Condições atópicas e alérgicas: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

As reacções de hipersensibilidade do tipo I incluem distúrbios atónicos e alérgicos. Os termos "atopia" e "alergia" são freqüentemente usados como sinônimos, mas, na realidade, estes são conceitos diferentes. Atopia é uma resposta imune mediada por IgE excessiva; Todos os distúrbios atónicos referem-se a reações de hipersensibilidade do tipo I. A alergia é qualquer, independentemente do mecanismo, uma resposta imune excessiva a um antígeno externo. Assim, toda atopia é baseada em uma reação alérgica, mas muitas reações alérgicas (por exemplo, pneumonite de hipersensibilidade) não são distúrbios atópicos. As doenças alérgicas são as doenças mais comuns em uma pessoa.

Atopia mais comumente afeta a cavidade nasal, olhos, pele e pulmões. Estes distúrbios incluem a dermatite atópica, dermatite de contacto, urticária e angioedema (que inicialmente pode manifestar lesões cutâneas ou sintomas de doença sistémica), alergia ao látex, doenças pulmonares alérgicas (por exemplo, asma, aspergilose broncopulmonar alérgica, hipersensibilidade pneumonia) e alergias a picadas insectos que picam.

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Causas dos estados atópicos

O complexo de fatores genéticos, fatores ambientais e fatores locais leva ao desenvolvimento de alergias. O papel dos fatores genéticos é a presença de uma predisposição hereditária para doenças associadas à atopia e HLA-loci específicos, e ao polimorfismo de genes responsáveis pela alta afinidade, a cadeia tnf do receptor de IgG, IL-4nCD14.

Os fatores ambientais interagem com fatores genéticos no nível de manutenção da resposta imune do Th2, que ativam a produção de eosinófilos e IgE e são pró-alérgicos. Normalmente, um encontro primário com infecções bacterianas e virais e endotoxinas (lipopolissacarídeos) na primeira infância altera a resposta de Th2 natural para TM, que suprime Th2 e induz tolerância em relação a antígenos estranhos; Este mecanismo pode ser mediado pelo receptor-4 de Toll-like e é realizado desenvolvendo uma população de linfócitos T regulatórios (CD4 +, CD25 +) que suprime a resposta Th2. Atualmente, há uma tendência nos países desenvolvidos para formar famílias pequenas com um pequeno número de crianças, um ambiente doméstico mais limpo, vacinação precoce e terapia antibiótica, que priva as crianças de tal reunião com antígenos e suprime a supressão de Th2; tais mudanças comportamentais podem explicar a ocorrência generalizada de certas condições alérgicas. Outros fatores que contribuem para a disseminação de condições alérgicas incluem contato crônico com o alérgeno e sensibilização, dieta, atividade física.

Os fatores locais incluem moléculas de adesão do epitélio dos brônquios, pele, GIT, que direcionam Th2 aos tecidos alvo.

Assim, o alérgeno induz uma resposta imune mediada por IgE e Th2. Os alergenos quase sempre representam proteínas de baixo peso molecular, muitas das quais podem ser encontradas entre partículas de ar. Alérgenos, incluindo poeira doméstica, excremento de ácaros domésticos, produtos pecuários, pólen de plantas (árvores, gramíneas, ervas daninhas) e mofo, são frequentemente responsáveis pelo desenvolvimento de reações alérgicas agudas e crônicas.

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Fisiologia patológica de condições atópicas e alérgicas

Após o alergénio ser combinado com IgE, a histamina é liberada a partir de grânulos de mastócitos intracelulares; essas células são encontradas no corpo em todos os lugares, mas sua maior concentração é observada na pele, nos pulmões e nas mucosas GIT; A histamina aumenta a ativação das células imunes e é o principal mediador da manifestação clínica da atopia. A integridade do tecido prejudicada e vários agentes químicos (por exemplo, irritantes, opióides, surfactantes) podem causar a liberação de histamina diretamente, sem o envolvimento de IgE.

A histamina provoca vasodilatação local (eritema), o que aumenta a permeabilidade capilar e edema causando (bolhas) circundante arteriolar vasodilatação é mediada mecanismo neuronal reflexo (hiperemia) e estimulação das terminações sensoriais (comichão). A histamina provoca a contracção das células do músculo liso das vias respiratórias (broncoconstrição) e gastrointestinal (GI) a motilidade ganho aumenta a secreção salivar e glândulas brônquicas. Quando a liberação de histamina ocorre de forma sistemática, torna-se um dilatador efetivo de arteríolas e pode causar estase e hipotensão sanguínea periférica generalizada; A vasodilatação cerebral pode ser um fator no desenvolvimento da dor de cabeça da gênese vascular. A histamina aumenta a permeabilidade dos capilares; como resultado, a perda de proteínas plasmáticas e plasmáticas do leito vascular pode causar choque circulatório. Isso causa um aumento compensatório no nível das catecolaminas, cuja fonte são as células cromafinas.

Sintomas de condições atópicas e alérgicas

Os sintomas mais comuns incluem rinorréia, espirros, congestão nasal (infecção do trato respiratório superior), dispnéia e dispnéia (lesão do trato respiratório inferior) e coceira (olhos e pele). Entre os sintomas, há edema da concha nasal, dor na área de seios nasais adicionais durante a palpação, dispnéia, hiperemia de congestionamento e edema, liquenização da pele. O estridor, a falta de ar e, às vezes, a hipotensão são sinais de anafilaxia que ameaçam a vida. Algumas crianças falam sobre lesões alérgicas crônicas com um palato estreito e altamente arqueado, um queixo estreito, um maxilar superior alongado com mordida profunda (face alérgica).

Diagnóstico de condições atópicas e alérgicas

A coleta cuidadosa de uma anamnese geralmente é um método mais confiável do que a realização de testes e triagem. História passada inclui informações sobre a frequência e duração dos ataques, as mudanças que ocorrem ao longo do tempo, triggers, se eles são conhecidos, devido à situação sazonal ou específico (por exemplo, crises previsíveis durante o período de floração, e após o contato com animais, feno, poeira, em tempo de treinamento, em certos lugares), história familiar de tais sintomas ou distúrbios atópicos; reação ao tratamento. A idade em que a doença começa pode ser importante no diagnóstico de asma, uma vez que a asma da infância é de natureza atónica e a asma, começando após os 30 anos, não é.

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Testes não específicos

Certos testes podem confirmar ou refutar a natureza alérgica dos sintomas.

Um exame geral de sangue é realizado para detectar eosinofilia em todos os pacientes, exceto aqueles que recebem glicocorticóides; Essas drogas reduzem o nível de eosinófilos. Ao detectar 5-15% de eosinófilos na fórmula de leucócitos, uma atopia é assumida, mas sua especificidade não é revelada; 16-40% dos eosinófilos podem refletir atopia e outras condições (por exemplo, hipersensibilidade à droga, câncer, doenças auto-imunes, infecções parasitárias); 50-90% dos eosinófilos são um sinal de transtornos não atópicos, mas sim de uma síndrome hipereosinofílica ou a presença de larvas migratórias de helmintos de órgãos internos. O número total de glóbulos brancos geralmente é normal.

Conjuntival, secreção nasal ou saliva pode ser examinada para a contagem de leucócitos; a detecção de qualquer número de eosinófilos pressupõe inflamação alérgica mediada por Th2.

Os níveis séricos de IgE aumentada em condições atópicas, mas não é uma característica de diagnóstico grave, uma vez que pode ser aumentada em infecções parasitárias, mononucleose infecciosa, condições auto-imunes, alergias a drogas, da imunodeficiência (excesso de produção de síndrome de IgE, síndroma de Wiskott-Aldrich), e certas formas de mieloma múltiplo. A determinação do nível de IgE é útil para a determinação da terapia subsequente no caso de aspergilose broncopulmonar alérgica.

Amostras específicas

Nos testes cutâneos, é utilizada uma concentração de antígeno padronizada, que é injetada diretamente na pele; Testes especiais são realizados no caso de história cuidadosamente coletada e exame geral não revelar a causa dos sintomas. Os testes cutâneos são mais informativos no diagnóstico de rinossinusite e conjuntivite do que no diagnóstico de asma alérgica ou alergias alimentares; A resposta negativa para alergia alimentar é muito alta. Os antígenos de pólen mais utilizados (árvores, gramíneas, ervas daninhas), mofo, ácaros domésticos, produtos animais e soros animais, insetos picantes de veneno, produtos alimentares, antibióticos p-lactâmicos. A escolha do antígeno administrado é baseada na história e posição geográfica. Duas tecnologias podem ser utilizadas: injeção subcutânea (injeção) e intradérmica. O primeiro método permite identificar um maior número de alérgenos. O teste intradérmico é mais sensível, mas menos específico; pode ser usado na avaliação da sensibilidade a um alérgeno com resultados negativos ou questionáveis de um teste subcutâneo.

Com um teste subcutâneo, uma gota do extrato de antígeno é aplicada à pele, então a pele é esticada, perfurada ou perfurada através de uma gota de extrato com a ponta da agulha nº 27 em um ângulo de 20 ° ou com um dispositivo aprovado. Com a técnica intradérmica, o extrato é injetado intradérmicamente com uma seringa de 0,5 ou 1 milímetro com uma agulha No. 27 com um bisel curto até formar uma bolha de 1 ou 2 mm (geralmente cerca de 0,02 ml). Tanto os testes subcutâneos como intradérmicos devem incluir a adição de outra solução como controle negativo e histamina (10 mg / ml com teste subcutâneo, 0,01 ml em uma solução 1: 1000 com teste intradérmico) como controle positivo. Para pacientes com uma reação generalizada rara (menos de 1 vez por ano) por antígeno de teste, o estudo começa com um reagente padrão diluído 100 vezes, em seguida, 10 vezes e, finalmente, a concentração padrão. O teste é considerado positivo com a aparência de uma bolha e hiperemia, com um diâmetro de bolha 3-5 mm maior do que no controle negativo após 15-20 minutos. A resposta falsa positiva ocorre com o dermógrafo (as bolhas e a hiperemia são provocadas pelo acariciamento ou escarificação da pele). A resposta negativa falsa ocorre quando o armazenamento incorreto ou a violação da vida útil do extrato de alérgeno ou ao tomar alguns medicamentos (por exemplo, anti-histamínicos) que reprimem a reatividade.

Diagnósticos Radioallergosorbent (RASD, RAST - teste radioallergosorbent) determina a presença de soro específico para o alérgeno de IgE e realizada com contra-indicações para testes cutâneos, tais como dermatite generalizada, dermografismo, uma história de uma reacção anafiláctica ao alérgeno, ou a necessidade de um anti-histamínico. Um alérgeno conhecido na forma de um conjugado de alérgeno de polímero insolúvel é misturado com soro e detectado com anticorpos anti-IgE marcados com ¹²⁵ 1. Qualquer IgE específica do alergénio do soro liga-se ao conjugado e é determinada medindo a quantidade de anticorpos marcados com ¹²⁵ 1.

Em testes provocativos, existe um contato direto das mucosas com o alérgeno e é usado em pacientes que precisam documentar a reação (por exemplo, o estabelecimento de risco ou deficiência ocupacional) e às vezes para o diagnóstico de alergias alimentares. O exame oftalmológico não apresenta vantagens em relação aos testes cutâneos e raramente é realizado. A administração nasal ou brônquica de um agente provocador também é um possível método de investigação, mas um teste de provocação brônquica só é usado se o significado clínico de um teste de pele positivo não for claro ou não existam extratos de antígenos disponíveis (por exemplo, asma ocupacional).

Tratamento de condições atópicas e alérgicas

Controle sobre o meio ambiente

A remoção ou prevenção do contato com um alérgeno é a base do tratamento alérgico.

Por conseguinte, deve ser dada preferência a almofadas com fibras sintéticas e um revestimento denso em colchões; muitas vezes é necessário lavar roupa de cama na água quente; Para excluir o estofamento suave de móveis, brinquedos macios, tapetes, comunicação com animais domésticos; para combater as baratas; Recomenda-se também a utilização de dessecantes nas salas de sanitários, pavimentos do porão e outras áreas mal ventiladas e úmidas. Outras medidas podem incluir o tratamento de residências por aspiradores de pó e filtros que usam ar particulado de alta eficiência, eliminação de alérgenos alimentares, restrição de visitas a determinados locais por animais de estimação, limpeza freqüente de móveis e tapetes. Devem ser excluídos ou estritamente controlados desencadeantes não alergênicos adicionais de reações alérgicas (fumaça de cigarro, odores agudos, fumaça irritante, poluição do ar, baixas temperaturas, alta umidade).

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Anti-histamínicos

Os anti-histamínicos não afetam a produção ou o metabolismo da histamina, mas bloqueiam seus receptores. Os bloqueadores de H2 são o principal elemento de terapia para doenças alérgicas. Os bloqueadores de H2 são usados principalmente para suprimir a secreção de ácido clorídrico no estômago e são de importância limitada no tratamento de alergias; eles podem ser usados para certos distúrbios atópicos, especialmente com urticária crônica.

H2 orais proporcionar um tratamento sintomático de várias doenças alérgicas e atópicas (febre do feno, rinite alérgica sazonal, a conjuntivite, a urticária e outras dermatoses, reacções secundárias, com a transfusão de sangue incompatível e introduzem substâncias radiopacas); eles são menos efetivos na broncoconstricção alérgica e na vasodilatação. O início da ação geralmente é observado após 15-30 minutos de pico de alcance após 1 hora, a duração da ação geralmente é 3-6 horas.

Entre os bloqueadores de H2 orais, medicamentos com efeito sedativo ou sem ele são isolados (preferência deve ser dada a medicamentos com menos sedação). Os anti-histamínicos sedativos estão amplamente disponíveis, comprados sem receita médica. Todas estas drogas têm um efeito sedativo e anticolinérgico significativo; mas também têm certas limitações na consulta de pacientes idosos, pacientes com glaucoma, iniciando hiperplasia da próstata, constipação, demência. Os anti-histamínicos não ativos (não anticolinérgicos) são preferidos, exceto quando é necessário um efeito sedativo (por exemplo, tratamento noturno de uma doença alérgica ou tratamento de curto prazo de insônia em adultos ou náuseas em pacientes mais jovens). Os efeitos anticolinérgicos também podem justificar parcialmente o uso de anti-histamínicos sedativos para o tratamento sintomático da rinorréia na IRA.

Anti-histamínicos soluções podem ser aplicadas por via intranasal (azelastina para rinite) ou sob a forma de gotas para instilação no olho (azelastina, Emedastina, cetotifeno, levocabastina, Olopatadina para o tratamento de conjuntivite). Diphenhydramine também está disponível para aplicação tópica, mas não é recomendado para uso; sua eficácia não está comprovada, pode causar alergia a medicamentos em crianças pequenas que utilizam simultaneamente bloqueadores de H2 orais; pode desenvolver intoxicação anticolinérgica.

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Estabilizadores de mastócitos

Exemplos desse grupo de drogas são cromolyn e nedocromil. Essas drogas bloqueiam a liberação de mediadores de mastócitos; Eles são usados no caso de outras drogas (anti-histamínicos, glicocorticóides locais) serem ineficazes ou pouco tolerantes. Também são usados formas oculares (por exemplo, lodoxamida, olopatadina, pemirolast).

Medicamentos anti-inflamatórios.

Os AINEs são ineficazes. Os glucocorticóides podem ser administrados por via intranasal ou oral. Os medicamentos com glicocorticóides orais são utilizados para distúrbios alérgicos sistêmicos severos, mas auto-interrompidos (por exemplo, surtos sazonais de asma, dermatite de contato severa e generalizada) e para o tratamento de condições refratárias à terapia utilizada.

Os fármacos anti-azucotrienos são usados para tratar formas leves de asma bronquial persistente e rinite alérgica sazonal.

Os anticorpos anti-1GE (omalizumab) são usados para tratar asma bronquial moderada a grave ou persistente ou grave, refratária à terapia padrão; esta droga pode ser usada no tratamento de rinite alérgica refratária.

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Imunoterapia

O contato com o alérgeno em doses gradualmente aumentadas (hipo ou dessensibilização) por injeção ou em doses elevadas sublingualmente pode induzir tolerância e é usado se o contato com o alérgeno não puder ser evitado e a terapia medicamentosa não dá os resultados desejados. O mecanismo é desconhecido, mas pode ser associado com a indução de IgG, que compete com IgE para o alérgeno e bloqueia a ligação de IgE aos receptores nos mastócitos; e pode estar associada à indução de interferão y, IL-12 e citoquinas secretadas por linfócitos TM ou por indução de linfócitos T reguladores.

Para atingir o efeito total, as injeções devem ser realizadas mensalmente. Normalmente começar com uma dose de 0,1 a 1,0 unidades activas (LAE, BAU - unidades biologicamente activas), dependendo da sensibilidade inicial e, em seguida, aumentada semanalmente ou bissemanalmente em minutos, 2 vezes por injecção a uma concentração máxima tolerável . Os doentes devem ser monitorizados durante 30 minutos em cada aumento de dose devido ao risco de anafilaxia após a injecção. A dose máxima deve ser administrada a cada 4-6 semanas ao longo do ano; Este tratamento é melhor do que a pré-temporada ou o tratamento sazonal, mesmo com alergias sazonais. Neste tratamento, utilizam-se alérgenos, o contato com o que normalmente não pode ser descartado: pólen, ácaros da poeira, mofo, veneno de insetos picantes. O veneno de insecto é padronizado por peso, a dose inicial usual é de 0,01 μg e a dose de manutenção usual é de 100 a 200 μg. A dessensibilização para produtos pecuários de animais domésticos é geralmente utilizada para pacientes que não podem evitar o contato com o alérgeno (veterinários, laboratórios de trabalho), mas os dados sobre os benefícios desse tratamento não são suficientes. A dessensibilização alimentar não está indicada.

Glucocorticose nasal inalacional e estabilizadores de membranas de mastócitos

A droga	Dosagem com uma injeção	Dose inicial	O número de doses na lata (uma narina)
Glucorticóides nasais inalados
Dipropionato de Beclometasona	42chatch	> 12 anos: 1 injeção 2 a 4 vezes por dia. 6-12 anos: 1 injeção 2 vezes por dia	200
Budesonide	32 quilômetros	6 anos: 2 injeções 2 ou 4 vezes por dia
Flunisolide	50 km	6-14 anos: 1 injeção em cada narina 3 vezes ao dia ou 2 injeções em cada narina 2 ou 3 vezes por dia	125
Fluticasona	50 km	4-12 anos: 1 injeção em cada narina 1 vez por dia. > 12 anos: 2 injeções em cada narina 1 vez por dia	120
Acetonido de triamcinolona	55zz	> 6 anos: 2 injeções 1 vez por dia	100
Glicocorticóides sistêmicos
Dexametasona	84chatch	6-12 anos: 1-2 injecções 2 vezes por dia. > 12 anos: 2 injeções 2 ou 4 vezes por dia	170
Estabilizadores de mastócitos
Cromolin	5,2 mg	6 anos: 1 injeção 3 ou 4 vezes por dia
Ele falhou	1,3 mg	6 anos: 1 injeção em cada narina 2 vezes ao dia

A dessensibilização para a penicilina e o soro estrangeiro (xenogênico) podem ser realizados.

Os efeitos colaterais são geralmente associados a uma sobredosagem, às vezes com uma administração de mal-estar do fármaco por via intramuscular ou intravenosa e manifestada por uma variedade de sintomas de tosse ou espirrose leve a urticária generalizada, asma grave, choque anafilático e, às vezes, morte. Eles podem ser prevenidos por um aumento muito pequeno na dose, repetir ou diminuir a dose se a resposta local à injeção anterior fosse excessiva (2,5 cm de diâmetro), reduzindo a dose com extratos frescos. Recomenda-se reduzir a dose de preparações de pólen durante o período de floração.