Como é que a urolitíase é tratada?

O tratamento e a prevenção da urolitíase em crianças e adultos continuam sendo uma tarefa difícil. O tratamento de pacientes com urolitíase pode ser conservador e cirúrgico. Via de regra, o tratamento é complexo.

Devido ao fato de que muitas questões sobre a etiologia e patogênese da urolitíase não foram resolvidas, a remoção cirúrgica de um cálculo renal não significa cura para o paciente.

Objetivos do tratamento da urolitíase

O tratamento conservador visa corrigir alterações bioquímicas no sangue e na urina, eliminando a dor e a inflamação, prevenindo recidivas e complicações da doença, além de promover a eliminação de pequenos cálculos de até 5 mm. O tratamento conservador é indicado principalmente nos casos em que o cálculo não causa comprometimento do fluxo urinário, transformação hidronefrótica ou retração do rim em decorrência do processo inflamatório, por exemplo, com pequenos cálculos nos cálices renais. A terapia conservadora também é realizada na presença de contraindicações ao tratamento cirúrgico da nefroureterolitíase.

A terapia conservadora consiste em medidas gerais de fortalecimento, nutrição alimentar, medicamentos e tratamento de spa.

Indicações para hospitalização

Indicações para hospitalização de urgência e cirurgia de emergência para urolitíase:

• pedras em ambos os ureteres;
• cálculo ureteral do único rim funcionante;
• cálculo pélvico renal complicado por pielonefrite aguda;
• macrohematúria causada por cálculo e não passível de terapia conservadora;
• anúria ou retenção urinária aguda, cuja causa são cálculos no trato urinário.

As indicações para hospitalização podem incluir uma crise de cólica renal, especialmente uma que não seja aliviada por medicamentos antiespasmódicos, a presença de um cálculo de coral para decidir sobre as táticas de tratamento e pielonefrite recorrente frequente ou contínua em um paciente com urolitíase. Além disso, é necessário hospitalizar crianças para fins de diagnóstico diferencial e estabelecimento das causas da formação de cálculos, em particular para excluir doenças hereditárias e endócrinas e posterior seleção da terapia (conservadora e/ou cirúrgica).

Tratamento não medicamentoso da urolitíase

A terapia dietética ajuda a restaurar o metabolismo normal e a manter a homeostase. É prescrita dependendo do tipo de distúrbio do metabolismo do sal. Um papel importante na terapia, especialmente na prevenção da urolitíase em crianças, é desempenhado por uma dieta que inclua a limitação de produtos oxalogênicos (vegetais folhosos) e que contenham urato (aves, espadilhas, vísceras) e um regime de ingestão de líquidos com alto teor de gordura.

Tratamento medicamentoso da urolitíase

As vitaminas A e E têm efeito hipocalcêmico moderado, inibindo os processos de peroxidação lipídica e reduzindo a concentração de radicais livres de oxigênio, enquanto a deficiência de vitamina E aumenta a calcificação metastática da aorta, coração e rins.

Nos últimos anos, diversos bifosfonatos têm sido utilizados para suprimir a reabsorção óssea e o desenvolvimento de hipercalcemia – análogos sintéticos de pirofosfatos inorgânicos naturais que participam da troca de cálcio e fósforo no organismo. Foi demonstrado que o uso do bifosfonato doméstico – xydiphone (etidronato de potássio e sódio) – leva à normalização de uma série de alterações patológicas no metabolismo do cálcio.

Um lugar especial no tratamento da nefroureterolitíase é ocupado por medidas para aliviar a cólica renal e medicamentos litolíticos.

Abaixo estão os medicamentos mais comumente usados para o tratamento de urolitíase em crianças e adultos.

• Preparações para dissolução (litólise) de cálculos urinários e alcalinização da urina. Cálculos de urato e mistos são submetidos à litólise medicinal. Considerando que os cálculos de urato ocorrem em um contexto de diminuição do pH da urina, para dissolvê-los é necessário criar valores de pH urinário constantemente elevados (pH 6,2-6,8), o que é alcançado pela ingestão de misturas de citrato. A litólise medicinal de cálculos de estrutura química diferente é considerada apenas um método auxiliar de tratamento (por exemplo, para obter a melhor desintegração durante a litotripsia, a eliminação de fragmentos residuais). O efeito complexo do citrato no estado físico-químico da urina leva à dissolução de uratos, microcalcificações, principalmente cálculos de oxalato, fosfato misto de magnésio-amônio, ajudando a inibir a formação de cálculos. O tratamento com preparações de citrato promove a formação de complexos altamente solúveis com cálcio, aumentando assim a atividade inibitória da urina.
• Misturas de citrato:
  • blemaren;
  • uralita U.
• Preparações litolíticas à base de ervas:
  • ginjaleling;
  • kejibiling;
  • cisto;
  • "Kanefron N";
  • fitolisina;
  • cistenal;
  • espasmocistenal;
  • urolesan;
  • extrato de garança;
  • avisar;
  • pinabin.
• Antiespasmódicos. Medicamentos deste grupo são utilizados como terapia para eliminar crises de cólica renal. Analgésicos espasmolíticos melhoram a passagem de pequenos cálculos e reduzem o edema tecidual com a permanência prolongada do cálculo. Considerando que as alterações inflamatórias geralmente são acompanhadas de dor e febre, é aconselhável, em alguns casos, combinar antiespasmódicos com NGTVP. Antiespasmódicos neurotrópicos e miotrópicos são usados para tratar urolitíase. O medicamento mais utilizado na Rússia é a drotaverina.
• Os AINEs são os analgésicos e anti-inflamatórios mais comumente usados:
  • cetoprofeno;
  • diclofenaco;
  • cetorolaco, etc.
• Diuréticos tiazídicos (hipotiazida, indapamida) são usados para tratar hipercalciúria idiopática; eles inibem a reabsorção de íons sódio e cloreto nos túbulos proximais dos rins.
• O citrato de potássio reduz a saturação da urina com sais de cálcio, ligando-se ao cálcio e reduzindo a concentração de íons de cálcio. Devido a esse efeito alcalinizante, também aumenta a dissociação do ácido úrico, reduzindo a quantidade de ácido indissociável pouco solúvel e a tendência à formação de cálculos de urato. O citrato de potássio é preferível ao citrato de sódio na prevenção da urolitíase.

Tratamento cirúrgico da urolitíase

A remoção cirúrgica de cálculos do sistema urinário (cirurgias endourológicas de raios-X, cirurgias abertas, litotripsia) é o principal método de tratamento. No entanto, com a remoção do cálculo, o processo de formação de cálculos não cessa, o que, sem correção farmacológica, frequentemente se torna a causa de nefrolitíase secundária e recorrente.

O tratamento da urolitíase envolve não apenas a remoção do cálculo (ou sua eliminação espontânea), mas também um tratamento antirrecidiva adicional. Isso se deve ao fato de que, segundo alguns autores, as recidivas da doença, dependendo da forma específica da urolitíase, ocorrem em 10 a 40% dos pacientes sem tratamento antirrecidiva.

A variedade de causas e formas clínicas da urolitíase torna o tratamento anti-recidiva uma tarefa complexa, que deve ser individualizada ao máximo dependendo da forma clínica da doença, da composição química dos cálculos urinários, das alterações detectadas nos parâmetros laboratoriais, etc.

O tratamento anti-recidiva é baseado em recomendações dietéticas, correção de alterações bioquímicas, uso de medicamentos estabilizadores de membrana, litólise de medicamentos (conforme indicado), etc.

Indicações para consulta com outros especialistas

Se houver suspeita de causa hereditária ou endocrinológica para a formação de cálculos, são recomendadas consultas com um geneticista e um endocrinologista; ao decidir sobre o tratamento cirúrgico, recomenda-se um urologista ou especialista em litotripsia.

Prognóstico para urolitíase

O prognóstico depende do processo subjacente que causou a formação dos cálculos. O prognóstico é desfavorável para a maioria das doenças hereditárias e endocrinológicas. No caso de cálculos pequenos no sistema urinário, geralmente é possível removê-los de forma conservadora, especialmente com o uso de medicamentos litolíticos modernos. Com a metafilaxia subsequente, o prognóstico é favorável. No caso de cálculos grandes (10 mm ou mais) na pelve renal e/ou cálices, especialmente os em forma de coral, a terapia conservadora é frequentemente ineficaz e o prognóstico geralmente é desfavorável. O cálculo renal aumenta gradualmente de tamanho, criando condições para a interrupção do fluxo urinário e o desenvolvimento e progressão da pielonefrite. Com o tratamento cirúrgico oportuno, o prognóstico é favorável, mas sempre existe um certo risco de recidiva da formação de cálculos, visto que a nefrolitíase é uma doença não apenas dos rins, mas de todo o organismo, e a remoção dos cálculos não significa a eliminação da doença. Em crianças, a recidiva da formação de cálculos é registrada em 3 a 10% dos casos, em adultos, em 11 a 28,5%. Para prevenir a formação recorrente de cálculos, recomenda-se um tratamento complexo (anti-inflamatório, litolítico, dietético, etc.).

No caso de cálculos na bexiga, o prognóstico depende principalmente da natureza da doença que interrompe o fluxo de urina da bexiga e da causa subjacente à formação dos cálculos (estenose da uretra, tumores de próstata, etc.). Se a doença for eliminada, o prognóstico é favorável; caso contrário, a recidiva da formação de cálculos na bexiga é mais provável.

Desde que o cálculo seja removido urgentemente da uretra por um método ou outro, o prognóstico é favorável.

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