com distúrbios sensório-motores nas partes distais dos membros. A fraqueza muscular é o principal sintoma. Posteriormente, desenvolve-se tetraparesia distal ou difusa, geralmente simétrica. A hipotonia muscular difusa e a ausência de reflexos profundos nos membros são características. Com um curso prolongado, surge atrofia muscular difusa moderada, mais perceptível nas partes distais dos membros.

Distúrbios sensoriais (parestesia, hiperestesia, hiperpatia, hiperalgesia do tipo "meia" ou "luva") também aumentam durante a exacerbação da doença, mas nunca se manifestam clinicamente. A síndrome de dor intensa é rara.

Em casos raros, os nervos cranianos são afetados (na maioria das vezes os nervos cranianos faciais e bulbares são afetados), e isso sempre indica a atividade da CIDP.

Distúrbios vegetativos são observados na maioria dos casos de PDIC. Um quarto dos pacientes desenvolve tremor postural-cinético nas mãos, que desaparece após a recuperação e pode reaparecer se a doença recorrer.

Em quase metade dos pacientes com PDIC, a ressonância magnética revela focos de desmielinização no cérebro, que na maioria das vezes permanecem assintomáticos.

Os principais critérios diagnósticos, assim como na SGB, são arreflexia: fraqueza muscular simétrica progressiva e dissociação proteína-célula no LCR, com conteúdo proteico muito elevado. A EMG frequentemente revela envolvimento de axônios e um ou mais bloqueios de condução, além de graus variados de desnervação muscular, dependendo da gravidade e da duração da doença. Um exame completo do paciente é obrigatório, com determinação de parâmetros clínicos, bioquímicos e virológicos (ou marcadores), bem como anticorpos contra gangliosídeo GM1 e glicoproteína associada à mielina.

Prognóstico da PDIC: em 10% dos casos, os pacientes morrem, em 25% permanecem confinados à cama ou a uma cadeira de rodas, mas cerca de 60% mantêm a capacidade de se movimentar e retornar ao trabalho. Recaídas são observadas em 5 a 10% dos casos.

Com imunoterapia adequada, a melhora pode ser alcançada em 70-90% dos pacientes com PDIC, mas o principal problema do tratamento é manter o efeito positivo alcançado. As principais medidas terapêuticas incluem a administração de corticosteroides, imunossupressores não esteroidais, imunoglobulina intravenosa e plasmaférese.

Os corticosteroides são os medicamentos de primeira linha para o tratamento da PDIC, especialmente em casos de sintomas leves a moderados. O tratamento começa com prednisolona na dose de 1-1,5 mg/kg/dia (geralmente 80-100 mg/dia) uma vez ao dia pela manhã. Após obter um bom efeito (geralmente leva cerca de 1 mês), a dose é gradualmente reduzida, passando a tomar o medicamento em dias alternados na dose de 1-1,5 mg/kg (para isso, a dose é reduzida em 10 mg a cada duas semanas). Com melhora ou estabilização do processo após 8 a 10 semanas, uma nova redução da dose é iniciada. Um esquema alternativo para o tratamento de pacientes com PDIC é continuar tomando prednisolona na dose especificada até que a força muscular esteja normalizada (até 6 meses). Em seguida, a dose é reduzida em 5 mg a cada 2-3 semanas até atingir 20 mg em dias alternados, com nova redução em 2,5 mg a cada 2-4 semanas. Para evitar recidivas, a dose de manutenção (5-10 mg em dias alternados) é mantida por vários anos. Se não houver efeito, os corticosteroides são descontinuados mais cedo.

Às vezes, o tratamento começa com pulsoterapia com metilprednisolona na dose de 1000 mg por via intravenosa em 200 ml de solução salina ou glicose a 5% por 3 a 5 dias, podendo ser repetida a cada 4 a 6 semanas.

A eficácia da plasmaférese foi comprovada em dois estudos duplo-cegos, controlados por placebo. Ela proporciona melhora clínica temporária. Atualmente, não há experiência com o uso prolongado da plasmaférese. Em um estudo comparativo, a eficácia da terapia com imunoglobulina intravenosa e da plasmaférese foi aproximadamente igual. Se um efeito positivo for alcançado, sessões de plasmaférese com a adição de 50 mg de prednisolona por dia são necessárias para mantê-lo, o que pode reduzir a necessidade de plasmaférese.

A eficácia da imunoglobulina intravenosa na PDIC foi comprovada em vários estudos abertos controlados por placebo. A dose inicial é de 0,4 g/kg/dia durante 5 dias. Se houver efeito, o paciente deve ser monitorado dinamicamente e a imunoglobulina não deve ser readministrada. Em caso de piora secundária da condição, recomenda-se a repetição do tratamento com imunoglobulina intravenosa até que a condição se estabilize (dependendo da gravidade dos sintomas, a dose diária especificada é administrada uma vez a cada 2 a 4 semanas). Em caso de recidivas frequentes, é aconselhável adicionar pequenas doses de prednisolona 0,5 mg/kg/dia ou citostáticos.

Os citostáticos são prescritos para PDIC por um longo período e permitem evitar o uso de corticosteroides na presença de contraindicações. Raramente são usados como monoterapia, sendo mais frequentemente combinados com plasmaférese e administração intravenosa de imunoglobulina.

A reabilitação ativa, incluindo exercícios terapêuticos, massagens e dispositivos ortopédicos, contribui para uma recuperação funcional mais rápida dos pacientes.

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Neuropatia motora multifocal

A neuropatia motora multifocal (NMM), que se baseia na desmielinização seletiva das fibras motoras, é causada por um ataque autoimune à mielina, principalmente na região do nodo de Ranvier. Patologicamente, a neuropatia motora multifocal revela sinais de desmielinização e remielinização com a formação de "cabeças de cebola", às vezes degeneração e regeneração axonal.

A neuropatia motora multifocal ocorre principalmente em homens de qualquer idade, mais frequentemente na faixa etária de 40 a 45 anos, clinicamente caracterizada por fraqueza assimétrica progressiva nos membros, sem ou com comprometimento sensorial mínimo. Na grande maioria dos pacientes, a fraqueza se expressa distalmente e em maior extensão nos braços do que nas pernas. Apenas em 10% dos casos a fraqueza é mais pronunciada nas partes proximais ou nos membros inferiores. A atrofia muscular é frequentemente detectada, mas pode estar ausente nos estágios iniciais da doença. Fasciculações e cãibras são observadas em 75% dos casos, sendo possível a mioquimia. Na maioria dos pacientes, os reflexos tendinosos dos músculos paréticos estão reduzidos ou ausentes, o que frequentemente leva à assimetria reflexa. Menos frequentemente, os reflexos permanecem normais ou mesmo acentuados, o que justifica a diferenciação entre neuropatia motora multifocal e esclerose lateral amiotrófica (ELA). Os nervos cranianos e os nervos que inervam os músculos respiratórios são afetados extremamente raramente.

A progressão lenta da doença é característica, com possíveis remissões espontâneas.

O marcador eletrofisiológico desta doença é a presença de bloqueios de condução parciais multifocais nas fibras motoras, com condução normal nas fibras sensoriais. Para diagnosticar a neuropatia motora multifocal, é necessário identificar um bloqueio de condução em pelo menos dois nervos e fora das áreas de compressão nervosa frequente. Os bloqueios de condução são frequentemente determinados nos nervos das mãos, ao nível do antebraço, e menos frequentemente no ombro ou na região axilar. Além dos bloqueios de condução, outros sinais de desmielinização são frequentemente determinados. A EMG de agulha detecta sinais de desnervação no contexto de degeneração axonal secundária.

Ao examinar o LCR, observa-se um ligeiro aumento de proteína; em 2/3 dos pacientes, o nível de creatina fosfoquinase no sangue aumenta de 2 a 3 vezes. Em 40 a 60% dos pacientes, são determinados no sangue altos títulos de autoanticorpos IgM contra tiosídeos ganglionares, principalmente contra GM1; no entanto, esse critério não é confiável para o diagnóstico de neuropatia motora multifocal, visto que um título moderadamente elevado de anticorpos é determinado tanto na ELA quanto na PDIC.

Os medicamentos de escolha no tratamento da neuropatia motora multifocal são a imunoglobulina intravenosa e a ciclofosfamida. Corticosteroides e plasmaférese não apresentam um bom efeito terapêutico. A imunoglobulina é administrada por via intravenosa na dose de 0,4 g/kg por 5 dias; um regime alternativo é 0,4 g/kg uma vez por semana durante 6 semanas. Um efeito positivo na forma de aumento da força muscular é observado em 2 a 4 semanas, após o que a imunoglobulina é administrada na dose de 0,4 a 2 g/kg uma vez por mês. Uma boa recuperação da força muscular é observada com a terapia precoce; a paresia a longo prazo com atrofia muscular permanece estável.

A neuropatia sensório-motora desmielinizante adquirida multifocal (MADSN) combina características tanto da neuropatia motora multifocal, envolvendo não apenas fibras motoras, mas também sensoriais, quanto da PDIC, diferenciando-se desta pela natureza assimétrica multifocal da lesão. Afeta principalmente homens; o processo inicia-se com lesão na parte distal dos membros superiores e permanece assimétrico por um longo período. O envolvimento das fibras sensoriais manifesta-se pelo desenvolvimento de síndrome dolorosa e parestesia na zona de inervação dos nervos afetados. Os reflexos tendinosos enfraquecem ou desaparecem completamente, mas permanecem intactos nos músculos não afetados.

A doença progride rapidamente ao longo de vários meses, resultando em comprometimento funcional significativo e incapacidade do paciente.

O exame eletromiográfico revela bloqueios de condução e sinais de desmielinização, além de revelar a ausência ou redução da amplitude dos potenciais de ação dos nervos sensoriais. Em alguns pacientes, anticorpos contra gangliosídeos são encontrados no sangue.

No tratamento, os medicamentos de escolha são corticosteroides e imunoglobulina intravenosa nas mesmas dosagens utilizadas no tratamento da PDIC. Se forem ineficazes, a ciclofosfamida é indicada.

Professor Associado OL Pelekhova. Academia Médica de Educação de Pós-Graduação de Kharkiv // Revista Médica Internacional - Nº 4 - 2012

Classificação das polineuropatias inflamatórias idiopáticas

Simétrico:

• Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda (síndrome de Guillain-Barré):
  • variante desmielinizante (clássica);
  • variantes axonais; síndrome de Miller-Fisher.
• Neuronopatia sensorial aguda/subaguda (gangliopatia).
• Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória subaguda:
  • polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica;
  • polineuropatia axonal inflamatória crônica.

Assimétrico:

1. Neuropatia motora multifocal.
2. Neuropatia sensório-motora desmielinizante adquirida multifocal.
3. Neuropatia sensório-motora axonal adquirida multifocal.

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