Como é que o refluxo vesicoureteral é tratado?

Ao escolher um plano de tratamento para o refluxo vesicoureteral e suas complicações, é necessária uma abordagem diferenciada, pois a intervenção cirúrgica em um segmento vesicoureteral relativamente imaturo pode interromper o processo natural de maturação e afetar a função do sistema urinário no futuro. Além disso, o diagnóstico diferencial das causas do refluxo (defeito de desenvolvimento, imaturidade morfofuncional ou inflamação) é difícil, o que é especialmente comum em crianças menores de três anos.

Mas é preciso lembrar que o refluxo vesicoureteral deve ser tratado desde o momento em que a patologia é detectada. As indicações para o tratamento cirúrgico do refluxo vesicoureteral são refluxo vesicoureteral de 3º grau com ineficácia da terapia conservadora por 6 a 12 meses; refluxo vesicoureteral de 4º a 5º grau.

Os principais princípios do tratamento terapêutico do refluxo vesicoureteral são a prevenção de doenças infecciosas do sistema urinário, a correção da patologia concomitante do sistema urinário, a fisioterapia, a prevenção da esclerose do tecido renal e a terapia de estabilização da membrana.

No tratamento conservador do refluxo vesicoureteral, é necessário levar em consideração o contexto em que essa condição ocorre. Assim, no caso de desenvolvimento de pielonefrite, é necessário um tratamento adicional mais longo com urosépticos.

No desenvolvimento do refluxo vesicoureteral no contexto de uma bexiga neurogênica, é aconselhável realizar medidas destinadas a corrigir a bexiga neurogênica.

Em caso de disfunção neurogênica da bexiga do tipo hiporreflexiva, recomenda-se:

• regime de micção forçada (a cada 2-3 horas);
• banhos com sal marinho;
• um curso de adaptógenos (ginseng, eleutherococcus, magnólia, zamaniha, rosea rhodiola, raiz dourada, 2 gotas de tintura por ano de vida na primeira metade do dia);
• glicina por via oral 10 mg/kg por dia durante um mês;
• Fisioterapia: eletroforese com proserina, cloreto de cálcio; ultrassom na região da bexiga; estimulação da bexiga.

Em caso de disfunção neurogênica da bexiga do tipo hiperreflexiva, é aconselhável realizar as seguintes medidas:

• preparações de valeriana, raiz de peônia, erva-mãe;
• preparações de beladona (beloide, belataminal);
• pantogam por via oral 0,025 mg 4 vezes ao dia durante 2-3 meses;
• picamilon 5 mg/kg por dia durante 1 mês.
• Fisioterapia: eletroforese de atropina e papaverina na região da bexiga; terapia magnética (UHF-DKV); ultrassom na região da bexiga; estimulação elétrica da bexiga utilizando técnica relaxante.

Em caso de refluxo vesicoureteral, para melhorar a atividade contrátil dos ureteres, recomenda-se a aplicação de correntes dinâmicas na região ureteral em 10 sessões. É prescrito um ritmo de síncope por 7 a 10 minutos. O tratamento fisioterápico é repetido após 1,5 a 2 meses, de 3 a 4 vezes.

Para prevenir a esclerose do tecido renal, recomenda-se o uso de riboxina e stugeron. Dos medicamentos estabilizadores de membrana, são utilizadas vitamina B6 _e vitamina E.

O desenvolvimento de nefropatia de refluxo em qualquer grau de RVU é uma indicação para correção cirúrgica do refluxo.

Antes de realizar a cirurgia, é necessário passar por um curso de terapia antibacteriana para prevenir a manifestação ou exacerbação do processo pielonefrítico.

No desenvolvimento de nefropatia de refluxo no período pré ou pós-operatório, é necessário levar em consideração que essa condição ocorre no contexto de distúrbios de energia celular de vários graus. Portanto, recomenda-se que todas as crianças usem preparações de ácido succínico (yantovit, mitamina) na dose de 25 mg/dia e, se houver evidências de comprometimento da atividade das enzimas mitocondriais, um regime de tratamento prolongado com medicamentos cuja ação visa corrigir o estado das mitocôndrias. No desenvolvimento de nefroesclerose, é aconselhável o uso de medicamentos antiescleróticos (vitamina B15 _, solcoseryl, stugeron, citocromo C).

Os principais medicamentos utilizados no tratamento complexo na presença de sinais de insuficiência mitocondrial

Nome do medicamento	Introdução	Dosagens	Curso de tratamento
Yantovita	Por os.	25-50 mg/dia	1-1,5 meses. Três dias a cada três dias
Mini yantovita	Por nós	Veja #1	Mesmo.
Mitamina	Por nós	Veja #1	Mesmo
Elkar	Por nós	50-100 mg/kg.	Zmes.
Coenzima q10	Por nós	30-300 mg/dia.	Zmes.
Riboflavina	Por nós	20-150 mg/dia.	1 mês
Tiamina	Por nós	50 mg/dia.	1 mês
Piridoxina	Por nós	2 mg/kg/dia.	1 mês
Ácido lipóico	Por nós	50-100 mg/dia.	1 mês
Vitamina E	Por nós	100-200 mg/dia.	1 mês
Dimefosfona	Por nós	15-20 mg/kg	1 mês
Vitamina B	Por nós	100 mg/dia.	1 mês
Citocromo C	B/m; B/v	20 mg/dia.	10 dias
Solcoseryl	B/m	2 ml/dia.	2-3 semanas

O tratamento conservador deve ser realizado sob monitoramento constante do estado da criança por meio de estudos laboratoriais e instrumentais (análises gerais e bioquímicas de urina e sangue, atividade de enzimas urinárias, níveis de ureia e creatinina no sangue, ultrassonografia e exame Doppler dos rins, cistografia, cistoscopia, urografia intravenosa e exame radioisotópico dos rins).

Observação ambulatorial

Crianças com refluxo vesicoureteral e nefropatia de refluxo devem ser acompanhadas por um nefrologista antes da transferência para a rede de adultos.

A observação ambulatorial inclui:

• exame por um nefrologista pelo menos uma vez a cada 6 meses;
• acompanhamento de análise de urina uma vez por mês e em caso de doenças intercorrentes;
• exame de sangue geral uma vez a cada 3 meses e em caso de doenças intercorrentes;
• exame bioquímico de sangue com dosagem obrigatória de ureia e creatinina a cada 6 meses;
• análise bioquímica da urina uma vez a cada 6 meses;
• análise da atividade enzimática mitocondrial uma vez por ano;
• análise da atividade enzimática na urina uma vez por ano;
• cistografia após um curso de tratamento terapêutico e, a seguir, uma vez a cada 1-3 anos;
• cistoscopia conforme indicações;
• Ultrassonografia e Dopplerografia dos rins uma vez a cada 6 meses;
• exame radioisotópico dos rins uma vez por ano;
• urografia intravenosa conforme indicado;
• angiografia renal conforme indicado.

A prevenção do desenvolvimento do refluxo vesicoureteral e de suas complicações é o seu diagnóstico mais precoce possível. Para isso, é necessária a ultrassonografia pré-natal para determinar o grau de pielectasia, bem como a ultrassonografia dos rins no período neonatal e no primeiro ano de vida.

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