O que causa a nefropatia de refluxo?

Atualmente, distinguem-se quatro mecanismos possíveis para o desenvolvimento da nefroesclerose focal: dano semelhante ao colapso do parênquima (isquemia); dano autoimune ao tecido renal; teoria humoral da nefropatia de refluxo; dano imunológico aos rins.

O papel da infecção do trato urinário (ITU) no desenvolvimento da nefropatia de refluxo continua sendo debatido. No entanto, o diagnóstico de nefropatia de refluxo antes do início da infecção do trato urinário indica a possibilidade de desenvolvimento de nefropatia de refluxo sob a influência do refluxo vesicoureteral estéril, mesmo nos períodos pré-natal e neonatal. A principal razão para a suposição do papel preponderante do processo infeccioso no desenvolvimento da esclerose do tecido renal é que o motivo do exame nefro-urológico dos pacientes é, muitas vezes, a infecção do trato urinário e uma crise de pielonefrite.

Foi estabelecido que alterações na energia celular desempenham um papel importante na patologia renal, em particular nas tubulopatias, na insuficiência renal e no componente tubulointersticial. Distúrbios na energia celular podem ser determinados por alterações na atividade mitocondrial. O tecido renal na nefropatia de refluxo encontra-se em estado de hipóxia, que pode ser causada tanto por distúrbios do fluxo sanguíneo renal quanto por instabilidade mitocondrial.

A formação da nefropatia de refluxo baseia-se no fluxo retrógrado de urina da pelve renal para o sistema coletor dos rins, com aumento da pressão intrapélvica. O refluxo intrarrenal (pielotubular, pielointersticial, pielosubcapsular, pielovenoso, pieloparavasal, pielosinus), também chamado de fluxo reverso pielotubular, é considerado um dos principais fatores que contribuem para o desenvolvimento da nefroesclerose. A ocorrência de esclerose bipolar em crianças com nefropatia de refluxo também é explicada pelas características anatômicas das papilas. As papilas complexas ou compostas estão localizadas na região dos polos dos rins. Elas possuem múltiplos canais na parte côncava central da papila, através dos quais são possíveis tanto o fluxo fisiológico quanto o reverso da urina. Esses canais (ductos de Bellini) são amplamente abertos na parte central da papila complexa. As papilas simples localizadas ao longo da parte central da pelve, devido ao seu formato cônico e aos ductos de Bellini em forma de fenda, constituem uma barreira ao fluxo retrógrado de urina. Danos à parede da pelve renal também desempenham um papel, levando a um distúrbio de sua função de "sucção". Sob a influência de refluxos intrarrenais, ocorrem alterações morfológicas em quase todos os elementos estruturais e funcionais do parênquima renal: infiltração linfoplasmocitária ou macrofágica do tecido intersticial dos rins com proliferação de tecido conjuntivo; alterações nos túbulos proximais e distais (atrofia e distrofia focais com rupturas de suas membranas basais); espessamento das paredes vasculares, estreitamento de seu lúmen, fenômenos de endarterite obliterante e trombose venosa; alterações nos glomérulos na forma de esclerose periglomerular, hialinose segmentar, colapso dos glomérulos em um contexto de imaturidade glomerular. A progressão das alterações irreversíveis nos rins ocorre devido ao aumento das zonas de degeneração do tecido conjuntivo do parênquima renal, localizadas ao redor das cicatrizes “primárias”.

Existem três marcadores histológicos da nefropatia de refluxo: elementos displásicos, que são considerados consequência de anomalias no desenvolvimento embrionário do rim; infiltrados inflamatórios abundantes, que são reflexo de inflamação prévia do tecido renal, ou seja, sinal de pielonefrite crônica; detecção da proteína de Tamm-Horsfall, cuja presença indica refluxo intrarrenal.

Os resultados de estudos de microscopia óptica e eletrônica dos rins em pacientes com refluxo vesicoureteral mostram que a nefropatia de refluxo é caracterizada por retardo do crescimento renal e diferenciação dos néfrons, com sinais ultraestruturais de displasia, sinais pronunciados de nefroesclerose com envolvimento dos vasos do parênquima, capilares glomerulares e estroma no processo esclerótico. O quadro de nefroidrose também é característico.

Peculiaridades da patogênese da nefropatia de refluxo em crianças pequenas. O dano parenquimatoso mais grave foi detectado em crianças do primeiro ano de vida com refluxo vesicoureteral de 3º e, principalmente, 4º grau.

A presença de alterações escleróticas no parênquima renal ocorre em 60-70% dos pacientes com refluxo vesicoureteral. O maior risco de desenvolvimento de nefroesclerose é observado no primeiro ano de vida e é de 40% em comparação com faixas etárias mais avançadas (25%). Essa característica se deve à alta frequência de refluxo intrarrenal (RV) em idade precoce, causado pela imaturidade do aparelho papilar e alta pressão intrapélvica. Em recém-nascidos, a nefropatia de refluxo é diagnosticada em 20-40% dos casos de refluxo vesicoureteral, com vários tipos de displasia renal (hipoplasia, hipoplasia segmentar, displasia cística) observados em 30-40%. Com a idade, à medida que o aparelho papilar amadurece, observa-se uma diminuição na frequência de refluxo intrarrenal e a formação de nefropatia de refluxo. O desenvolvimento de nefropatia de refluxo antes dos dois anos de idade é observado com mais frequência, especialmente com refluxo bilateral e refluxo vesicoureteral de alto grau. O padrão acima mencionado é explicado pela alta frequência de nefropatia de refluxo com refluxo vesicoureteral graus 3-4, que se correlaciona com o nível de pressão intrapélvica e a gravidade dos distúrbios urodinâmicos, bem como a alta probabilidade de distúrbios da embriogênese do tecido renal.

Assim, é possível identificar fatores de risco para o desenvolvimento de nefropatia de refluxo: refluxo vesicoureteral bilateral de alto grau, malformações e displasias renais, ITU de repetição, infecção do trato urinário baixo, principalmente do tipo hiporreflexa.

Fatores de risco para o desenvolvimento de refluxo vesicoureteral e nefropatia de refluxo: história familiar carregada de patologia renal, baixo peso ao nascer, grande número de estigmas de disembriogênese, disfunção neurogênica da bexiga, leucocitúria sem manifestações clínicas, aumentos repetidos e irracionais de temperatura, dor abdominal, especialmente associada à micção, dilatação do sistema calicial-pélvico do feto e do recém-nascido de acordo com a ultrassonografia dos rins.