Complicações pós-transplante

Contra-indicações para o transplante

Contraindicações absolutas para transplante são infecções ativas, neoplasias (com exceção do carcinoma hepatocelular, limitado ao fígado) e gravidez. As contra-indicações relativas são idade superior a 65 anos, transtornos funcionais graves e transtornos alimentares (incluindo obesidade grave), infecção por HIV, falência de órgãos múltiplos, distúrbios metabólicos, alta probabilidade de não transplante. A decisão sobre a possibilidade de transplante para pacientes com contra-indicações relativas difere em diferentes centros médicos; Nos pacientes infectados pelo HIV submetidos ao transplante, o uso de imunossupressores é seguro e eficaz.

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Rejeição após transplante

A rejeição de órgãos sólidos pode ser fulminante, acelerada, aguda ou crônica (tarde). Esses tipos de rejeição, em certa medida, se sobrepõem no tempo, mas diferem na imagem histológica. A sintomatologia da rejeição varia dependendo do órgão.

A rejeição fulminante começa dentro de 48 horas após o transplante e é causada por anticorpos de ligação ao complemento pré-existentes para antígenos de transplante (pré-sensibilização). Uma vez que a triagem pré-transplante foi estabelecida, essa rejeição ocorre raramente (1%). A rejeição hiperostróica é caracterizada por trombose de pequenos vasos e um infarto de transplante. Nenhum tratamento tem efeito, com exceção da remoção de transplante.

A rejeição acelerada começa 3-5 dias após o transplante; sua causa é a presença de anticorpos pré-existentes de ligação ao não-complemento para antígenos de transplante. A rejeição acelerada também é uma ocorrência rara. Histopatologicamente é caracterizada por infiltrados celulares com ou sem alterações vasculares. O tratamento consiste na consulta de pulsoterapia com altas doses de glicocorticóides ou, se houver alterações vasculares, medicamentos anti-hemocicíticos. Usou plasmaferese, que ajuda a remover rapidamente os anticorpos circulantes.

A rejeição aguda é a destruição do transplante desde o 6º dia até o 3º mês após o transplante e é o resultado de uma reação de hipersensibilidade tardia mediada por T aos antígenos de histocompatibilidade do aloenxerto. Esta complicação representa metade de todos os casos de rejeição que ocorrem dentro de 10 anos. A rejeição aguda é caracterizada por infiltração de células mononucleares com severidade variável de hemorragia, edema e necrose. A integridade vascular é geralmente mantida, apesar do fato de que o alvo primário é o endotélio dos vasos. A rejeição aguda freqüentemente sofre um desenvolvimento reverso em um contexto de terapia imunossupressiva intensiva (por exemplo, terapia de pulso com glucocorticóides e ALG). Após a supressão da reação de rejeição, as partes significativamente danificadas do enxerto são substituídas pelas áreas de fibrose, os restos de enxerto estão funcionando normalmente, as doses de imunossupressores podem ser reduzidas a baixas, o aloenxerto pode sobreviver por um longo período de tempo.

A rejeição crônica é a disfunção do transplante, muitas vezes sem febre, geralmente começa meses ou anos após o transplante, mas às vezes até por várias semanas. As causas podem ser muito diversas e incluem rejeição pré-induzida por anticorpos precoce, isquemia em torno da área de transplante, lesão de reperfusão, toxicidade de drogas, infecções, distúrbios vasculares (hipertensão, hiperlipidemia). A rejeição crônica constitui a segunda metade de todos os casos de rejeição. A neoíntima proliferativa, que consiste em células musculares lisas e matriz extracelular (aterosclerose transplante), eventualmente, fecha o lúmen do vaso, o que leva a isquemia fragmentária e fibrose do enxerto. A rejeição crônica progride gradualmente, apesar da terapia imunossupressora; nenhum tratamento com eficácia comprovada não existe.

Infecções

Os imunossupressores, as condições de imunodeficiência secundária que acompanham os danos aos órgãos e a intervenção cirúrgica tornam os pacientes mais propensos a infecções. Mais raramente, a fonte de infecção é os órgãos transplantados (por exemplo, citomegalovírus).

Sinais comuns são febre, muitas vezes sem sinais de localização do processo. A febre pode ser um sintoma de rejeição aguda, mas geralmente é acompanhada de sinais de disfunção do enxerto. Se esses sinais estão ausentes, a abordagem é a mesma que com outras febres de origem desconhecida; O tempo de início dos sintomas e sinais objetivos após o transplante ajudará no diagnóstico diferencial.

No primeiro mês após o transplante, a causa da maioria das infecções é a flora e os fungos hospitalares, que infectaram outros pacientes cirúrgicos (por exemplo, Pseudomonas sp, causando pneumonia, flora grampositiva, causando infecção de feridas). A maior preocupação do ponto de vista da infecção precoce é causada por microrganismos que podem infectar o transplante ou seu sistema vascular no local da sutura, o que leva ao desenvolvimento de um aneurisma micótico ou divergência de costura.

As infecções oportunistas ocorrem 1 a 6 meses após o transplante (ver a referência para o tratamento). As infecções podem ser bacterianas (por exemplo, listeriose, nocardiose), viral (devido a uma infecção com citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, varicela zoster, vírus da hepatite B, e C) fúngica (aspergilose, criptococose, infecção Pneumocystis jiroveci) ou parasitária (estrongiloidiase, toxoplasmose , tripanossomíase, leishmaniose).

O risco de infecção após 6 meses é reduzido ao nível geral da população em cerca de 80% dos pacientes. Cerca de 10% dos pacientes têm complicações infecções precoces, tais como infecções virais enxertam infecção metastático (retinite por citomegalovirus, colite) ou tumores induzidos por vus (hepatite e carcinoma hepatocelular, vírus do papiloma humano, carcinoma de células basais). Os demais pacientes desenvolvem rejeição crônica, que requer altas doses de imunossupressores (5 a 10%), e o risco de desenvolver infecções oportunistas é constantemente alto.

Após o transplante, a maioria dos pacientes recebe antibióticos para reduzir o risco de infecção. A escolha do medicamento depende do risco individual e do tipo de transplante; o regime de tratamento inclui trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg por via oral uma vez por dia durante 4-12 meses para prevenir a infecção de Pneumocystis jiroveci ou infecções do trato urinário em pacientes com transplante renal. Pacientes com neutropenia são prescritos antibióticos de quinolona (levofloxacina 500 mg por via oral ou intravenosa uma vez por dia) para prevenir a infecção com flora Gram-negativa. A designação de vacinas inativadas no período pós-transplante é segura; o risco de prescrever vacinas vivas atenuadas deve ser comparado com o benefício potencial de seu uso, especialmente em pacientes que recebem baixas doses de imunossupressores.

Insuficiência renal

A taxa de filtração glomerular é reduzida de 30 para 50% durante os primeiros 6 meses após o transplante de órgãos em 15-20% dos pacientes. Geralmente, eles também desenvolvem hipertensão. Esses distúrbios são mais típicos para os receptores de enxertos intestinais (21%) e são menos característicos para o transplante cardíaco e pulmonar (7%). Os efeitos nefrotóxicos e diabéticos dos inibidores da calcineurina, bem como o acidente vascular cerebral do rim ao redor do local do enxerto, a insuficiência renal pré-transplante ou a hepatite C, o uso de drogas nefrotóxicas, fazem uma contribuição inegável. Após a redução inicial, a taxa de filtração glomerular normalmente estabiliza ou diminui mais lentamente; No entanto, o risco de morte é aumentado quatro vezes, se não houver transplante renal posterior. A insuficiência renal após o transplante pode ser prevenida por cancelamento antecipado de inibidores da calcineurina, mas uma dose mínima segura é desconhecida.

Doenças oncológicas

Imunossupressão prolongada aumenta a frequência de neoplasias provocadas por vírus, especialmente escamosas (epidermóide) e carcinoma de célula basal, doença linfoproliferativa (linfoma de células B na sua maior parte não-Hodgkin), anogenital (incluindo colo do útero) do cancro, do sarcoma de Kaposi. O tratamento é o mesmo que em pacientes que não foram submetidos a transplante; Para tumores de baixo grau de malignidade, geralmente não é necessária uma diminuição ou suspensão da terapia imunossupressora, mas em tumores agressivos ou linfomas é recomendável fazê-lo. Atualmente, a possibilidade de transfusão de linfócitos T citotóxicos parcialmente relacionados com HLA como possível tratamento para algumas formas de doença linfoproliferativa está sendo investigada. Esses pacientes são recomendados biópsia da medula óssea.

Outras complicações do transplante

Os imunossupressores (em especial os corticosteróides e inibidores de calcineurina) aumentar a reabsorção óssea e aumentar o risco de osteoporose em doentes que tenham um risco semelhante antes do transplante (por exemplo, devido a actividade física reduzida, uso de tabaco e álcool, ou uma disfunção renal preexistente). Embora seu propósito não seja rotineiro, um certo papel na prevenção dessas complicações pode desempenhar vitamina D, bisfosfonatos e outros medicamentos anti-reabsortivos.

O problema em crianças é a ruptura do crescimento, principalmente como conseqüência da terapia prolongada com glicocorticóides. Esta complicação pode ser controlada por uma redução gradual da dose de glucocorticóides a um nível mínimo que não permite a rejeição do transplante.

A aterosclerose sistêmica pode ser uma conseqüência da hiperlipidemia devido ao uso de inibidores de calcineurina e glicocorticóides; geralmente se manifesta mais de 15 anos após o transplante de rim.

A doença do enxerto contra o hospedeiro (doença GVHD-enxerto vs hospedeiro) ocorre quando a atividade dos linfócitos T do doador é dirigida contra os próprios antígenos do receptor. O BTPX afeta principalmente as células estaminais hematopoiéticas do receptor, mas também pode afetar o fígado e o transplante do intestino delgado do receptor