Como é que o neuroblastoma é tratado?

Atualmente, o programa de tratamento do neuroblastoma é realizado de acordo com o grupo de risco. Os fatores de risco independentes incluem a idade do paciente acima de um ano e a presença de amplificação do gene N MYC. Muitos grupos de pesquisa introduzem diversos fatores de risco adicionais.

A eficácia do tratamento é avaliada de acordo com os critérios de resposta ao tratamento:

• remissão completa (RC) - o tumor não é detectado;
• remissão parcial muito boa (VGPR) - redução do volume do tumor em 90-99%;
• remissão parcial (RP) - redução do volume do tumor em mais de 50%;
• remissão mista (RM) - sem novas lesões, redução de lesões antigas em mais de 50%, aumento de algumas lesões em no máximo 25%;
• sem remissão (NR) - diminuição de focos em menos de 50%, aumento de alguns focos em não mais de 25%;
• progressão (PROG) - novas lesões ou aumento de lesões antigas em mais de 25% ou dano de novo à medula óssea.

O tratamento do neuroblastoma deve ser abrangente. A remoção cirúrgica do tumor baseia-se no princípio da excisão mais completa possível em tecidos saudáveis. A localização do tumor em áreas de difícil acesso pode ser um obstáculo à aplicação desse princípio. Os resultados da maioria dos estudos mostram que a remoção completa do tumor primário melhora a sobrevida.

As táticas de tratamento dependem do estágio do processo e do grupo de risco.

Nos estágios I-II, distingue-se um grupo de "observação", para o qual não é administrada quimioterapia. Este grupo inclui pacientes com menos de um ano de idade sem amplificação do gene N MYC e sem sintomas de risco de vida (estado geral grave, insuficiência respiratória e renal grave, etc.). Alguns pesquisadores também incluem neste grupo crianças com mais de um ano de idade com neuroblastoma em estágio 1-IIa sem amplificação do gene N MYC e sem sintomas de risco de vida.

A taxa de cura para pacientes de baixo risco excede 90%. A maioria dos pesquisadores inclui o estágio I-II da doença na ausência de amplificação do gene N MYC e o estágio IVS na presença de fatores biológicos favoráveis (tipo histológico favorável, hiperploidia e ausência de amplificação do gene N MYC ) neste grupo. No estágio I, o tratamento é limitado à excisão cirúrgica do tumor e observação. Se o tumor residual permanecer, a quimioterapia é administrada. A presença de complicações graves com risco de vida é uma indicação para quimioterapia. Os medicamentos mais amplamente utilizados são carboplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina e etoposídeo. Se não houver efeito, a radioterapia pode ser usada. Em alguns casos (ausência de complicações graves e tipo de tumor), o manejo do estágio IVS é limitado apenas à observação. Em um estudo que incluiu 80 crianças com neuroblastoma em estágio IVS, a taxa de sobrevivência usando essa tática foi de 100%; Quando os sintomas se desenvolveram, a quimioterapia de baixa dose resultou em 81% de sobrevivência. De acordo com vários estudos, a ressecção do tumor nesses casos não leva ao aumento da sobrevida.

O grupo de risco médio inclui pacientes com menos de um ano de idade com neuroblastoma em estágio III-IV e sem amplificação de NMyC, bem como pacientes com mais de um ano de idade com neuroblastoma em estágio III, sem amplificação de NMYC e com variante tumoral histológica favorável. A cura de pacientes no grupo de risco médio é possível em 70% dos casos. Além disso, as maiores taxas de cura são observadas em crianças menores de um ano. A quimioterapia inclui os mesmos medicamentos do grupo de baixo risco, mas sua duração e doses cumulativas de citostáticos são aumentadas.

A tarefa mais difícil é tratar pacientes no grupo de alto risco, que inclui casos com amplificação por US- NM e/ou variante histológica desfavorável do tumor e estadiamento IV em crianças com mais de um ano de idade. A sobrevida nesse grupo é baixa, variando de 10 a 40%. Mesmo com táticas de tratamento agressivas, recidivas são frequentemente observadas.

A abordagem padrão consiste em utilizar regimes quimioterápicos de alta dose que incluem ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatina, carboplatina, vincristina, doxorrubicina, dacarbazina e etoposídeo. O tumor primário é então irradiado.

O transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas desempenha um papel importante na melhoria dos resultados do tratamento. Em um amplo estudo randomizado com um grupo de crianças que receberam quimioterapia em altas doses com transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas purificadas, a sobrevida livre de eventos em 3 anos foi de 34% (no grupo de crianças que recebeu apenas quimioterapia de consolidação, apenas 18%). O mesmo estudo demonstrou a vantagem do uso de isotretinoína (ácido 13-cis-retinóico) por 6 meses após o término da quimioterapia. A sobrevida livre de eventos em 3 anos com o uso de terapia de diferenciação com esse medicamento foi significativamente maior.

Novas abordagens terapêuticas para o tratamento de neuroblastoma de alto risco estão sendo estudadas atualmente. Certos sucessos foram alcançados usando anticorpos monoclonais para antígenos de células de neuroblastoma. Experiência foi acumulada usando imunoglobulinas quiméricas para gangliosídeo 2 expresso em células de neuroblastoma. Após a ligação do anticorpo à célula tumoral, sua lise ocorre como resultado da ativação do complemento ou citotoxicidade dependente de anticorpo. O método é usado em pacientes de alto risco como terapia adjuvante na presença de um tumor de volume mínimo. A radioterapia direcionada com iobenguane (I ^{131 ) provou ser bem-sucedida em vários pacientes com tumor residual. Novos métodos de transplante de células-tronco hematopoiéticas (regimes mieloablativos com iobenguane-1131}, transplante em tandem, etc.) estão em fase de ensaio clínico.

Radioterapia

Os resultados dos estudos realizados não demonstraram benefícios na sobrevida de pacientes com neuroblastoma que receberam radioterapia. Atualmente, a radiação é utilizada na presença de tumor residual após quimioterapia ou para fins paliativos. A dose de radiação é de 36-40 Gy. Em crianças pequenas, a carga máxima de radiação permitida em vários órgãos e tecidos e os possíveis efeitos negativos no organismo em crescimento devem ser cuidadosamente calculados.

O neuroblastoma é um dos tumores humanos mais singulares, capaz tanto de regressão espontânea quanto de crescimento rápido. O prognóstico desta doença depende da idade do paciente e de uma série de características biológicas. Os seguintes problemas são atualmente os mais urgentes em relação ao neuroblastoma:

• a viabilidade de realizar uma triagem em massa;
• determinação de um grupo de crianças que não necessitam de terapia (grupo de observação);
• tratamento de recidivas e formas refratárias de tumores;
• busca por medicamentos com efeito direcionado em células de neuroblastoma;
• a possibilidade de vacinação antitumoral.

Resolver esses problemas pode mudar radicalmente o prognóstico de uma das doenças malignas mais comuns em crianças.

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