Complicações após a cirurgia às cataratas

As complicações intraoperatórias após a cirurgia de catarata são as seguintes:

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Ruptura da cápsula posterior

Esta é uma complicação bastante grave, pois pode ser acompanhada por perda do corpo vítreo, migração posterior das massas do cristalino e, menos comumente, hemorragia expulsiva. Se não for tratada adequadamente, as consequências a longo prazo da perda vítrea incluem pupila puxada para cima, uveíte, opacidades vítreas, síndrome de Wick, glaucoma secundário, deslocamento posterior do cristalino artificial, descolamento de retina e edema macular cístico crônico.

Sinais de ruptura da cápsula posterior

• Aprofundamento repentino da câmara anterior e dilatação instantânea da pupila.
• Falha do núcleo, incapacidade de puxá-lo até a ponta da sonda.
• Potencial para aspiração vítrea.
• A cápsula rompida ou corpo vítreo é claramente visível.

As táticas dependem do estágio da operação em que ocorreu a ruptura, do seu tamanho e da presença ou ausência de prolapso vítreo. As regras básicas incluem:

• introdução de viscoelástico atrás das massas nucleares para removê-las para a câmara anterior e prevenir hérnia vítrea;
• inserção de uma glândula especial atrás das massas do cristalino para fechar o defeito na cápsula;
• remoção de fragmentos de lente por introdução de viscoelástico ou remoção por faco;
• remoção completa do corpo vítreo da câmara anterior e da área de incisão com um vitreótomo;
• A decisão de implantar uma lente artificial deve ser tomada levando em consideração os seguintes critérios:

Se grandes quantidades de material do cristalino tiverem entrado na cavidade vítrea, uma lente artificial não deve ser implantada, pois pode interferir na visualização do fundo e na vitrectomia via pars plana bem-sucedida. O implante de uma lente artificial pode ser combinado com a vitrectomia.

Em caso de pequena ruptura da cápsula posterior, é possível a implantação cuidadosa da LIO-ZK no saco capsular.

Em caso de ruptura extensa e principalmente com capsulorrexe anterior íntegra, é possível fixar a LIO-ZK no sulco ciliar com colocação da parte óptica no saco capsular.

O suporte insuficiente da cápsula pode exigir a sutura de uma lente intraocular no sulco ou o implante de uma LIO de PC com deslizamento. No entanto, as LIOs de PC estão associadas a mais complicações, incluindo ceratopatia bolhosa, hifema, dobras de íris e irregularidades pupilares.

Deslocamento de fragmentos da lente

O deslocamento de fragmentos do cristalino para o vítreo após a ruptura das fibras zonulares ou da cápsula posterior é raro, mas perigoso, pois pode levar a glaucoma, uveíte crônica, descolamento de retina e edema macular crônico. Essas complicações são mais frequentemente associadas à faco do que à EEC. Uveíte e glaucoma devem ser tratados primeiro, e o paciente deve ser encaminhado a um cirurgião vítreo-retiniano para vitrectomia e remoção dos fragmentos do cristalino.

Observação: Pode haver casos em que seja impossível obter a posição correta, mesmo para uma LIO-PC. Nesses casos, é mais seguro recusar o implante e optar pela correção da afacia com lente de contato ou pelo implante secundário de lente intraocular posteriormente.

O momento da cirurgia é controverso. Alguns sugerem a remoção dos remanescentes em até 1 semana, visto que a remoção posterior afeta a restauração das funções visuais. Outros recomendam o adiamento da cirurgia por 2 a 3 semanas e a realização de um tratamento para uveíte e aumento da pressão intraocular. A hidratação e o amolecimento das massas do cristalino durante o tratamento facilitam sua remoção com um vitreótomo.

A técnica cirúrgica envolve vitrectomia via pars plana e remoção de fragmentos moles com um vitreótomo. Fragmentos nucleares mais densos são conectados por injeção de fluidos viscosos (p. ex., perfluorocarbono) e subsequente emulsificação com um fragmatótomo no centro da cavidade vítrea ou remoção por incisão corneana ou bolsa escleral. Um método alternativo para a remoção de massas nucleares densas é o esmagamento seguido de aspiração.

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Deslocamento da LIO ZK para a cavidade vítrea

O deslocamento da LIO-ZK para a cavidade vítrea é um fenômeno raro e complexo, indicando implantação incorreta. Deixar a lente intraocular pode levar a hemorragia vítrea, descolamento de retina, uveíte e edema macular cistoide crônico. O tratamento é a vitrectomia com remoção, reposicionamento ou substituição da lente intraocular.

Com suporte capsular adequado, é possível o reposicionamento da mesma lente intraocular no sulco ciliar. Com suporte capsular inadequado, as seguintes opções são possíveis: remoção da lente intraocular e afacia, remoção da lente intraocular e sua substituição por uma LIO-PC, fixação escleral da mesma lente intraocular com sutura não absorvível e implante de uma lente com clipe de íris.

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Hemorragia no espaço supracoroidal

Hemorragia no espaço supracoroidal pode resultar de sangramento expulsivo, às vezes acompanhado de prolapso do conteúdo do globo ocular. Esta é uma complicação grave, porém rara, improvável de ocorrer com facoemulsificação. A origem da hemorragia é a ruptura das artérias ciliares longas ou curtas posteriores. Os fatores contribuintes incluem idade avançada, glaucoma, alargamento do segmento ântero-posterior, doença cardiovascular e perda vítrea, embora a causa exata seja desconhecida.

Sinais de hemorragia supracoroidal

• Aumento da contração da câmara anterior, aumento da pressão intraocular, prolapso da íris.
• Extravasamento do corpo vítreo, desaparecimento do reflexo e aparecimento de um tubérculo escuro na região pupilar.
• Em casos graves, todo o conteúdo do globo ocular pode vazar pela área da incisão.

A ação imediata inclui o fechamento da incisão. A esclerotomia posterior, embora recomendada, pode aumentar o sangramento e levar à perda do olho. Após a cirurgia, o paciente recebe esteroides tópicos e sistêmicos para controlar a inflamação intraocular.

Táticas de acompanhamento

• O exame ultrassonográfico é utilizado para avaliar a gravidade das alterações ocorridas;
• A cirurgia é indicada de 7 a 14 dias após a liquefação dos coágulos sanguíneos. O sangue é drenado e é realizada vitrectomia com reposição de ar/fluido. Apesar do prognóstico desfavorável para a visão, em alguns casos é possível preservar a visão residual.

Edema

O edema geralmente é reversível e, na maioria das vezes, é causado pela própria cirurgia e por trauma no endotélio devido ao contato com instrumentos e a lente intraocular. Pacientes com distrofia endotelial de Fuchs apresentam risco aumentado. Outras causas de edema incluem o uso de força excessiva durante a facoemulsificação, cirurgia complicada ou prolongada e hipertensão pós-operatória.

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Prolapso da íris

O prolapso da íris é uma complicação rara em cirurgias de incisão pequena, mas pode ocorrer na EEC.

Causas da perda de íris

• A incisão durante a facoemulsificação é mais próxima da periferia.
• Infiltração de umidade pelo corte.
• Posicionamento incorreto da sutura após EEC.
• Fatores relacionados ao paciente (tosse ou outro estresse).

Sintomas de prolapso da íris

• Na superfície do globo ocular, na área da incisão, é identificado tecido de íris caído.
• A câmara anterior na área da incisão pode ser rasa.

Complicações: cicatrização irregular, astigmatismo grave, crescimento epitelial interno, uveíte anterior crônica, edema macular e endoftalmite.

O tratamento depende do intervalo entre a cirurgia e a detecção do prolapso. Se a íris prolapsar nos primeiros 2 dias e não houver infecção, seu reposicionamento com suturas repetidas é indicado. Se o prolapso ocorreu há muito tempo, a excisão da íris prolapsada é realizada devido ao alto risco de infecção.

Deslocamento da lente intraocular

O deslocamento da lente intraocular é raro, mas pode ser acompanhado por defeitos ópticos e distúrbios estruturais do olho. Quando a borda da lente intraocular é deslocada para dentro da pupila, os pacientes são incomodados por aberrações visuais, ofuscamento e diplopia monocular.

Razões

• O deslocamento da lente intraocular ocorre principalmente durante a cirurgia. Pode ser causado por diálise de zônula, ruptura da cápsula e também pode ocorrer após facoemulsificação convencional, quando uma parte háptica é colocada no saco capsular e a outra no sulco ciliar.
• As causas pós-operatórias incluem trauma, irritação do globo ocular e contração da cápsula.

O tratamento miótico é benéfico para deslocamentos menores. Deslocamentos significativos da lente intraocular podem exigir sua substituição.

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Descolamento de retina reumatogênico

O descolamento de retina reumatogênico, embora raro após EC ou facoemulsificação, pode estar associado aos seguintes fatores de risco.

Antes da cirurgia

• Degeneração reticular ou rupturas da retina requerem pré-tratamento antes da extração de catarata ou capsulotomia a laser se a oftalmoscopia for possível (ou assim que isso se tornar possível).
• Alta miopia.

Durante a operação

• Perda do corpo vítreo, especialmente se as táticas subsequentes forem incorretas, e o risco de descolamento é de cerca de 7%. Na presença de miopia > 6 D, o risco aumenta para 1,5%.

Após a cirurgia

• Realização de capsulotomia a laser YAG nos estágios iniciais (dentro de um ano após a cirurgia).

Edema retiniano cistoide

Na maioria das vezes, desenvolve-se após uma cirurgia complicada, acompanhada de ruptura da cápsula posterior e prolapso, e às vezes estrangulamento do corpo vítreo, embora também possa ser observada após uma cirurgia bem-sucedida. Geralmente surge de 2 a 6 meses após a cirurgia.

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