Como tratada a glomerulonefrite crônica?

Objetivos do tratamento com glomerulonefrite crônica

Gestão terapêutico de glomerulonefrite crônica em crianças incluem o tratamento patogénico com corticóides e, se indicado, imunossupressores e terapêutica sintomática com diuréticos, anti-hipertensivos, correção de complicações da doença.

Em crianças com síndrome nefrótica congênita ou infantil antes do uso de terapia com glicocorticóide e imunossupressão, a nefrobiopsia é necessária. A detecção precoce das causas da síndrome nefrótica congênita e infantil permite evitar a determinação não razoável da terapia imunossupressora. Se uma doença genética é suspeitada em uma criança com síndrome congênita e nefrotica infantil, um estudo genético molecular é realizado para identificar possíveis mutações nos genes envolvidos na formação do sistema urinário, incluindo as proteínas codificadoras do diafragma de fenda.

Indicações para hospitalização

Na glomerulonefrite crônica em crianças, a hospitalização é aconselhável nos seguintes casos.

• Em CHRNS ou síndrome nefrótica dependente de esteróides para a determinação de terapia imunossupressora para remoção de prednisolona e correção de complicações tóxicas.
• Para SRNS, a fim de conduzir nefrobiopsia para estabelecer uma variante morfológica da glomerulonefrite crônica, além de realizar terapia imunossupressora patogenética com seleção individual da dose do medicamento.
• Com a natureza descontrolada da hipertensão arterial, que requer monitoramento diário da pressão arterial com uma seleção individual de terapia anti-hipertensiva combinada.
• Com uma diminuição no estado funcional dos rins para diagnóstico diferencial com várias opções de glomerulonefrite crônica, terapia nefroprotetiva.
• Monitorar a atividade da glomerulonefrite crônica e o estado funcional dos rins usando terapia imunossupressora para avaliar a eficácia e segurança do tratamento.

Tratamento não medicamentoso da glomerulonefrite crônica

Na presença de síndrome nefritica ou nefrótica, os pacientes com glomerulonefrite crônica devem obedecer ao repouso na cama até a normalização da pressão arterial, o desaparecimento ou uma redução significativa da síndrome edematosa. Com a melhoria do bem-estar, a redução da pressão arterial e o desaparecimento de edemas, o regime é gradualmente expandido.

Durante o mesmo período de tempo, a dieta é limitada por líquidos e sal, a fim de reduzir edema e hipertensão. O líquido é prescrito para a diurese do dia anterior, levando em conta as perdas extra-renais (aproximadamente 500 ml para crianças em idade escolar). Com a normalização da pressão arterial e o desaparecimento da síndrome edematosa, aumenta gradualmente a ingestão de sal, começando em 1,0 g / dia. Os pacientes com sinais de insuficiência renal de período agudo também são restringidos pela ingestão de proteína animal por um período não superior a 2-4 semanas para reduzir a azotemia, proteinúria e hiperfiltração.

No fluxo de sintoma de glomerulonefrite crônica e em crianças com uma forma hematúrgica de glomerulonefrite crônica, geralmente não há necessidade de restringir o regime e a dieta. Eles usam uma tabela hepática (dieta No. 5 de acordo com Pevzner).

Uma dieta isenta de glúten com a excepção dos alimentos glúten proteína de cereais rico (todos os tipos de pão, massas, sêmola, aveia, milho, cereais de trigo, farinha de trigo e centeio, doces) pode ser utilizado em pacientes com IgA-nefropatia apenas na presença de anticorpos para antigénios gliadinsoderzhaschih ( produtos densos). Neste caso, um efeito positivo pronunciado sobre o estado funcional dos rins não foi demonstrado.

Tratamento medicamentoso para glomerulonefrite crônica

A terapia da glomerulonefrite crônica depende das características do curso clínico, da sensibilidade aos glucocorticosteróides na presença da síndrome nefrótica, da variante morfológica da patologia e do grau de insuficiência renal.

Em crianças com diferentes variáveis morfológicas de glomerulonefrite crônica, especialmente com SRNS, é necessário realizar uma terapia de síndrome; Isto é devido ao desenvolvimento freqüente de síndrome edematosa e hipertensão arterial. Para corrigir a síndrome edematosa, a furosemida é administrada por via oral, intramuscular, intravenosa a uma dose de 1-2 mg / kg 1-2 vezes por dia, se necessário, aumente a dose para 3-5 mg / kg. Com o edema refratário de furosemida em crianças com síndrome nefrótica, uma queda intravenosa de solução de albumina a 20% é calculada a partir do cálculo de 0,5-1 g / kg durante 30-60 minutos. A espironolactona (veroshpiron) também é administrada por via oral a 1-3 mg / kg (até 10 mg / kg) 2 vezes ao dia na segunda metade do dia (de 16 a 18 horas). O efeito diurético ocorre não antes do 5º-7º dia de tratamento.

Como terapia anti-hipertensiva em crianças com hipertensão arterial devido à glomerulonefrite crônica, são prescritos inibidores da ECA de uma ação predominantemente prolongada (enalapril dentro de 5-10 mg por dia em 2 doses ou outros). Bloqueadores amplamente utilizados de canais de cálcio lentos (nifedipina por via oral 5 mg 3 vezes por dia, em adolescentes é possível aumentar a dose para 20 mg 3 vezes ao dia, amlodipina para dentro para 5 mg 1 vez por dia). Como anti-hipertensivos em adolescentes com glomerulonefrite crónica disponível com bloqueadores do receptor da angiotensina II: Cozaar® (losartan) - 25-50 mg uma vez por dia, Diovan (valsartan) - por 40-80 mg uma vez por dia. Significativamente menos freqüentemente em crianças com glomerulonefrite crônica, os beta-bloqueadores cardiosselectivos são usados (o atenolol é administrado por via oral até 12,5-50 mg 1 vez por dia).

Agentes antitrombóticos finalidade indicada para a prevenção de trombose crianças com glomerulonefrite crónica com hipoalbuminemia grave NA pelo menos 20-15 g / l, um aumento do nível de plaquetas (> 400h10 ⁹ / l) e fibrinogénio (> 6 g / l) no sangue. Como agentes antiplaquetários, o dipiridamol é geralmente utilizado por via oral a uma dose de 5-7 mg / kg por dia em 3 doses divididas por 2-3 meses. Atribua heparina sob a pele da parede abdominal a partir do cálculo de 200-250 unidades / kg por dia, dividido em 4 apresentações, o curso - 4-6 semanas. Também utilizados são heparina de baixo peso molecular: fraksiparin (s.c. Uma vez por dia de 171 UI / kg, ou 0,1 ml / 10 kg, a velocidade de - 3-4 semanas) ou Fragmin (s.c. Uma vez por dia a 150-200 UI / kg, A dose única não deve exceder 18 000 ME, o curso - 3-4 semanas).

Quando manifestação síndrome nefrótica [excluindo congénita (síndroma nefrótica infantil) e síndrome nefrótica associada a doenças hereditárias ou síndrome genética] designar bucal prednisolona 2 mg / kg por dia em qualquer de 60 mg / m ² (<80 mg / dia) diariamente em 3-4 doses (2/3 doses pela manhã) durante 8 semanas; depois transferido para um curso alternativo de tomar glucocorticosteróides a uma taxa de 1,5 mg / kg a cada dois dias - 6 semanas; após - redução gradual da dose até a retirada completa dentro de 1-2 meses. Com uma diminuição da duração do tratamento com glucocorticóides, a maioria das crianças com SCHNS manifestação de recidiva da doença nos próximos 6 meses após a descontinuação de corticosteróides, o que indica uma alta probabilidade de desenvolver TRCF os próximos 3 anos.

O tratamento de um SNC recorrente raro é a administração de prednisona por via intravenosa a uma dose de 2 mg / kg por dia ou 60 mg / m ² (<80 mg / dia), 3-4 vezes ao dia (2/3 da manhã) até o desaparecimento da proteinúria em 3 testes consecutivos de urina e, em seguida, transferir para um curso alternativo de tomar prednisolona a uma taxa de 1,5 mg / kg a cada dois dias por 4 semanas, seguido de uma redução gradual da dose até a retirada completa em 2-4 semanas.

Pacientes com CRNS e SZNS, que na maioria dos casos expressaram complicações tóxicas por esteróides, ao conseguir remissão com glucocorticosteróides no contexto do curso alternativo de prednisolona, são prescritos medicamentos imunossupressores que contribuem para o prolongamento da remissão da doença. Posteriormente, a dose de prednisolona é gradualmente reduzida a uma retirada completa em 2-4 semanas. Recomenda regulamentar rigorosamente a dose do curso de medicamentos, que não deve exceder o máximo permitido (para clorbutina - 10-11 mg / kg, para ciclofosfamida - 200 mg / kg). Com o aumento dessas doses, o potencial risco de desenvolver complicações a longo prazo, especialmente gonadotóxicas, aumenta acentuadamente.

• A clorobutina é utilizada para dentro do cálculo de 0,15-0,2 mg / kg por dia durante 8-10 semanas sob o controle de um exame de sangue clínico para excluir o efeito citopênico.
• A ciclofosfamida é administrada internamente a uma dose de 2,5-3 mg / kg por dia durante 8-10 semanas sob o controle da concentração de glóbulos vermelhos.
• A ciclosporina A é utilizada internamente a partir do cálculo de 5 mg / kg por dia em 2 recepções sob o controle da concentração do fármaco no sangue (o nível alvo é 80-160 ng / ml) ao mudar para a recepção alternada de prednisolona por 3 meses. Em seguida, a dose de ciclosporina A é gradualmente reduzida para 2,5 mg / kg por dia e continuo a terapia até 9 meses (por vezes, mais tempo). O cancelamento do medicamento é realizado gradualmente, reduzindo a dose do medicamento a 0,1 mg / kg por semana.
• O micofenolato de mofetil é utilizado internamente a partir do cálculo de 1-2 gramas por dia em 2 doses por 6 meses, com a eficácia do tratamento até 12 meses. Em comparação com outros imunossupressores, o espectro de efeitos colaterais tóxicos do micofenolato mofetil é o mínimo.
• Como uma droga de escolha em crianças com CHRNS e SZNS, em que exacerbações de síndrome nefrótica são causadas por ARVI, o levamisole é usado em uma dose de 2,5 mg / kg a cada dois dias por 6 a 12 meses. O uso deste medicamento pode reduzir a freqüência de recidivas e eliminar os glucocorticosteróides em cerca de metade dos pacientes. Ao tomar levamisole, são realizadas análises de sangue semanais. Ao detectar leucopenia (<2500 em ml), a dose do medicamento é dividida pela metade ou o medicamento é temporariamente cancelado até a contagem de glóbulos brancos ser restaurada. Com recaídas da síndrome nefrótica com o uso de levamisole, a prednisolona é prescrita de acordo com o esquema usual, o levamisole é temporariamente cancelado e prescrito novamente ao mudar para um curso alternativo de prednisolona.

A escolha da terapia imunossupressora em pacientes com SRNS depende tanto do estado funcional dos rins quanto da variante morfológica da glomerulonefrite, a gravidade dos componentes tubulo-intersticial e fibroplástico no tecido renal. A maioria dos ensaios controlados aleatórios da eficácia de vários fármacos imunossupressores em SRNS em crianças foram realizadas com MI e FSSS.

Todos os fármacos imunossupressores utilizados na SRNS, administrados geralmente em um fundo de cursos alternados de prednisolona oral a uma dose de 1 mg / kg a cada dois dias (<60 mg por 48 horas), durante 6-12 meses com afunilando para um cancelamento completo.

Os seguintes são esquemas usados freqüentemente de terapia patogênica de SRNS.

• O ciclofosfano é administrado por via intravenosa ou jorrar lentamente 10-12 mg / kg uma vez a cada 2 semanas (repetir duas vezes), então 15 mg / kg uma vez a cada 3-4 semanas por 6-12 meses (dose total do curso - até 200 mg / kg).
• O ciclofosfano é administrado internamente a 2-2,5 mg / kg por dia durante 12 semanas.
• A ciclosporina A é utilizada dentro de um 5 mg / kg por dia em concentração controlada 2 horas do fármaco no (nível alvo no ponto C de sangue ₀ - 80-160 ng / ml) durante 3 meses sobre um fundo de alternando prednisolona horas, seguido por 2,5 mg / kg por dia durante 9 meses ou mais com uma diminuição gradual da dose de 0,1 mg / kg por semana até a retirada completa ou uma dose longa de 2,5 mg / kg por dia.
• O micofenolato de mofetil é prescrito internamente 1-2 gramas por dia em 2 doses no fundo de uma ingestão alternada de prednisolona por pelo menos 6 meses, com a eficácia do tratamento continuar a 12-18 meses. Para controlar possíveis efeitos tóxicos, a dose inicial de micofenolato de mofetil nas primeiras 1-2 semanas de terapia deve ser 2/3 da dose terapêutica total.

Cálculo de doses iniciais e terapêuticas de micofenolato de mofetil para o tratamento da glomerulonefrite crônica em crianças

Peso corporal, kg	Dose inicial, mg		Dose total, mg		A dose total,
	A manhã	Noite	A manhã	Noite	Mg / kg por dia
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£ 55	500	500	1000	1000	<36

• O Tacrolimus (progra) é utilizado dentro de uma dose de 0,1 mg / kg por dia no contexto de uma ingestão alternada de prednisolona, seguido de um possível aumento da dose sob controle da concentração do medicamento no sangue (a concentração do alvo é de 5-10 ng / ml). Em SRNS e FSSS, de acordo com as recomendações de medicina baseada em evidências, a administração ideal da ciclosporina A é na forma de monoterapia ou em combinação com um curso alternativo de administração oral de prednisolona ou em combinação com pulso com metilprednisolona. A metilprednisolona é administrada por via intravenosa gota a gota numa solução de glucose a 5% durante 20-40 minutos (a dose máxima para administração não deve exceder 1 g / 1,73 m ² ).

Psicoterapia com metilprednisolona de acordo com o esquema Waldo FB (1998)

Semana	Metilpre-pozitolona, 30 mg / kg IV	Prednisolona	Ciclosporina A
1-2	3 vezes por semana	-	-
3-8	1 vez em uma tênis	2 mg / kg a cada dois dias	6 mg / kg por dia
9-29	-	1 mg / kg a cada dois dias	3 mg / kg diariamente
30-54	-	0,5 mg / kg todos os dias	3 mg / kg diariamente

No SRNS, o uso combinado de terapia de pulso com metilprednisolona e administração oral de prednisolona e ciclofosfamida também são possíveis.

Psicoterapia com metilprednisolona de acordo com o esquema de Mendoza SA (1990)

Semana	Metilpre-pozitolona a 30 mg / kg IV	Número de Entradas	Prednisolona 2 mg / kg a cada dois dias	Ciclofosfamida a 2-2,5 mg / kg por dia por cada
1-2	Em um dia (3 vezes por semana)	6º	Não nomeie	-
3-10	1 vez por semana	8º	+	-
11-18	1 vez em 2 semanas	4	+	+
19-50	1 raevmes	8º	Declínio lento	-
51-82	1 vez em 2 meses	4	Declínio lento	-

Com nefropatia membranosa com proteinúria isolada (<3 gramas por dia) sem sinais de síndromes nefroticas, o estado funcional dos rins é adequado para o manejo expectante em relação à designação de drogas imunossupressoras devido à alta incidência de remissão espontânea da doença. Neste período, apenas os inibidores da ECA são prescritos.

Quando nefropatia membranosa com síndrome nefrótica ou proteinúria isolado com função renal pode utilização combinada de terapia de pulso de metilprednisolona com a ingestão oral de prednisolona e clorambucil como segue Ponticelli (1992): metilprednisolona intravenosamente 30 mg / kg uma vez por dia, 3 dias, em seguida, prednisolona dentro de 0,4 mg / kg por dia durante 27 dias, depois clorambucil por via oral a 0,2 mg / kg por dia para o próximo mês. O curso de tratamento - 6 meses com alternada: esteróides mês (metilprednisolona por via intravenosa e prednisolona per os) eo mês clorambucil - apenas passar 3 ciclos.

Se a terapia imunossupressora é ineficaz em pacientes com SRNS com objetivo nefroprotetor, os inibidores da ECA na forma de monoterapia ou em combinação com bloqueadores dos receptores da angiotensina II (em crianças e adolescentes) são prescritos por um longo período de tempo.

• Captopril por via oral dentro de 0,5-1,0 mg / kg diariamente em 2-3 doses.
• Enalapril é administrado oralmente 5-10 mg por dia em 1-2 doses.
• Valsartan (diovan) para 40-80 mg por dia para tomar.
• Losartan (Cozaar) dentro de 25-50 mg em dia para recepção.

Essas drogas ajudam a reduzir a gravidade da hipertensão arterial e proteinúria, mesmo em pacientes normotensos, reduzindo a taxa de progressão da doença.

Ao avançar rapidamente durante glomerulonefrite crónica plasmaferese utilizado e prescrever combinação pulso de metilprednisolona terapia e ciclofosfamida fundo para receber prednisolona oral, por via oral a uma dose de 1 mg / kg por dia durante 4-6 semanas, seguido por 1 mg / kg a cada dois dias - 6-12 meses com a subseqüente redução gradual da dose até o cancelamento completo.

As crianças com forma hematuric de glomerulonefrite crónica (geralmente um MzPGN e IgA-nefropatia) que flui com proteinúria de menos do que 1 g por dia ou com hematúria isolado e função renal preservada, o tratamento é de longo prazo (anos) utilizar como nefroprotektorov inibidores da ECA.

Os pacientes com nefropatia de IgA com proteinúria expressa mais do que 3 g por dia ou síndrome nefrótica e funções renal intacta corticosteróides (prednisolona aplicados dentro de 1-2 mg / kg por dia, com um máximo de 60 mg por dia, durante 6-8 semanas, seguida 1,5 mg / kg a cada dois dias, com redução gradual da dose, a taxa total de - 6 meses), em combinação com imunossupressores (ciclofosfamida, micofenolato de mofetil), e a recepção de inibidores de ACE e / ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II.

Em IgA-nefropatia, fluindo com proteinúria graves superiores a 3 g por dia e com uma diminuição da função renal (GFR <70 ml / min), um realizadas de reno-terapia protectora com inibidores da ECA e ácidos gordos poli-insaturados - omega-3 uma cápsula 3/2 vezes por dia; curso - não inferior a 3 meses. ácidos gordos poli-insaturados podem contribuir para o declínio de GFR desaceleração devido à diminuição da síntese de mediadores de dano glomerular e a agregação plaquetária em pacientes com insuficiência renal crónica, sem afectar a proteinúria.

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Tratamento cirúrgico da glomerulonefrite crônica

Realização amigdalectomia é necessária apenas quando uma clara exacerbações de ligação de amigdalite crónica ou angina com glomerulonefrite activação crónica, ocorrência de hematúria, aumento do título de ASO no sangue na dinâmica da doença, a presença de organismos patogénicos numa esfregaço de garganta.

A tonsilectomia pode levar a uma diminuição da freqüência de episódios de hematúria, uma diminuição da hematúria sem efeito significativo sobre o estado funcional dos rins.

Indicações para consulta de outros especialistas

Com hipertensão arterial persistente, é aconselhável consultar um oftalmologista para exame do fundo para excluir a angiopatia dos vasos retinianos. Quando a associação de uma síndrome nefrótica congênita ou infantil, SRNS com uma série de anomalias no desenvolvimento de outros órgãos (olhos, sistema genital, etc.), é necessária uma consulta de geneticista para excluir patologia hereditária ou síndrome genética. A consulta de um médico otorrinolaringologista é necessária em caso de suspeita de amigdalite crônica, adenoidite para resolver a questão da natureza da terapia (conservadora, cirúrgica). Se a criança tem dentes caros é necessário consultar um dentista para sanitizar a cavidade oral.

Previsão

Em crianças com glomerulonefrite crônica, o prognóstico depende da forma clínica da doença, da variante morfológica da patologia, do estado funcional dos rins e da efetividade da terapia patogênica. Em crianças com glomerulonefrite crônica, que ocorre com hematúria isolada na forma de MZPGN, ou com SSHC sem disfunção renal e sem hipertensão, o prognóstico é favorável. Para a glomerulonefrite crônica com SRNS é caracterizada por um curso progressivo da doença com o desenvolvimento de insuficiência crônica por 5-10 anos em mais de metade dos pacientes.

Fatores de prognóstico desfavorável MZPGN - proteinúria pronunciada, desenvolvimento de síndrome nefrótica e hipertensão arterial.

O curso de IGOS é progressivo, aproximadamente 50% das crianças desenvolvem insuficiência renal crônica em 10 anos, apenas 20% das crianças têm função renal por 20 anos. As recidivas da doença são observadas com bastante freqüência no rim transplantado.

O prognóstico da glomerulonefrite membranosa é relativamente favorável, são possíveis remissões espontâneas (até 30%).

Em pacientes com FSSS, o período médio do aparecimento da proteinúria ao desenvolvimento da insuficiência renal crônica é de 6-8 anos. Mais de 50% dos pacientes com FSCS desenvolvem uma recaída da doença dentro de 2 anos após o transplante renal.

A nefropatia de IgA é caracterizada por uma progressão lenta da doença: 5 anos após o início da doença, a insuficiência renal crônica se desenvolve em 5% das crianças, 10% em 6%, em 15 - em 11%. Fatores que indicam um prognóstico desfavorável da doença são a hipertensão arterial, a proteinúria pronunciada, o caráter familiar da doença e a diminuição da função renal nas primeiras manifestações da doença. Os sinais morfológicos do curso adverso da IgA-nefropatia incluem:

• tubulointersticial fibrose;
• glomeruloesclerose;
• arteriosclerose hialina;
• semilúnio celular (> 30%).

Após o transplante de rim, as recorrências de nefropatia de IgA ocorrem em 30-60% dos receptores adultos, com perda de enxerto ocorrendo em mais de 15% dos pacientes.

O prognóstico de pacientes com PTCA é determinado pela prevalência da lesão e, em primeiro lugar, pelo número de glomérulos com semilúnio. Na presença de meias-luas em mais de 50% dos glomérulos, a PTCA raramente é suscetível à remissão e sem terapia especial, a sobrevida renal não excede 6 a 12 meses. Se menos de 30% dos glomérulos são afetados, especialmente se os semiluns são laminados para glomerulonefrite pré-existente, por exemplo, com IgA-nefropatia, a função renal alterada pode ser restaurada com uma terapia adequada atempada. Com dano moderado (30-50% de glomérulos), a perda de função renal é mais lenta, mas sem terapia, ocorre insuficiência renal crônica terminal.

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