Como é tratada a insuficiência renal aguda?

As medidas terapêuticas em oligúria devem começar com a introdução de um cateter para detectar obstrução do trato urinário inferior, diagnóstico de refluxo, coleta de urina para análise e monitoramento de urina. Na ausência de obstrução intra-retiniana e cardiopatia congênita como causa da oligúria, é necessário suspeitar de insuficiência renal aguda prerrenal e começar a introdução de fluido.

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Amostra com carga de água

Se suspeita de insuficiência renal aguda prerrenal em crianças, o tratamento deve começar o mais rápido possível sem esperar os resultados dos testes laboratoriais. Para recuperar o BCC recomendado solução de cloreto de sódio isotónica ou solução de infusão de carga de glucose a 5% num volume de 20 mL / kg durante 2 h. O solvente de carga serve como um procedimento de diagnóstico e terapêutico. Quando a hipovolemia é a única causa da oligoanúria observada, a diurese se normaliza, geralmente dentro de poucas horas. Na ausência de diurese e mantendo hipovolemia [a pressão venosa central (PVC) de menos do que 10-20 coluna de água cm, hipotensão, taquicardia] terapia de infusão deve continuar a utilizar FFP ou solução de amido num volume de 20 mL / kg durante 2 horas. O aumento em A diurese indica uma oligúria prerrenal. A ausência de diurese ao atingir normovolemia (dentro de 18-24 h) indica uma insuficiência renal aguda orgânica. Realização de terapia de infusão sem um controlo adequado e de um volume inadequado para o fundo insuficiência renal orgânica Oostroy pode causar corpo fluido de sobrecarga (edema pulmonar, cerebral, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva).

Uma correção oportuna de distúrbios prerrenais em condições agudas e táticas cirúrgicas adequadas para causas postrenais, é necessário manter parâmetros de homeostase normais para a conclusão de processos de reparação no rim.

Mais tarde, a admissão do paciente no hospital (com a preservação da oligúria e azotemia mais de 24 a 48 horas) com maior grau de probabilidade indica uma corrente na criança, especialmente a insuficiência renal renal aguda, idosa.

Terapia de Reposição Renal

A base do tratamento de pacientes com insuficiência renal aguda orgânica é a terapia de reposição renal, incluindo hemodiálise intermitente, hemofiltração, hemodiafiltração, técnicas extracorpóreas de baixo fluxo contínuo e diálise peritoneal. Os fatores mais importantes que afetam a escolha do tipo de diálise são indicações para diálise e condição geral do paciente.

As indicações absolutas para o início do tratamento de diálise são insuficiência renal orgânica (renal), cujo signo clínico é a anúria.

Indicações para diálise de emergência

• Anuria é mais de 1 dia.
• Oligúria, complicada:
  • hiper-hidratação com edema pulmonar e / ou insuficiência respiratória, hipertensão arterial descontrolada;
  • distúrbios do sistema nervoso central;
  • insuficiência cardíaca;
  • hipercalemia superior a 7,5 mmol / l;
  • acidose metabólica descompensada (BE <12 mmol / l);
  • aumento da creatinina com mais de 120 μmol / dia.
• A necessidade de uma nutrição adequada com uma longa oligúria.

A diálise é necessária quando o tratamento conservador não é capaz de fornecer correção para esses distúrbios.

Portanto, a decisão de iniciar a diálise não depende tanto de critérios como a ureia ou a creatinina plasmática, mas depende principalmente do estado geral dos pacientes, levando em conta o curso clínico da insuficiência renal aguda. Estes sintomas não só indicam a necessidade de terapia de reposição renal, mas mais servem como sinal para parar a terapia de infusão intensiva e estimulação da diurese, pois sua continuação pode ser fatal.

Princípios básicos de tratamento e prevenção de insuficiência renal aguda

• Identificação de crianças com risco aumentado de desenvolver insuficiência renal aguda e proporcionar-lhes uma ingestão de líquidos adequada, suporte cardiovascular e respiratório, criando um microclima ótimo ao redor da criança (conforto de temperatura e oxigenação).
• Eliminação das causas da redução da perfusão renal - normalização da cicatriz, hemodinâmica e insuficiência cardíaca congestiva - a realização da ultrafiltração.
• No caso de uma amostra positiva com uma carga líquida (isto é, com aumento da diurese), a continuação de medidas para compensar um fluido deficiente reduzindo a taxa de infusão sob controle da CVP.
• Ao tratar bebês prematuros, é necessário considerar que eles têm "interesses" hemodinâmicos dos rins e o cérebro é o oposto. Medidas médicas destinadas a melhorar a perfusão renal (administração de dopamina, aumento rápido de bcc, transfusão de soluções coloidais) podem levar à ruptura de vasos na área da matriz hermética e hemorragia na cavidade dos ventrículos do cérebro.
• A ausência de diurese aumenta após uma carga de fluido em um recém-nascido com débito cardíaco normal e, conseqüentemente, a perfusão renal normal indica a presença de dano parenquimatoso aos rins, portanto, a hemodiálise é necessária.
• A manutenção de um equilíbrio de fluidos é a base para o tratamento de um paciente no período de pré-diálise e quando é impossível realizá-lo. O peso do paciente deve ser reduzido em 0,5-1% por dia (resultado de perda calórica, não terapia de infusão inadequada).
• Ao avaliar as necessidades de uma criança em um fluido, é necessário levar em conta perdas fisiológicas, necessidades metabólicas e o equilíbrio líquido anterior. A terapia de infusão é estritamente controlada para atingir a normovolemia, cujos critérios são a normalização da CVP, pressão arterial, freqüência cardíaca, eliminação da secura da pele e das membranas mucosas, normalização do turgor tecidual e restauração da diurese. No futuro, o fluxo de fluido na soma deve ser igual à perda não reconhecida mais as perdas medidas (com urina, fezes, drenagem, etc.). As perdas não registradas são normalmente 1/3 da demanda estimada de fluidos, elas podem ser determinadas com base em necessidades energéticas, por exemplo, 30-35 ml por 100 calorias por dia. No entanto, os pacientes que recebem ar hidratado através do tubo de intubação ou inalações de vapor têm uma necessidade reduzida de perdas não reconhecidas. Se o paciente tiver uma temperatura elevada ou estiver localizado sob um aquecedor ou em uma cuvete, as perdas não reconhecidas serão muito maiores que as calculadas.
• Quando a condição é grave, esses fatores mudam rapidamente para os recém-nascidos, o que requer uma abordagem dinâmica da terapia de infusão. Após a introdução do volume basal do fluido durante 4-8 horas, dependendo da natureza da patologia, a eficácia do tratamento é avaliada com base na diurese, na concentração de urina e nos parâmetros bioquímicos da urina e do sangue, avalie o equilíbrio de fluidos e a resposta ao tratamento e, em seguida, calcule a carga líquida para os seguintes 4- 8 horas. Com a administração adequada do volume do líquido injetado, o nível de sódio plasmático deve permanecer estável (130-145 mmol / l). Perda de peso rápida, aumento do plasma de sódio indica terapia de infusão inadequada. A adição de peso em combinação com uma diminuição no nível de plasma de sódio indica um aumento na hiper-hidratação.
• A correção da deficiência de volume em anúria deve ser realizada com muito cuidado e aqueles componentes cuja deficiência é mais pronunciada (massa eritrocitária com anemia grave - hemoglobina <70 g / l, SZP com síndrome DIC, etc.).
• Em relação à hipercaliemia freqüentemente observada na insuficiência renal aguda, deve-se lembrar que o nível de potássio no plasma não serve como um critério preciso para o teor de potássio no corpo, a interpretação deste indicador é possível apenas levando em consideração a CBS do paciente. Assim, a concentração plasmática de potássio de 7,5 mmol / L é menos perigosa na acidose metabólica (por exemplo, a um pH de 7,15 e um nível de bicarbonato de 8 mmol / L) do que com alcalose (por exemplo, a pH 7,4 e um nível de bicarbonato de 25 mmol / l).
• Na insuficiência renal aguda pode desenvolver hiponatremia e acidose metabólica. Uma diminuição da quantidade de sódio sérico abaixo de 130 mmol / l é geralmente o resultado de perda excessiva de sódio ou aumento da hiperidratação, de modo que a introdução de soluções concentradas de sódio não é indicada devido à possibilidade de aumentar o volume intravascular, o desenvolvimento de hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva. Acidose metabólica é uma conseqüência inevitável de comprometimento da função renal devido ao atraso nos íons hidrogênio, sulfatos, fosfatos. Normalmente, os mecanismos respiratórios podem compensar um grau fácil de acidose. Se a capacidade de compensação respiratória for prejudicada, é necessário um tratamento especial para insuficiência respiratória.
• A insuficiência cardíaca na insuficiência renal aguda se desenvolve devido a sobrecarga ou miocardite tóxica e causa uma diminuição significativa no débito cardíaco, pelo que é necessário apoio inotrópico durante a diálise e no período de interdiálise (dopamina, dobutamina, cloridrato de adrenalina). A consulta tradicional de diuréticos não pode ser usada para tratar a insuficiência cardíaca, mesmo com hiperidratação e hipervolemia devido a anúria. Os glicósidos cardíacos podem ser prescritos, levando em consideração a gravidade da função renal prejudicada, mas sua eficácia é geralmente pequena.
• A hipertensão arterial muitas vezes ocorre com insuficiência renal aguda, especialmente no contexto de glomerulonefrite aguda e síndrome hemolítica-urêmica. As principais drogas para o tratamento da hipertensão são inibidores da ECA e vasodilatadores periféricos (hidralazina). Se necessário, os bloqueadores de canais de cálcio lentos são adicionados a eles, e se a pressão arterial diastólica (> 100 mm Hg) é principalmente aumentada, é racional adicionar bloqueadores beta ou a-adrenérgicos. Normalmente, uma combinação desses medicamentos pode reduzir a pressão arterial na ausência de edema. A impossibilidade de alcançar o efeito é uma indicação para a realização de ultrafiltração.

• O desenvolvimento da insuficiência respiratória em crianças com encefalopatia de gênese mista (forma moderada e grave) com síndromes concomitantes hidrocefálicos-hipertensivos e convulsivos indica a necessidade de ventilação mecânica.
• A hiperidratação em crianças com insuficiência renal aguda geralmente leva a edema intersticial dos pulmões - "pulmão rígido", é necessária ventilação.
• Em crianças com síndrome hemolítica-urêmica, microtrombose de pequenos ramos da artéria pulmonar pode levar ao desequilíbrio de ventilação e perfusão, que requer ventilação.
• A nutrição de crianças com insuficiência renal aguda é um problema extremamente importante devido à prevalência do catabolismo. É necessária uma ingestão adequada de calorias para aumentar o metabolismo energético. Ao mesmo tempo, a restrição da ingestão de líquidos em pacientes com oligúria severa reduz a ingestão de calorias e nutrientes. A administração intravenosa de aminoácidos essenciais (aminostearilo, aminovene, neframina) e glicose resulta em um balanço positivo de nitrogênio, reparação melhorada, manutenção de peso, diminuição dos níveis de ureia e alívio de sintomas urêmicos em pacientes com insuficiência renal aguda.
• A farmacocinética de todas as drogas que são eliminadas com a urina muda significativamente no estágio anúrico da insuficiência renal aguda, o que determina a necessidade de mudanças de dose e a freqüência de administração do fármaco. Quando o tratamento de diálise também é necessário para ajustar a dose desses medicamentos que podem penetrar através da membrana do dializador.
• O tratamento antibacteriano para insuficiência renal aguda é utilizado com precaução, levando em consideração a nefrotoxicidade da maioria dos antibióticos. No caso de desenvolvimento de insuficiência renal aguda no contexto de doenças septicanas ou infecção bacteriana, a dose de antibióticos é selecionada levando em consideração a depuração da creatinina endógena, dependendo da associação do grupo ao medicamento antibacteriano. Essas recomendações só podem ser indicativas e as doses devem ser selecionadas individualmente, uma vez que a eliminação durante a hemodiálise ou hemofiltração não é bem compreendida para todos os medicamentos e, na maioria dos casos, as diferenças na técnica de diálise não são levadas em consideração. A prescrição preventiva de antibióticos é aceitável no início da diálise peritoneal no fundo do curso da infecção intestinal.

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Avaliação da eficácia do tratamento da artrite em crianças

O tratamento efetivo da insuficiência renal aguda é indicado por restauração da diurese, normalização dos níveis de produtos do metabolismo do nitrogênio, eletrólitos no sangue e CBS, ausência ou eliminação de complicações, melhoria do estado geral dos pacientes.

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Os erros mais comuns e compromissos não razoáveis

• A nomeação da furosemida no contexto de um BCC não confinado.
• Aumento persistente da dose de furosemida na ausência de efeito.
• Nomeação do manitol.
• Terapia de infusão intensiva e descontrolada contra a oligoanúria.
• Continuação do tratamento conservador na presença de indicações para diálise.
• O uso de bloqueadores de gânglios (brometo de azametônio (pentamina)) com propensão anti-hipertensiva.

Prognóstico para insuficiência renal aguda em crianças

O resultado da insuficiência renal aguda depende de muitos fatores. Muito importante é a natureza da doença subjacente. A mortalidade na insuficiência renal aguda é maior em crianças submetidas a cirurgia cardíaca, com sepse, falência de vários órgãos e com início tardio de tratamento (até 50%).

Alta mortalidade em recém-nascidos com insuficiência cardíaca congênita ou com desenvolvimento anormal do sistema urinário, crianças com condições reversíveis baixas, como hipoxia ou choque. Entre os recém-nascidos sobreviventes com insuficiência renal aguda, mais de 40% diminuíram a TFG e a disfunção tubular. Com anormalidades urológicas, a freqüência de disfunção renal residual aumenta para 80%.

O trabalho dos morfólogos mostrou que, após a insuficiência renal aguda, a restauração estrutural completa do rim não ocorre e há sempre verrugas de alterações escleróticas. O prognóstico para a insuficiência renal aguda neo-ligular é geralmente melhor do que na insuficiência renal aguda com oligúria: a restauração completa da função renal ocorre em mais de metade dos pacientes, o resto - o desenvolvimento da nefrite intersticial. A insuficiência renal aguda neoligúrica, aparentemente, reflete danos moderados aos rins. O tratamento oportuno com diálise melhora significativamente o prognóstico e reduz a mortalidade.