Como é tratada a púrpura trombocitopênica?

Uma vez que a patogênese da púrpura idiopática trombocitopênica é a destruição de plaquetas carregadas com autoanticorpos por células do sistema reticulogistiocítico, os principais princípios de tratamento da púrpura trombocitopênica são:

• uma diminuição na produção de autoanticorpos;
• interrupção da ligação de autoanticorpos a plaquetas;
• eliminação da destruição de anticorpos sensibilizados por plaquetas pelas células do sistema reticulogistiocítico.

Na ausência de sangramento nas mucosas, equimose mal expressada após hematomas, o número de plaquetas superiores a 35 000 / mm ^{3, o} tratamento geralmente não é necessário. Os pacientes devem evitar esportes de contato. Meninas menstruadas são úteis para preparações de progesterona de ação prolongada (Depo-Provera e outros) para atrasar a menstruação por vários meses, a fim de evitar sangramento uterino intensivo.

Glucocorticóides

Mecanismo de ação

• Inibição da fagocitose das plaquetas com anticorpos fixados na sua superfície no baço.
• Violação da produção de anticorpos.
• Violação da ligação de autoanticorpos com antígeno.

Indicações

Hemorragia das mucosas; pústula pronunciada e hematomas abundantes nas hematomas, especialmente na cabeça e no pescoço; roxo progressivo; trombocitopenia por mais de 3 semanas; trombocitopenia recorrente; o número de plaquetas é inferior a 20 000 / mm ³ em pacientes primários com púrpura mínima.

Modos de introdução

• As doses padrão de corticosteróides orais são prednisolona 1-2 mg / kg por dia ou 60 mg / m ² por dia durante 21 dias com cancelamento gradual. A dose é reduzida independentemente do número de plaquetas, a remissão é avaliada no final do curso. Na ausência de remissão ou diminuição do número de plaquetas após a obtenção de efeitos normais de glicocorticóide continuam. Na ausência de uma resposta hematológica completa durante o curso padrão de corticosteróides, a descontinuação da prednisolona é produzida por "curso descontínuo" (um dia após uma ruptura de 5 mg). É possível repetir o curso dos corticosteróides após 4 semanas. O uso prolongado de corticosteróides com púrpura trombocitopênica idiopática é indesejável, pois pode levar à depressão da trombocitopenia.
• As altas doses de corticosteróides orais são de 4-8 mg / kg por dia durante 7 dias ou 10-30 mg / kg por dia de metilprednisolona durante 3-7 dias com retirada rápida de drogas. Uma semana depois, os cursos são repetidos (2-3 cursos).
• Alta doses de corticosteróides parenterais 10-30 mg / kg por dia de metilprednisolona ou soludomedil 500 mg / m ² por dia por via intravenosa durante 3-7 dias em casos graves para alívio mais rápido da síndrome hemorrágica. Se necessário, o tratamento posterior do paciente é transferido para a recepção de doses padrão no interior.
• Para os pacientes resistentes a esteróides com púrpura trombocitopênica idiopática, é possível uma "terapia de pulso" de dexametasona - 6 ciclos de 0,5 mg / kg por dia (máximo de 40 mg / dia) durante 4 dias a cada 28 dias, ingestão.

A eficácia da recepção de cotricosteróides, de acordo com diferentes autores, é de 50-80%. Efeitos colaterais no seu uso: sintoma de hipercorticosis, úlcera péptica, hiperglicemia, hipertensão, risco aumentado de infecção, miopatia, hipocalemia, psicose esteróide, deficiência de função ovariana em meninas, crescimento retardado.

Imunoglobulina intravenosa

Mecanismo de ação:

• bloqueio reversível de receptores Fc de macrófagos;
• supressão da síntese de autoanticorpos por linfócitos B;
• proteção de plaquetas e / ou megacariócitos de anticorpos;
• modulação da atividade auxiliar e supressora dos linfócitos T;
• supressão do dano tecidual dependente do complemento;
• recuperação de infecções virais persistentes através da introdução de anticorpos específicos.

Indicações para a púrpura trombocitopênica idiopática aguda:

• se possível, o impacto da primeira linha;
• trombocitopenia imune sintomática neonatal;
• Crianças menores de 2 anos, resistentes aos efeitos dos corticosteróides.

As drogas correntes de imunoglobulina intravenosa (IVIG) tem de cumprir os requisitos de WHO, determinada em 1982:. Pelo menos 1.000 unidades de sangue, pelo menos 90% imunoglobulina G, imunoglobulina nativa L meia-vida fisiológica (Fc-fragmento de elevada actividade), a divisão normal das subclasses de imunoglobulina G, . Além disso, o IVIG deve ter baixa atividade anticomplementar e inativação dupla de vírus (imunoglobulina G) pura.

Preparações de imunoglobulina intravenosa permitidas para uso

Pronto para comer	Sob a forma de concentrados
Imunoglobulina humana normal (Intraglobin) ( "Biotest", Alemanha), imunoglobulina humana normal para administração intravenosa (ImBio-din) ( "ImBio", Rússia), (Octagam) ( "Octapharma", Suíça), IG NI VIENA B. ("Kedrion", Itália)	Imunoglobulina ( «Biochemie», Áustria) Sandoglobulina ( «Sandoz», Suíça), imunoglobulina humana normal (Endobulin C / D) (Áustria) (Biaven BH ( «Pharma Biajini», Itália), (Venoglobulin) (Paster Merieux », França), imunoglobulina humana normal (Gabriglobin) ("Ivanovskaya 0SPK", Rússia)

Características comparativas das preparações intravenosas de imunoglobulina

	IG Viena	A imunoglobulina humana é normal (octagam)	A imunoglobulina humana é normal (intraglobina)	Sando-globulin
IgG, mg / ml	49-51	51-53	41-42	45-47
Fc moléculas integradas,%	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA, mg / ml	0-0,015	0,05-0,1	1,5-2,0	0,5-0,75
IgM, mg / ml	0	0,01-0,02	0,06-0,08	0,01-0,02
Estabilizador	Maltose	Maltose	Glicose	Sacarose
Título de anticorpos CMV, U / ml	50,0	22.0-23.0	12,0	Mais de 10,0

Modos de imunoglobulina intravenosa

• Na púrpura trombocitopênica idiopática aguda - uma dose total de 1-2 g / kg por curso de acordo com o esquema: 400 mg / kg por dia durante 5 dias ou 1 g / kg por dia durante 1-2 dias. As crianças menores de 2 anos são mais propensas a tolerar um protocolo de 5 dias para tomar medicamentos das gerações I e II.
• Em crónica púrpura trombocitopénica idiopática - dose inicial de 1 g / kg por dia durante 1-2 dias, seguida de infusão único a uma dose de 0,4-1 g / kg, dependendo da resposta, para manter um nível seguro de plaquetas (mais do que 30.000 / mm ³ ). O uso de IVIG é útil para combinar com cursos alternados de corticosteróides.

A resposta ao efeito em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática aguda ocorre em 80-96,5% dos casos. Em comparação com o uso de corticosteróides, o número de plaquetas aumenta mais rapidamente com episódios de sangramento de duração comparável. Cerca de 65% das crianças com púrpura trombocitopênica idiopática resistente aos corticosteróides conseguem remissão a longo prazo após o curso da IVIG.

Efeitos colaterais das preparações de IVIG:

• reações anafiláticas (em pacientes com um nível reduzido de IgA);
• dor de cabeça (20% dos casos);
• febre com calafrios (1-3% dos casos);
• Anemia hemolítica com colapso positivo de Coombs.

A literatura científica tem sido descrito um caso de meningite asséptica após a infusão de IVIG e IVIG destinatários infecção (Gammagard \ "Baxter"), vírus da hepatite C, mas desde 1994, após a melhoria de produtos de tecnologia de produção, tais situações já não se verificam.

Paracetamol profilático (10-15 mg / kg a cada 4 horas) e difenidramina (Demerol) (1 mg / kg a cada 6-8 horas) reduz a incidência e gravidade da febre e arrepios, e dexametasona por via intravenosa em uma dose de 0,15-0, 3 mg / kg permite parar a dor de cabeça nas infusões de IVIG.

Uso combinado de glicocorticóides e imunoglobulina intravenosa

Indicações:

• sangramento das mucosas;
• petequias extensas, púrpura e equimose;
• sintomas e / ou sinais de sangramento interno, especialmente intracraniano.

O uso combinado causa um aumento mais rápido no número de plaquetas do que cada droga individualmente. É usado em hemorragias que ameaçam a vida e em preparação para a cirurgia. Em casos urgentes, a metilprednisolona 30 mg / kg por dia durante 3 dias ou 500 mg / m ^{2 de} salumedrol pode ser utilizada como glucocorticóide .

Anti-RhD-imunoglobulinas

Mecanismo de ação:

• bloqueio de receptores Fc de macrófagos por anticorpos carregados de eritrócitos;
• suprimir a formação de anticorpos antiplaquetários;
• efeito imunomodulador.

As condições para uso na púrpura trombocitopênica idiopática são pacientes não esplenectomizados com RhD-positivos.

Preparações anti-RhD-imunoglobulina: «WinRho» (Winnipeg, Manitoba, Canadá), «NABI» (Boca Ração, FL, EUA), «Partogamma» (Biagini, Pisa, Itália), «Resogam» (Genteon Pharma, Alemanha) .

Modo de administração:

• a dose ideal do curso de 50 mcg / kg por curso, sob a forma de uma única infusão intravenosa ou uma injeção intramuscular fracionada dentro de 2-5 dias;
• Quando a concentração de hemoglobina no sangue do paciente é inferior a 100 g / l, a dose do medicamento é de 25-40 μg / kg por curso, com hemoglobina de 100 g / l - 40-80-100 mcg / curso;
• cursos repetidos de anti-D-imunoglobulina em intervalos de 3-8 semanas para manter uma contagem de plaquetas de mais de 30,000 / mm ³.

O número de plaquetas e o nível de hemoglobina são monitorados durante 3-4 dias após o início da exposição. A ausência de uma resposta hematológica ao primeiro curso de imunoglobulina anti-D não é uma contra-indicação para o segundo curso, uma vez que 25% dos pacientes que não respondem ao tratamento obtêm uma resposta hematológica com administração repetida do medicamento. Entre os pacientes resistentes aos corticosteróides, 64% conseguem remissão após um curso de imunoglobulina anti-D. Um aumento significativo no número de plaquetas observadas após 48 horas após a administração do medicamento, pelo que não é recomendável usar em situações de risco de vida.

Reações adversas:

• síndrome da gripe (temperatura, calafrios, dor de cabeça);
• queda na hemoglobina e hematócrito devido à hemólise, confirmada por uma quebra positiva de Coombs.

Não foram relatados casos de infecção com vírus ao usar preparações anti-D-imunoglobulina. Reações alérgicas agudas são improváveis. Reações alérgicas induzidas por medicação mediada por IgE e imune são descritas. Em pacientes com deficiência de IgA, as reações alérgicas não são descritas. A hemólise é geralmente extravascular. Nos poucos casos de hemólise intravascular descrita, a insuficiência renal crônica não se desenvolveu. A diminuição média da hemoglobina é de 5-20 g / l e é transitória (1-2 semanas).

O uso de imunoglobulina anti-RhD é seguro, conveniente, barato e eficaz em 79-90% dos pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática crônica e em crianças mais do que em adultos.

O mecanismo de ação de glococorticóides, imunoglobulina intravenosa e anti-D-imunoglobulina

Efeito	Corticosteróides	Imunoglobulina intravenosa	Anti-D-imunoglobulina
Aumento da resistência dos capilares	+	-	-
Bloqueio do reticuloendotênio	+/-	+	+
Ligação de anticorpos contra plaquetas	+	+/-	-
Violação da ligação Fc R	+	+	+/-
Inibição de linfócitos T	+	+	-
Síntese de imunoglobulinas	Aumenta	Aumenta	Norma / aumento
Produção de citoquinas	Aumenta	Aumenta	Norma

Interferão-alfa

O interferão-alfa-2b pode ser utilizado no tratamento de pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática crônica, resistente aos corticosteróides. A resposta hematológica é alcançada em 72% dos pacientes, incluindo 33% que não responderam aos corticosteróides.

Mecanismo de ação na púrpura trombocitopênica idiopática: supressão da produção de autoanticorpos devido ao efeito inibitório do interferão alfa-2b na produção de imunoglobulinas por linfócitos B.

Modo de administração: 0,5-2x10 ⁶ unidades, dependendo da idade, subcutaneamente ou intramuscularmente 3 vezes por semana (geralmente de segunda a quarta-feira a sexta-feira) por 1-1,5 meses. A resposta hematológica é observada nos 7 a 39 dias desde o início do tratamento. Na ausência de uma resposta hematológica, o tratamento é interrompido, se disponível - continue até 3 meses. Após o final do curso, o medicamento é cancelado ou prescrito em uma dose de manutenção com uma redução na freqüência de administração para 1-2 vezes por semana (selecionado individualmente). Se a doença se repete (geralmente 2-8 semanas após o final da aplicação), é mostrado um segundo curso, que tem a mesma eficácia. A duração do tratamento de manutenção do interferão-alfa-2b na presença de uma resposta hematológica não é determinada.

Efeitos secundários: síndrome gripal (febre, calafrios, dor de cabeça, mialgia), dor e vermelhidão no local da injeção, toxicidade hepática, depressão mielopoiese (em doses superiores a 2x10 ⁶ U), depressão em adolescentes.

Para reduzir a gravidade dos efeitos colaterais (síndrome da gripe), recomenda-se a administração preventiva de paracetamol antes da primeira administração do medicamento.

Duncan

Danazol é um andrógeno sintético com atividade de virilização fraca e ação imunomoduladora (recuperação da função supressora de T).

O mecanismo de ação do danazol na púrpura trombocitopênica idiopática:

• modula a expressão dos receptores Fc-gama em fagócitos mononucleares e evita a destruição de plaquetas carregadas de anticorpos;
• suprime a produção de autoanticorpos;
• tem um sinergismo com os corticosteróides, promove a liberação de esteróides de ligação às globulinas e aumenta seu acesso aos tecidos.

Modo de administração:

10-20 mg / kg por dia por via oral (300-400 mg / m ² ) em 2-3 doses por 3 meses ou mais para estabilizar o efeito.

Efeitos adversos:

Acne, hirsutismo, ganho de peso, toxicidade hepática.

A resposta hematológica ocorre em cerca de metade das crianças com púrpura trombocitopênica idiopática crônica, incluindo pacientes resistentes aos corticosteróides. A eficácia do tratamento aumenta após a esplenectomia. Na maioria dos casos, a resposta está incompleta.

Vinkristin

Aplique vincristina numa dose de 0,02 mg / kg (máximo 2 mg) por via intravenosa, semanal, apenas 4 injeções.

Vinblastin

A vinblastina é utilizada na dose de 0,1 mg / kg (maximo 10 mg) por via intravenosa, semanal, com apenas 4 injeções.

No caso da eficácia da vincristina e da vinblastina, ocorre um aumento rápido do número de plaquetas, muitas vezes até um nível normal. A maioria das crianças precisa de injeções repetidas da droga em um intervalo de 2-3 semanas para manter uma quantidade segura de plaquetas. Se não houver resposta ao tratamento dentro de 4 semanas, o uso adicional dos medicamentos não é indicado.

A remissão hematológica completa por 0,5-4 anos é descrita em aproximadamente 10% dos pacientes, resposta transitória pela metade.

Efeitos colaterais: neuropatia periférica, leucopenia, alopecia, constipação, necrose após ingestão no tecido subcutâneo.

Ciclofosfamida

A ciclofosfamida (ciclofosfamida) é utilizada como imunossupressor. A resposta hematológica em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática crônica durante o tratamento atinge 60-80% e persiste mais do que em outras drogas. Uma resposta hematológica completa após o término do tratamento ocorre em 20-40% dos casos. Melhores resultados são mostrados em pacientes esplenectomizados com uma curta duração da doença.

O mecanismo de ação é a supressão da proliferação de clones de linfócitos envolvidos na resposta imune.

Modo de administração: 1-2 μ / kg por dia, tomado internamente. A resposta hematológica é alcançada em 2-10 semanas desde o início do curso.

Efeitos colaterais: supressão da mielopoiese, alopecia, toxicidade hepática, cistite hemorrágica, leucemia (complicação distante).

Azatioprina

Em pacientes com doenças auto-imunes, a azatioprina é utilizada como imunossupressora. Um aumento no número de plaquetas é observado em 50% dos pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática e uma resposta hematológica completa em 10-20%.

Modo de administração: 1-5 mg / kg por dia (200-400 mg). Até que a resposta máxima seja alcançada, a duração do tratamento pode ser 3-6 meses. Uma vez que após o término do uso do medicamento a doença se repete, é necessário um tratamento de suporte.

Efeitos secundários: anorexia, náuseas, vômitos, neutropenia moderada, linfomas (complicação distante).

A vantagem deste medicamento em crianças é uma menor incidência de tumores em comparação com ciclofosfamida (ciclofosfamida).

Ciclosporin

A ciclosporina (ciclosporina A) é um imunossupressor não esteróide que causa inibição da imunidade celular. O fármaco atua sobre ativadores de linfócitos T ativados, reprimindo a produção de citoquinas (interleucina-2, interferão-gama, fator de necrose tumoral).

Modo de administração: tomado internamente a uma dose de 5 mg / kg por dia durante vários meses. A resposta hematológica é observada após 2-4 semanas desde o início da admissão sob a forma de alguma estabilização de indicadores clínicos e hematológicos, uma diminuição no nível de anticorpos antiplaquetários. As recaídas da doença ocorrem imediatamente após a interrupção do medicamento.

Efeitos secundários: hipomagnesemia, hipertensão, toxicidade hepática e renal, tumores secundários (complicações distantes). A gravidade dos efeitos colaterais e o efeito pouco convincente causado pelo uso da ciclosporina, torna seu uso na púrpura trombocitopênica idiopática indesejável.

Transfusão de plaquetas

A transfusão de plaquetas é indicada no caso do desenvolvimento de sintomas neurológicos, indicando a possibilidade de hemorragias intracranianas, bem como na realização de intervenções cirúrgicas em pacientes com trombocitopenia profunda, resistentes ao tratamento conservador. Embora a vida útil das plaquetas sanguíneas seja pequena, as transfusões de plaquetas podem ter um efeito hemostático temporário. No entanto, o medo de aumentar a duração da púrpura trombocitopênica idiopática devido ao risco de sensibilização é apenas teórico. As transfusões de plaquetas são utilizadas em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática de alto risco com efeito clínico positivo. A transfusão de tromboconcentrado é realizada fraccionalmente em 1-2 doses por hora ou 6-8 doses a cada 4-6 h até a resposta clínico-hematológica é alcançada. O efeito da transfusão é reforçado pela introdução preliminar do IVIG.

Esplenectomia

Na ausência do efeito do tratamento conservador de púrpura trombocitopénica idiopática, a presença de trombocitopenia grave, síndrome hemorrágica e a ameaça de hemorragia com risco de vida, o paciente apresenta esplenectomia. A questão da operação é decidida individualmente para cada caso.

Indicações para esplenectomia:

• púrpura trombocitopênica idiopática aguda grave com hemorragia com risco de vida na ausência de resposta à medicação;
• A duração da doença é superior a 12 meses, trombocitopenia inferior a 10 000 / mm ³ e sangramento na anamnese;
• púrpura trombocitopênica idiopática crônica com sinais de hemorragia e contagem plaquetária constante de menos de 30,000 / mm ³ na ausência de resposta ao tratamento por vários anos.

No estilo de vida ativo líder, pacientes frequentemente traumatizados, a esplenectomia pode ser realizada anteriormente.

Devido ao risco de desenvolver infecções generalizadas após a cirurgia, a esplenectomia é realizada somente se houver indicações claras. A operação raramente é necessária por 2 anos a partir da data do diagnóstico, uma vez que a trombocitopenia é bem tolerada e é facilmente controlada pelo uso de corticosteróides e IVIG. A recuperação espontânea da contagem de plaquetas pode ocorrer após 4-5 anos, portanto, é necessária uma abordagem muito cautelosa para realizar a operação. Em crianças com púrpura trombocitopênica idiopática crônica, os casos de remissão espontânea são observados em 10-30% dos casos, vários meses ou anos após o diagnóstico, em adultos muito raramente.

Os preparativos para a esplenectomia incluem a administração de corticosteróides, IVIG ou anti-D-imunoglobulina. Os corticosteróides são prescritos em uma dose total no dia anterior, no dia da operação e por vários dias após o procedimento, já que a maioria dos pacientes tem insuficiência adrenal devido ao uso anterior. Quando um sangramento ativo ocorre imediatamente antes da cirurgia, podem ser necessárias transfusões de plaquetas e eritromas, bem como a administração de metilprednisolona (salumedrol) a uma dose de 500 mg / m ² por dia. Antes da operação planejada, o exame ultra-sonográfico dos órgãos da cavidade abdominal é necessário para identificar o baço adicional (15% dos casos) e em casos controversos - cintilação de radioisótopos.

A recuperação completa e prolongada da contagem de plaquetas após a esplenectomia ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes. Um bom sinal de prognóstico é a resposta à ingestão de corticosteróides e IVIG antes da cirurgia (eficiência de esplenectomia em 80-90%) e a ausência de anticorpos antiplaquetários após ele. 25% das crianças que tiveram esplenectomia não atingiram uma resposta clínico-hematológica e precisam de tratamento adicional.

De preferência, o procedimento laparoscópico (possível em 90% dos pacientes) permite reduzir o volume de intervenção cirúrgica, o nível de perda de sangue operacional, para proporcionar ao paciente um retorno mais rápido à vida ativa e encurtar o período de hospitalização. A cicatriz pós-operatória tem um comprimento de cerca de 1 cm e não causa desconforto.

Casos de morte por infecções bacterianas no pós-operatório tardio, especialmente em crianças submetidas a esplenectomia a 5 anos, são de 1 a 300 pacientes por ano. A maioria deles ocorre dentro de 2 anos após a operação. As principais causas incluem infecções pneumocócicas e meningocócicas, desenvolvendo-se como um tipo de sepse fulminante com combustão interna de sangue e hemorragias nas glândulas supra-renais. Portanto, o mais tardar duas semanas antes da operação, recomenda-se a administração de pneumococos, meningococos e vacinas contra Haemophilus influenzae e uma administração preventiva prolongada de pelo menos 2 anos de benzilpenicilina após esplenectomia. Alguns autores propõem restringir a introdução da bicilina-5 (benzatina benzilpenicilina + benzilpenicilina procaína) mensalmente durante 6 meses após a operação.

Uma possível alternativa à esplenectomia é a oclusão endovascular do baço, que também pode ser realizada em pacientes com trombocitopenia profunda. Para alcançar um efeito clínico e hematológico estável, é necessária uma desativação gradual de 90-95% do parênquima do órgão. A reatividade imunológica do organismo após a oclusão endovascular do baço é mantida devido ao funcionamento de 2-5% do tecido do baço, que preserva o fornecimento de sangue através de colaterais, o que é importante na prática pediátrica. É possível usar oclusão endovascular proximal do baço vários dias antes da esplenectomia, a fim de reduzir o risco de cirurgia.

Plasmaférese

Em pacientes com trombocitopenia persistente e hemorragia com risco de vida, apesar da intervenção do medicamento e da esplenectomia, é possível usar a reinfusão do plasma passada através das colunas da proteína A para remover rapidamente os anticorpos antiplaquetários. Em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática grave, a aceleração da eliminação do fator circulante antiplaquetário é acelerada.

Tratamento de crianças com sangramento com risco de vida:

• transfusão de plaquetas;
• salumedrol 500 mg / m ² por dia por via intravenosa em 3 injeções;
• Imunoglobulina intravenosa 2 g / kg por curso;
• esplenectomia imediata.

Essas medidas podem ser realizadas individualmente ou em combinação, dependendo da gravidade e resposta ao tratamento.

Prognóstico em crianças com púrpura trombocitopênica idiopática

• Em 70-80% dos pacientes, a remissão ocorre dentro de 6 meses, em 50% - no prazo de 1 mês a partir do início da doença.
• O início da remissão espontânea após um ano de doença é pouco característico, mas pode ser notado mesmo após vários anos.
• O prognóstico da doença não depende do sexo, da gravidade da condição inicial e da detecção da eosinofilia na medula óssea.
• Quando a causa da púrpura trombocitopênica idiopática é identificada, o prognóstico depende da sua eliminação.
• A condição de aproximadamente 50-60% dos pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática crônica se estabiliza sem tratamento e esplenectomia.

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