Como é tratada a insuficiência renal crónica?

Antes de iniciar o tratamento de um paciente com insuficiência renal crônica, é necessário determinar a doença que levou ao desenvolvimento da insuficiência renal, o estágio e os principais sintomas clínicos e laboratoriais da disfunção renal. Uma interpretação inequívoca desses indicadores importantes é considerada essencial para as táticas de tratamento e, portanto, o uso das mesmas abordagens terminológicas e diagnósticas.

Pacientes com insuficiência renal crônica necessitam de correção alimentar e tratamento da síndrome.

Uma dieta rica em calorias e pobre em proteínas é recomendada para ajudar a prevenir a desnutrição proteico-energética.

Dieta hipoproteica. Os produtos do metabolismo proteico desempenham um papel importante nos mecanismos imunológicos e não imunológicos da progressão da insuficiência renal crônica (aumento do fluxo plasmático renal, levando a distúrbios hemodinâmicos). Seguir uma dieta hipoproteica nos estágios iniciais da insuficiência renal ajuda a reduzir o excesso de fósforo e a retardar o desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário e osteodistrofia renal. No entanto, não é recomendado reduzir drasticamente o teor de proteína na dieta de crianças (ao contrário dos adultos). Em crianças, dependendo da idade, sexo e gravidade da insuficiência renal crônica, a ingestão deve ser de 0,6 a 1,7 g/kg de peso corporal por dia (70% - proteínas animais).

Para prevenir a desnutrição proteico-energética (DPE), cujo risco é maior em crianças com insuficiência renal crônica do que em adultos, e quando diversos produtos são forçados a ser excluídos da dieta, é necessária a sua substituição completa por outros de igual valor nutricional e biológico. Recomenda-se o uso de análogos cetogênicos de aminoácidos, bem como a inclusão de produtos de soja na dieta.

Dieta hipofosfato. A dieta hipofosfato deve ser seguida com FCS inferior a 50 ml/min, enquanto o teor de fósforo na dieta diária não deve exceder 800-1000 mg. Produtos ricos em fosfato incluem leite e laticínios, feijão, soja, ervilha, lentilha, produtos proteicos (ovos, cordeiro, aves, fígado, salmão, sardinha, queijos), pão e cereais (pão de milho, cevada, farelo, bolachas), chocolate e nozes.

Como é difícil para as crianças aderirem a uma dieta hipofosfato, desde os estágios iniciais da insuficiência renal crônica, com um conteúdo diário de mais de 1 g de fosfatos nos alimentos, são prescritas substâncias que os ligam.

Tratamento medicamentoso da insuficiência renal crônica

• O tratamento conservador da insuficiência renal começa nos estágios iniciais de seu desenvolvimento e é determinado pela gravidade da doença de base e da insuficiência renal crônica, pela presença de complicações de outros órgãos e sistemas.
• Crianças com doenças renais de longa duração e diminuição da depuração de creatinina endógena abaixo de 70 ml/min estão sujeitas à observação ambulatorial por um nefrologista.
• Para reduzir ligeiramente o conteúdo de resíduos nitrogenados no soro sanguíneo, podem ser utilizados enterosorbentes que se ligam à creatinina, ureia e outros produtos tóxicos secretados no trato gastrointestinal. Uma contraindicação absoluta ao uso de sorventes é um processo ulcerativo e/ou sangramento no trato gastrointestinal.
• O tratamento deve incluir medidas para prevenir a osteodistrofia: monitoramento regular da concentração de hormônio da paratireoide Ca ², fosfatos, atividade da fosfatase alcalina desde os estágios iniciais da doença renal crônica em crianças (com SCF < 60 ml/min), administração de preparações de cálcio em combinação com metabólitos ativos da vitamina D ₃.
• As principais medidas para prevenção e tratamento da osteodistrofia em pacientes em terapia de substituição renal:
  • manter concentrações normais de cálcio no sangue;
  • garantir conteúdo adequado de cálcio no fluido de diálise;
  • redução da ingestão de fosfato na dieta;
  • uso de ligantes de fosfato;
  • administração de formas ativas de _metabólitos da vitamina D3;
  • correção da acidose;
  • purificação completa da água usada para preparar a solução de hemodiálise.
• Prescrição de preparações de vitamina D antes do aparecimento de sinais evidentes de hiperparatireoidismo (hipocalcemia, aumento da concentração de hormônio da paratireoide, atividade da fosfatase alcalina no sangue), o que ajuda a prevenir a osteodistrofia e a garantir o desenvolvimento satisfatório da criança. Para o sucesso do tratamento e da prevenção da osteodistrofia renal, o conteúdo de hormônio da paratireoide deve estar dentro da faixa normal da fase pré-diálise e ser de 150-250 pg/ml em crianças em diálise.

• O uso de inibidores da ECA ajuda a prevenir a progressão das alterações escleróticas nos rins devido à redução da hiperperfusão renal e da pressão arterial. Portanto, os inibidores da ECA em combinação com antagonistas dos receptores da angiotensina, betabloqueadores e bloqueadores lentos dos canais de cálcio podem ser atribuídos à terapia básica da hipertensão arterial. Por exemplo, captopril oral na dose de 0,3-0,5 mg/kg em 2-3 doses ou enalapril oral na dose de 0,1-0,5 mg/kg uma vez ao dia por um longo período (sob controle da pressão arterial).
• Correção precoce da anemia, permitindo a redução do índice de massa ventricular esquerda em pacientes em fase pré-diálise e diálise com insuficiência renal crônica. O tratamento com eritropoetina beta é iniciado se a concentração de hemoglobina não exceder 110 g/l durante a repetição dos testes. A ausência de efeito ou resposta insuficiente ao tratamento com eritropoetina beta geralmente se deve à deficiência absoluta ou funcional de ferro. Recomenda-se a prescrição de seus preparados a todos os pacientes com anemia.
• Para pacientes com insuficiência renal crônica nos períodos de pré-diálise e diálise com teor de hemoglobina inferior a 110 g/l, o seguinte regime de tratamento pode ser prescrito: eritropoietina beta por via subcutânea 2 a 3 vezes por semana em uma dose semanal de 50 a 150 UI/kg sob o controle da concentração de hemoglobina e do hematócrito, determinado uma vez a cada 2 a 4 semanas. Se necessário, uma dose única é aumentada uma vez a cada 4 semanas em 25 U/kg até que a concentração ideal de hemoglobina seja alcançada. Em seguida, uma dose de manutenção é prescrita: para crianças com peso inferior a 10 kg - 75 a 150 U/kg (cerca de 100 U/kg); 10 a 30 kg - 60 a 150 U/kg (cerca de 75 U/kg); mais de 30 kg - 30 a 100 U/kg (cerca de 33 U/kg). Ao mesmo tempo, são prescritas preparações de ferro (trivalentes).

O objetivo do tratamento é aumentar a concentração de hemoglobina em 10-20 g/l por mês. Se, após o início do tratamento com eritropoietina beta ou após o próximo aumento da dose, o teor de hemoglobina aumentar menos de 7 g/l em 2-4 semanas, a dose do medicamento é aumentada em 50%. Se o aumento absoluto da concentração de hemoglobina após o início do tratamento exceder 25 g/l por mês ou seu teor exceder a meta, a dose semanal de eritropoietina beta é reduzida em 25-50%.

Terapia de substituição renal para insuficiência renal crônica

O problema da reposição de funções renais perdidas em crianças é complexo e ainda não foi resolvido em todo o mundo. Isso se deve à complexidade técnica de realizar um transplante renal em uma criança pequena e criar um acesso vascular funcional de longo prazo para hemodiálise, bem como à dificuldade de reposição medicamentosa das funções humorais perdidas dos rins. A decisão sobre a terapia de substituição renal deve ser tomada em tempo hábil para evitar consequências irreversíveis da uremia para o sistema musculoesquelético, atrasos no desenvolvimento da criança e danos aos órgãos internos.

Indicações para início de terapia de substituição renal em crianças com insuficiência renal crônica:

• FCS menor que 10,5 ml/min;
• a ocorrência de sintomas de uremia e suas complicações: pericardite, náuseas, vômitos, edema resistente ao tratamento, acidose grave, distúrbios de coagulação sanguínea, neuropatia, BEN grave com FCS menor que 15-20 ml/min.

O serviço de nefrologia deve ter capacidade para utilizar todos os três métodos de terapia de substituição renal (diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal), o que permitirá escolher o método ideal para o paciente.

Para hemodiálise completa, é necessário realizar sessões com duração de 4 a 5 horas, 3 vezes por semana, sujeitas a um monitoramento cuidadoso do processo, especialmente em crianças e pacientes com hemodinâmica instável.

Não há contraindicações absolutas para hemodiálise, mas pode haver casos em que uma sessão não possa ser realizada por razões técnicas.

Contraindicações à hemodiálise:

• o baixo peso corporal da criança e a consequente incapacidade de estabelecer acesso vascular para garantir fluxo sanguíneo adequado;
• insuficiência cardiovascular;
• síndrome hemorrágica (risco de sangramento grave durante a heparinização).

Nessas situações, a diálise peritoneal é indicada. O acesso peritoneal em crianças é fácil de realizar. Complicações associadas ao cateter geralmente não apresentam risco de vida. A diálise peritoneal ambulatorial contínua é realizada em casa pelos pais; o procedimento é indolor e leva pouco tempo. Periodicamente (a cada 2 semanas), são realizados exames de sangue, bem como um exame do paciente na clínica.

Benefícios da diálise peritoneal:

• menos restrições na seleção de crianças doentes em comparação à hemodiálise (especialmente em relação à idade e ao peso corporal da criança);
• Foi demonstrado que pacientes em diálise peritoneal apresentam melhor preservação da função renal residual do que pacientes em hemodiálise. Por isso, a diálise peritoneal é mais indicada para pacientes com função renal residual significativa e com possibilidade de sua restauração;
• Segundo dados da literatura, os melhores resultados do transplante renal foram observados em pacientes submetidos à diálise peritoneal;
• A diálise peritoneal proporciona uma maior qualidade de vida: as crianças podem viver em casa, ir à escola e levar um estilo de vida ativo.

A diálise peritoneal é preferida como método de tratamento inicial, pois ajuda a preservar a função renal residual e é mais benéfica para o sistema cardiovascular.

Contraindicações à diálise peritoneal:

• vazamento da cavidade abdominal (presença de ileostomia, drenos, estágios iniciais após laparotomia);
• aderências e formações tumorais na cavidade abdominal, limitando seu volume;
• infecção purulenta da parede abdominal ou peritonite.

A diálise em crianças com insuficiência renal crônica geralmente é iniciada apenas para fins de transplante renal subsequente, visto que o período de permanência da criança em diálise é limitado. Deve-se lembrar que, em combinação com o tratamento medicamentoso, a diálise não restaura as funções humorais perdidas dos rins. Por isso, é desejável que o tempo de espera para o transplante não exceda 1 a 2 anos e, com o aumento do atraso no desenvolvimento físico e o aumento dos sintomas de osteodistrofia renal, ele deve ser significativamente menor.

O transplante renal é o método ideal para corrigir o estágio terminal da insuficiência renal crônica em crianças. Não há contraindicações absolutas para o transplante em crianças. Contraindicações relativas e temporárias que requerem tratamento e diálise incluem neoplasias malignas e algumas doenças acompanhadas de alto risco de recidiva no transplante. A principal fonte de órgãos para crianças são doadores adultos. O tamanho de um rim adulto permite que ele seja transplantado para uma criança mesmo em tenra idade. Os indicadores-limite para uma criança, após atingir os quais um transplante renal de um doador adulto é possível, são considerados altura de 70 cm e peso de 7 kg. Doadores cadavéricos e vivos aparentados são utilizados para transplante renal. Eles devem ser compatíveis com o receptor por tipo sanguíneo, ter um teste de linfocitotoxicidade cruzada negativo (ausência de citólise ao combinar linfócitos do doador e soro do receptor). A compatibilidade de antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (HLA) é desejável.

Após um transplante renal, a criança deve receber terapia imunossupressora durante todo o período de funcionamento do transplante, com o objetivo de prevenir a rejeição. O princípio básico do regime de imunossupressão é a combinação de 2 a 3 medicamentos em pequenas doses. A escolha depende da presença e da gravidade dos efeitos colaterais. Com base nesses princípios, a criança recebe um regime de imunossupressão que não apresente efeitos colaterais significativos e não afete sua qualidade de vida.

Avaliação da eficácia do tratamento

O tratamento eficaz da insuficiência renal crônica é evidenciado pela ausência de aumento progressivo da concentração de creatinina e nitrogênio ureico no sangue, anemia, osteodistrofia e outras complicações da insuficiência renal crônica, desenvolvimento normal e bem-estar satisfatório dos pacientes.

Prognóstico para insuficiência renal crônica

Cada um dos métodos de terapia de substituição renal tem um certo período de sobrevivência, e o transplante também é considerado não o estágio final do tratamento, mas apenas um dos estágios. Após a perda da função do transplante, é possível retornar à diálise peritoneal ou, em caso de perda da função peritoneal, à hemodiálise com subsequente retransplante. O nível atual de desenvolvimento da terapia de substituição renal nos permite prever várias décadas de vida ativa e plena. No entanto, a insuficiência renal crônica é considerada uma doença progressiva e a taxa de mortalidade entre crianças em diálise é 30 a 150 vezes maior do que na população em geral. No estágio atual, a expectativa de vida esperada para uma criança que começou a receber diálise antes dos 14 anos é de cerca de 20 anos (dados dos EUA). É por isso que a abordagem diagnóstica e terapêutica da insuficiência renal crônica deve ser direcionada à prevenção primária, ao diagnóstico precoce e ao tratamento ativo em todos os estágios.

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