Como é tratada a glomerulonefrite crónica?

Objetivos do tratamento para glomerulonefrite crônica

As táticas terapêuticas para glomerulonefrite crônica em crianças incluem tratamento patogênico com glicocorticosteroides e, se indicado, imunossupressores, bem como terapia sintomática com diuréticos, agentes anti-hipertensivos e correção de complicações da doença.

Em crianças com síndrome nefrótica congênita ou infantil, uma nefrobiópsia é necessária antes da terapia com glicocorticoides e imunossupressores. A detecção precoce das causas da síndrome nefrótica congênita e infantil ajuda a evitar a administração injustificada de terapia imunossupressora. Se houver suspeita de doença genética em uma criança com síndrome nefrótica congênita e infantil, um estudo genético molecular é indicado para identificar possíveis mutações em genes envolvidos na formação dos órgãos do sistema urinário, incluindo aqueles que codificam proteínas do diafragma em fenda.

Indicações para hospitalização

Na glomerulonefrite crônica em crianças, a hospitalização é aconselhável nos seguintes casos.

• Em caso de CRNS ou síndrome nefrótica dependente de esteroides, para prescrição de terapia imunossupressora a fim de descontinuar a prednisolona e corrigir complicações tóxicas.
• No caso de SRNS, com a finalidade de realizar uma nefrobiópsia para estabelecer a variante morfológica da glomerulonefrite crônica, bem como para terapia imunossupressora patogênica com seleção individual da dose do medicamento.
• Em caso de hipertensão arterial não controlada, sendo necessária monitorização diária da pressão arterial com seleção individual de terapia anti-hipertensiva combinada.
• Em caso de diminuição do estado funcional dos rins para diagnóstico diferencial com diversas variantes de glomerulonefrite crônica e terapia nefroprotetora.
• Monitorar a atividade da glomerulonefrite crônica e o estado funcional dos rins ao usar terapia imunossupressora, a fim de avaliar a eficácia e a segurança do tratamento.

Tratamento não medicamentoso da glomerulonefrite crônica

Na presença de síndrome nefrítica ou nefrótica, pacientes com glomerulonefrite crônica devem permanecer em repouso no leito até que a pressão arterial se normalize e a síndrome edematosa desapareça ou diminua significativamente. Com a melhora do bem-estar, a diminuição da pressão arterial e o desaparecimento do edema, o regime é gradualmente expandido.

Durante o mesmo período, a dieta restringe líquidos e sal de cozinha para reduzir a síndrome edematosa e a hipertensão arterial. A ingestão de líquidos é prescrita de acordo com a diurese do dia anterior, levando em consideração as perdas extrarrenais (aproximadamente 500 ml para crianças em idade escolar). Com a normalização da pressão arterial e o desaparecimento da síndrome edematosa, a ingestão de sal é aumentada gradativamente, começando com 1,0 g/dia. Em pacientes com sinais de insuficiência renal aguda, a ingestão de proteína animal também é limitada por um período não superior a 2 a 4 semanas para reduzir a azotemia, a proteinúria e a hiperfiltração.

No caso de glomerulonefrite crônica de baixo sintoma e em crianças com a forma hematúrica da doença, geralmente não há necessidade de limitar o regime e a dieta. Utiliza-se uma tabela para fígado (dieta nº 5, segundo Pevzner).

Uma dieta sem glúten, com exclusão de produtos ricos em glúten, proteína de cereais (todos os tipos de pão, massa, sêmola, aveia, painço, grumos de trigo, doces feitos de farinha de trigo e centeio), pode ser utilizada em pacientes com nefropatia por IgA apenas na presença de anticorpos contra antígenos de produtos que contêm gliadina (densamente). No entanto, não foi comprovado um efeito positivo pronunciado sobre o estado funcional dos rins.

Tratamento medicamentoso da glomerulonefrite crônica

A terapia para glomerulonefrite crônica depende das características do curso clínico, da sensibilidade aos glicocorticosteroides na presença de síndrome nefrótica, da variante morfológica da patologia e do grau de disfunção renal.

Em crianças com diversas variantes morfológicas de glomerulonefrite crônica, especialmente com SNCR, é necessário realizar terapia baseada na síndrome; isso se deve ao desenvolvimento frequente de síndrome edematosa e hipertensão arterial. Para corrigir a síndrome edematosa, a furosemida é usada por via oral, intramuscular e intravenosa na dose de 1-2 mg/kg, 1-2 vezes ao dia; se necessário, a dose é aumentada para 3-5 mg/kg. Em caso de edema refratário à furosemida em crianças com síndrome nefrótica, uma solução de albumina a 20% é prescrita por via intravenosa, por gotejamento, a uma taxa de 0,5-1 g/kg por administração, durante 30-60 minutos. A espironolactona (Veroshpiron) também é usada por via oral na dose de 1-3 mg/kg (até 10 mg/kg), 2 vezes ao dia, à tarde (das 16h às 18h). O efeito diurético não ocorre antes do 5º ao 7º dia de tratamento.

Como terapia anti-hipertensiva em crianças com hipertensão arterial causada por glomerulonefrite crônica, são prescritos inibidores da ECA, principalmente de ação prolongada (enalapril, via oral, 5-10 mg por dia em 2 doses, etc.). Bloqueadores lentos dos canais de cálcio são amplamente utilizados (nifedipina, via oral, 5 mg, 3 vezes ao dia; em adolescentes, a dose pode ser aumentada para 20 mg, 3 vezes ao dia; amlodipina, via oral, até 5 mg, 1 vez ao dia). Como agentes anti-hipertensivos em adolescentes com glomerulonefrite crônica, podem ser utilizados bloqueadores dos receptores da angiotensina II: cozaar (losartana) - 25-50 mg, 1 vez ao dia, diovan (valsartana) - 40-80 mg, 1 vez ao dia. Muito menos frequentemente, betabloqueadores cardiosseletivos (atenolol, via oral, até 12,5-50 mg, 1 vez ao dia) são usados em crianças com glomerulonefrite crônica.

Anticoagulantes e antiplaquetários são indicados para a prevenção de trombose em crianças com glomerulonefrite crônica com SN grave, com hipoalbuminemia inferior a 20-15 g/l, níveis elevados de plaquetas (> 400 x 10 ⁹ /l) e fibrinogênio (> 6 g/l) no sangue. Como antiplaquetário, o dipiridamol é geralmente usado por via oral na dose de 5-7 mg/kg por dia, em 3 doses, durante 2 a 3 meses. A heparina é administrada sob a pele da parede abdominal na dose de 200-250 U/kg por dia, dividida em 4 injeções, com duração de 4 a 6 semanas. Heparinas de baixo peso molecular também são usadas: fraxiparina (por via subcutânea uma vez ao dia a 171 UI/kg ou 0,1 ml/10 kg, curso - 3-4 semanas) ou fragmin (por via subcutânea uma vez ao dia a 150-200 UI/kg, uma dose única não deve exceder 18.000 UI, curso - 3-4 semanas).

Em caso de manifestação de síndrome nefrótica [excluindo congênita (síndrome nefrótica infantil) e síndrome nefrótica associada a patologia hereditária ou síndrome genética], prescrever prednisolona oral a 2 mg/kg por dia ou 60 mg/m² ⁽ <80 mg/dia) diariamente em 3-4 doses (2/3 da dose matinal) por 8 semanas; em seguida, mudar para um curso alternado de glicocorticosteroides na taxa de 1,5 mg/kg em dias alternados por 6 semanas; em seguida, redução gradual da dose até a retirada completa em 1-2 meses. Com a redução da duração do tratamento com glicocorticosteroides, a maioria das crianças com manifestação de SNNS apresenta recidivas da doença nos próximos 6 meses após a retirada dos glicocorticosteroides, o que indica uma alta probabilidade de desenvolver SNNS nos próximos 3 anos.

O tratamento da SSNS raramente recorrente consiste na prescrição de prednisolona oral na dose de 2 mg/kg por dia ou 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/dia), diariamente em 3-4 doses (2/3 da dose pela manhã) até o desaparecimento da proteinúria em 3 exames de urina consecutivos, passando então a um tratamento alternado com prednisolona na dose de 1,5 mg/kg em dias alternados durante 4 semanas, seguido de uma redução gradual da dose até a retirada completa em 2-4 semanas.

Pacientes com SNC e SNS, que na maioria dos casos apresentam complicações esteroides tóxicas pronunciadas, ao atingirem a remissão com glicocorticosteroides em um tratamento alternado com prednisolona, recebem medicamentos imunossupressores que ajudam a prolongar a remissão da doença. Posteriormente, a dose de prednisolona é gradualmente reduzida até a retirada completa em 2 a 4 semanas. Recomenda-se regular rigorosamente a dose dos medicamentos, que não deve exceder o máximo permitido (para clorbutina - 10-11 mg/kg, para ciclofosfamida - 200 mg/kg). Com o aumento dessas doses, o risco potencial de desenvolver complicações a longo prazo, especialmente as gonadotóxicas, aumenta drasticamente.

• A clorbutina é usada por via oral na dose de 0,15-0,2 mg/kg por dia durante 8 a 10 semanas, sob o controle de um exame de sangue clínico para excluir um efeito citopênico.
• A ciclofosfamida é administrada por via oral na dose de 2,5-3 mg/kg por dia durante 8 a 10 semanas sob o controle da concentração de glóbulos vermelhos.
• A ciclosporina A é usada por via oral na dose de 5 mg/kg por dia em 2 doses, sob controle da concentração sanguínea do medicamento (nível-alvo - 80-160 ng/ml), alternando-se o tratamento com prednisolona por 3 meses. Em seguida, a dose de ciclosporina A é gradualmente reduzida para 2,5 mg/kg por dia e o tratamento é continuado por até 9 meses (às vezes por mais tempo). O medicamento é descontinuado gradualmente, reduzindo-se a dose em 0,1 mg/kg por semana.
• O micofenolato de mofetila é usado por via oral na dose de 1-2 g por dia, em 2 doses, durante 6 meses; se eficaz, o tratamento é continuado por até 12 meses. Comparado a outros imunossupressores, o espectro de efeitos colaterais tóxicos do micofenolato de mofetila é o menor.
• Levamisol na dose de 2,5 mg/kg em dias alternados durante 6 a 12 meses é usado como medicamento de escolha em crianças com CHRNS e SZNS, nas quais as exacerbações da síndrome nefrótica são provocadas por ARVI. O uso deste medicamento permite reduzir a frequência de recidivas e cancelar os glicocorticosteroides em cerca de metade dos pacientes. Ao tomar levamisol, exames de sangue de controle são realizados semanalmente. Se for detectada leucopenia (< 2500 em ml), a dose do medicamento é reduzida pela metade ou o medicamento é temporariamente cancelado até que o conteúdo de leucócitos no sangue seja restaurado. Em caso de recidivas da síndrome nefrótica durante o uso de levamisol, a prednisolona é prescrita de acordo com o esquema usual; o levamisol é temporariamente cancelado e prescrito novamente ao mudar para um curso alternado de prednisolona.

A escolha da terapia imunossupressora em pacientes com SNCR depende tanto do estado funcional dos rins quanto da variante morfológica da glomerulonefrite, além da gravidade dos componentes tubulointersticiais e fibroplásticos no tecido renal. A maioria dos ensaios clínicos randomizados sobre a eficácia de vários medicamentos imunossupressores na SNCR em crianças foi conduzida em pacientes com IM e GESF.

Todos os medicamentos imunossupressores usados na SRNS são geralmente prescritos com base em um tratamento alternado com prednisolona oral na dose de 1 mg/kg em dias alternados (<60 mg em 48 horas) por 6 a 12 meses, com redução gradual da dose até a retirada completa.

Abaixo estão os regimes frequentemente usados de terapia patogênica para SRNS.

• A ciclofosfamida é administrada por via intravenosa por gotejamento ou jato lentamente a 10-12 mg/kg uma vez a cada 2 semanas (repetir duas vezes), depois 15 mg/kg uma vez a cada 3-4 semanas durante 6-12 meses (dose total do curso - até 200 mg/kg).
• A ciclofosfamida é administrada por via oral na dose de 2-2,5 mg/kg por dia durante 12 semanas.
• A ciclosporina A é usada por via oral na dose de 5 mg/kg por dia em 2 doses sob o controle da concentração do medicamento no sangue (nível alvo no ponto C ₀ - 80-160 ng/ml) por 3 meses no contexto da administração alternada de prednisolona, depois na dose de 2,5 mg/kg por dia por 9 meses ou mais com uma redução gradual na dose do medicamento em 0,1 mg/kg por semana até a retirada completa ou uma dose de 2,5 mg/kg por dia é usada por um longo período.
• O micofenolato de mofetila é prescrito por via oral na dose de 1 a 2 g por dia, em 2 doses, com administração alternada de prednisolona por pelo menos 6 meses; se eficaz, o tratamento é continuado por 12 a 18 meses. Para controlar possíveis manifestações tóxicas, a dose inicial de micofenolato de mofetila nas primeiras 1 a 2 semanas de terapia deve ser de 2/3 da dose terapêutica total.

Cálculo das doses inicial e terapêutica de micofenolato mofetil para o tratamento da glomerulonefrite crônica em crianças

Peso corporal do paciente, kg	Dose inicial, mg		Dose completa, mg		Dose completa,
	Manhã	Noite	Manhã	Noite	Mg/kg por dia
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£ 55	500	500	1000	1000	<36

• O tacrolimus (Prograf) é administrado por via oral na dose de 0,1 mg/kg por dia, alternando a administração de prednisolona com possível aumento subsequente da dose sob controle da concentração sanguínea do fármaco (a concentração-alvo é de 5 a 10 ng/ml). Na SNCR e na GESF, de acordo com as recomendações da medicina baseada em evidências, é ideal prescrever ciclosporina A como monoterapia e em combinação com um tratamento alternado de prednisolona oral ou em combinação com pulsoterapia com metilprednisolona. A metilprednisolona é administrada por via intravenosa, por gotejamento, em solução de glicose a 5%, durante 20 a 40 minutos (a dose máxima por administração não deve exceder 1 g/1,73 m² ⁾.

Pulsoterapia com metilprednisolona segundo o regime Waldo FB (1998)

Semana	Metilprednisolona, 30 mg/kg IV	Prednisolona	Ciclosporina A
1-2	3 vezes por semana	-	-
3-8	1 vez por tênis	2 mg/kg em dias alternados	6 mg/kg por dia
9-29	-	1 mg/kg em dias alternados	3 mg/kg por dia
30-54	-	0,5 mg/kg em dias alternados	3 mg/kg por dia

Na SRNS, uma combinação de pulsoterapia com metilprednisolona e prednisolona oral e ciclofosfamida também pode ser usada.

Pulsoterapia com metilprednisolona segundo o esquema de Mendoza SA (1990)

Semana	Metilprednisolona 30 mg/kg IV	Número de injeções	Prednisolona 2 mg/kg em dias alternados	Ciclofosfamida 2-2,5 mg/kg por dia por via oral
1-2	Em dias alternados (3 vezes por semana)	6	Eles não prescrevem	-
3-10	1 vez por semana	8	+	-
11-18	1 vez em 2 semanas	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Declínio lento	-
51-82	1 vez em 2 meses	4	Declínio lento	-

Na nefropatia membranosa com proteinúria isolada (<3 g por dia), sem sinais de síndrome nefrótica e comprometimento da função renal, recomenda-se uma abordagem expectante para a prescrição de medicamentos imunossupressores devido à alta incidência de remissão espontânea da doença. Durante esse período, apenas inibidores da ECA são prescritos.

Na nefropatia membranosa com síndrome nefrótica ou com proteinúria isolada com comprometimento da função renal, o uso combinado de pulsoterapia de metilprednisolona com prednisolona oral e clorambucil é possível de acordo com o seguinte esquema de Ponticelli (1992): metilprednisolona intravenosa 30 mg/kg uma vez ao dia durante 3 dias, seguida de prednisolona oral 0,4 mg/kg por dia durante 27 dias e, em seguida, clorambucil oral 0,2 mg/kg por dia durante o mês seguinte. O curso da terapia é de 6 meses, com alternância: um mês de glicocorticosteroides (metilprednisolona intravenosa e prednisolona oral) e um mês de clorambucil - um total de 3 ciclos.

Se a terapia imunossupressora for ineficaz em pacientes com SRNS, os inibidores da ECA são prescritos por um longo período como monoterapia ou em combinação com bloqueadores dos receptores da angiotensina II (em crianças mais velhas e adolescentes) para fins nefroprotetores.

• Captopril por via oral 0,5-1,0 mg/kg por dia em 2-3 doses.
• Enalapril por via oral 5-10 mg por dia em 1-2 doses.
• Valsartan (Diovan) 40-80 mg por dia por dose.
• Losartana (Cozaar) por via oral 25-50 mg por dia por dose.

Esses medicamentos ajudam a reduzir a gravidade da hipertensão arterial e da proteinúria mesmo em pacientes normotensos, reduzindo a taxa de progressão da doença.

No caso de glomerulonefrite crônica de progressão rápida, utiliza-se plasmaférese e prescreve-se pulsoterapia combinada com metilprednisolona e ciclofosfamida, tendo como pano de fundo a administração oral de prednisolona na dose de 1 mg/kg por dia durante 4 a 6 semanas, depois 1 mg/kg em dias alternados durante 6 a 12 meses, seguido de redução gradual da dose até a descontinuação completa.

Em crianças com a forma hematúrica de glomerulonefrite crônica (geralmente MsPGN e nefropatia por IgA), ocorrendo com proteinúria menor que 1 g por dia ou com hematúria isolada e função renal preservada, o tratamento consiste no uso de longo prazo (anos) de inibidores da ECA como nefroprotetores.

Pacientes com nefropatia por IgA com proteinúria grave acima de 3 g por dia ou síndrome nefrótica e função renal preservada recebem glicocorticosteroides (prednisolona oralmente a 1-2 mg/kg por dia, máximo de 60 mg por dia, por 6 a 8 semanas, depois 1,5 mg/kg em dias alternados com redução gradual da dose, curso total - 6 meses) em combinação com imunossupressores (ciclofosfamida, micofenolato de mofetila), além de tomar inibidores da ECA e/ou bloqueadores do receptor da angiotensina II.

Na nefropatia por IgA, que cursa com proteinúria pronunciada superior a 3 g por dia e com diminuição da função renal (SCF < 70 ml/min), a terapia renoprotetora é realizada com inibidores da ECA e ácidos graxos poli-insaturados - ômega-3, por via oral, 1 cápsula 2 a 3 vezes ao dia; o tratamento é de pelo menos 3 meses. Os ácidos graxos poli-insaturados podem ajudar a retardar a diminuição do SCF, reduzindo a síntese de mediadores de dano glomerular e a agregação plaquetária em pacientes com insuficiência renal crônica, sem afetar a proteinúria.

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Tratamento cirúrgico da glomerulonefrite crônica

A amigdalectomia é necessária somente se houver uma conexão clara entre exacerbações de amigdalite crônica ou dor de garganta e a ativação de glomerulonefrite crônica, o aparecimento de macrohematúria, um aumento no título de ASLO no sangue durante o curso da doença e a presença de microflora patogênica em um esfregaço de garganta.

A amigdalectomia pode levar a uma diminuição na frequência dos episódios de macrohematúria, uma diminuição na gravidade da hematúria sem efeito significativo no estado funcional dos rins.

Indicações para consulta com outros especialistas

Em caso de hipertensão arterial persistente, é aconselhável consultar um oftalmologista para examinar o fundo do olho e descartar angiopatia vascular retiniana. Em caso de associação de síndrome nefrótica congênita ou infantil (SNRE) com diversas anomalias do desenvolvimento de outros órgãos (olhos, sistema reprodutor, etc.), é necessária uma consulta com um geneticista para descartar patologia hereditária ou síndrome genética. A consulta com um otorrinolaringologista é necessária em caso de suspeita de amigdalite crônica ou adenoidite, para decidir sobre a natureza do tratamento (conservador, cirúrgico). Se a criança apresentar cárie dentária, é necessária uma consulta com um dentista para fins de higienização bucal.

Previsão

Em crianças com glomerulonefrite crônica, o prognóstico depende da forma clínica da doença, da variante morfológica da patologia, do estado funcional dos rins e da eficácia da terapia patogênica. Em crianças com glomerulonefrite crônica que cursa com hematúria isolada na forma de GNPM, ou com SNCR sem disfunção renal e sem hipertensão arterial, o prognóstico é favorável. A glomerulonefrite crônica com SNCR é caracterizada por um curso progressivo da doença, com desenvolvimento de insuficiência crônica ao longo de 5 a 10 anos em mais da metade dos pacientes.

Fatores de prognóstico desfavorável da MZPGN são proteinúria pronunciada, desenvolvimento de síndrome nefrótica e hipertensão arterial.

A evolução da GNMP é progressiva: aproximadamente 50% das crianças desenvolvem insuficiência renal crônica em 10 anos e apenas 20% das crianças mantêm a função renal normal por 20 anos. Recidivas da doença são observadas com bastante frequência em rins transplantados.

O prognóstico da glomerulonefrite membranosa é relativamente favorável; remissões espontâneas são possíveis (até 30%).

Em pacientes com GESF, o período médio entre o início da proteinúria e o desenvolvimento de insuficiência renal crônica é de 6 a 8 anos. Mais de 50% dos pacientes com GESF apresentam recidiva da doença em até 2 anos após o transplante renal.

A progressão lenta da doença é típica da nefropatia por IgA: após 5 anos do início da doença, a insuficiência renal crônica se desenvolve em 5% das crianças, após 10 anos - em 6%, e após 15 anos - em 11%. Os fatores que indicam um prognóstico desfavorável da doença incluem hipertensão arterial, proteinúria grave, natureza familiar da doença e diminuição da função renal nas primeiras manifestações da doença. Os sinais morfológicos de um curso desfavorável da nefropatia por IgA incluem:

• fibrose tubulointersticial;
• glomeruloesclerose;
• arterioloesclerose hialina;
• crescentes celulares (>30%).

Após o transplante renal, recidivas de nefropatia por IgA são observadas em 30-60% dos receptores adultos, com perda do enxerto observada em mais de 15% dos pacientes.

O prognóstico de pacientes com GNRP é determinado pela extensão da lesão e, principalmente, pelo número de glomérulos com crescentes. Se houver crescentes em mais de 50% dos glomérulos, a GNRP raramente sofre remissão e, sem terapia especial, a sobrevida renal não excede 6 a 12 meses. Se menos de 30% dos glomérulos forem afetados, especialmente se os crescentes estiverem sobrepostos a glomerulonefrite preexistente, por exemplo, na nefropatia por IgA, a função renal comprometida pode ser restaurada com terapia adequada e oportuna. Com dano moderado (30 a 50% dos glomérulos), a perda da função renal ocorre mais lentamente, mas sem terapia, desenvolve-se insuficiência renal crônica terminal.

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