Como é que a anemia aplástica é tratada?

Tratamento de formas congênitas de anemia aplástica

Anemia de Fanconi

• Transplante de medula óssea.

É o método de escolha no tratamento da anemia de Fanconi.

O transplante de medula óssea de um irmão com HLA idêntico é realizado por meio de condicionamento atenuado – irradiação toracoabdominal na dose de 6 Gy e ciclofosfamida na dose de 20 mg/kg. Essa abordagem permite a cura de cerca de 70 a 75% dos pacientes com anemia de Fanconi.

• Na ausência de um doador para transplante de medula óssea, é prescrito tratamento conservador - andrógenos (anabolizantes esteroides).

Anabolizantes esteroides usados em pacientes com anemia de Fanconi

Nome do medicamento	Dose mg/kg/dia	Via de administração	Frequência de administração
Metandrostenolona (nerobol, dianabol)	0,2-0,4	Enteralmente	Diário
Retabolil (deca-durabolin; nandrolona)	1-1,5	Intramuscularmente	1 vez em 7-14 dias
Fenobolina (Durabolin; Nerobolil)	0,25-0,4	Intramuscularmente	1 vez em 7 a 10 dias
Oximetolona (di-hidrotestosterona)	0,5-2	Enteralmente	Diário
Enantato de testosterona	4	Intramuscularmente	1 vez em 7 dias
Propionato de testosterona (Oreton)	1-2	Sublingualmente	Diário

O tratamento com andrógenos é realizado por 3 a 6 meses. Durante os primeiros 1,5 a 2 meses, é administrada a dose completa dos medicamentos e, em seguida, é alterada para uma dose de manutenção, que é metade da dose terapêutica total. A melhora dos parâmetros hematológicos ocorre de 6 a 8 semanas após o início da terapia — o número de reticulócitos e hemoglobina aumenta, seguido de leucócitos. O número de plaquetas não aumenta por um longo período.

A terapia geralmente é iniciada com oximetolona na dose de 0,5-2 mg/kg/dia, por via oral, diariamente. A resposta à terapia é observada de 4 a 8 semanas após o início do tratamento. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam melhora significativa nos parâmetros hematológicos. A resposta à terapia com andrógenos tem importância prognóstica: a sobrevida média dos pacientes que responderam aos andrógenos é de cerca de 9 anos, e daqueles que não responderam, de 2,5 anos.

• Terapia de hemotransfusão de substituição.

As indicações para terapia de reposição são determinadas por parâmetros hematológicos:

• nível de hemoglobina < 80 g/l;
• contagem absoluta de neutrófilos < 1,0 x 10 ⁹ /l;
• contagem de plaquetas < 20 x 10 ⁹ /l.

Transfusões de hemácias e suspensões de trombos são iniciadas somente quando os indicadores atingem o nível especificado. Para diagnosticar possível hemossiderose, é necessário determinar o nível de ferritina a cada 6 meses para prescrever a terapia com Desferal em tempo hábil.

• Fatores de crescimento hematopoiéticos.

Podem ser prescritos como terapia experimental quando o tratamento convencional for ineficaz e não houver um doador compatível disponível. O uso de fatores de crescimento como G-CSF e GM-CSF é discutido. Foi estabelecido que o uso de eritropoietina e G-CSF em pacientes com anemia de Fanconi aumenta o número absoluto de neutrófilos, plaquetas, eritrócitos e células CD34+.

• Nos últimos anos, foram relatadas tentativas de terapia genética para pacientes com anemia de Fanconi.

Tratamento da anemia aplástica na disceratose congênita

O transplante de medula óssea é utilizado (o regime de condicionamento é o mesmo da anemia aplástica adquirida), mas a mortalidade tardia após o TMO neste grupo é de cerca de 90%. A terapia com andrógenos é eficaz em alguns pacientes.

Tratamento da anemia aplástica na síndrome de Shwachman

O tratamento da anemia aplástica na síndrome de Shwachman não foi desenvolvido. A terapia de reposição enzimática é prescrita para tratar a síndrome de má absorção. A terapia antibacteriana é obrigatória se ocorrerem complicações infecciosas. Em alguns pacientes, a administração de pequenas doses de prednisolona ajuda a aumentar o número de neutrófilos.

Anemia de Blackfan-Diamond (BDA)

• A corticoterapia é o principal método de tratamento do transtorno bipolar; é com corticosteroides que a terapia se inicia no início da doença. A prednisolona é prescrita na dose de 2 mg/kg/dia em 3 doses por 4 semanas; em seguida, a dose diária em pacientes com resposta positiva (aumento da Hb para 100 g/l) deve ser reduzida gradualmente até que a dose diária mínima de manutenção seja atingida (diariamente ou em dias alternados para manter uma resposta estável).

A resposta à terapia com prednisolona geralmente aparece em 2 semanas, mas pode ser retardada. Às vezes, é necessário aumentar a dose inicial. O tratamento deve ser descontinuado tanto em pacientes sem resposta quanto em pacientes com alto limiar de resposta, quando uma dose superior a 0,5 mg/kg/dia é necessária por um longo período para manter uma resposta estável. Em crianças com TAB que respondem, a duração do uso de prednisolona é limitada pelo desenvolvimento de complicações graves da terapia com esteroides. Em todos os pacientes, o desenvolvimento físico (crescimento) deve ser monitorado e, se houver atraso, a terapia com esteroides deve ser temporariamente interrompida e transfusões de sangue regulares devem ser realizadas. Isso pode restaurar o crescimento da criança. Deve-se lembrar que os períodos mais vulneráveis nesse aspecto são o primeiro ano de vida e a puberdade. De acordo com dados da literatura, a proporção de pacientes com boa resposta primária é de cerca de 70%, mas alguns pacientes tornam-se refratários durante o curso da doença ou interrompem o tratamento devido a um alto limiar de resposta e/ou efeitos colaterais graves.

Indicadores que caracterizam a resposta ao tratamento em crianças com anemia de Blackfan-Diamond

Resposta à terapia	Aumento da contagem de reticulócitos	Independência transfusional	Redução da necessidade de transfusões de sangue	Necessidade regular de transfusões de sangue (uma vez a cada 3-6 semanas)
Completo	+	+	-	-
Parcial	+	-	+	-
Parcial ruim	+	-	-	+
Nenhuma resposta	-	-	-	+

• A terapia de hemotransfusão é uma terapia de substituição e uma alternativa comum em pacientes resistentes a esteroides ou pacientes com alto limiar de resposta à terapia com prednisolona.

As transfusões de hemácias são realizadas a cada 4-5 semanas, e em bebês, a cada 2-3 semanas, para manter os níveis de hemoglobina que garantem o crescimento ideal da criança. As complicações mais graves da terapia de transfusão de sangue são o desenvolvimento de hemossiderose e o acréscimo de doenças virais.

• Transplante de medula óssea. É uma alternativa terapêutica importante para pacientes com ABD resistentes a esteroides que necessitam de transfusões de sangue, desde que haja um doador HLA compatível disponível. Há relatos de transplante bem-sucedido de células do cordão umbilical de um irmão HLA compatível, o que provavelmente indica a conveniência de congelar o sangue do cordão umbilical de irmãos de pacientes com ABD.
• A terapia com metilprednisolona em altas doses (HDMP) é outra alternativa para pacientes com ABD.

Recomenda-se prescrever metilprednisolona na dose de 100 mg/kg/dia por via intravenosa ou de acordo com o seguinte esquema:

Dias 1 a 3 - 30 mg/kg/dia; Dias 4 a 7 - 20 mg/kg/dia; Dias 8 a 14 - 10 mg/kg/dia; Dias 15 a 21 - 5 mg/kg/dia; Dias 22 a 28 - 2 mg/kg/dia. Administrado por via intravenosa, lentamente, em 20 ml de solução de NaCl a 0,9%.

A partir do 29º dia, na dose de 1 mg/kg/dia em 3 doses por via enteral durante 3 a 6 meses, até que a hemoglobina aumente para mais de 100 g/l. O monitoramento da terapia é obrigatório:

1. Punção esternal - antes do curso e no 30º dia.
2. Exame de sangue clínico com reticulócitos uma vez a cada 5 dias.
3. Hemoglobina fetal - antes do curso e no 30º dia.
4. Bioquímica - (ALT, AST, FMPA, açúcar, eletrólitos) uma vez a cada 7 dias.
5. Análise de urina 2 vezes por semana (controle da glicosúria).
6. ECG - antes do curso e depois a cada 14 dias.
7. Pressão arterial - diariamente por 45 dias.

• Em caso de resistência a esteroides, podem ser prescritos andrógenos, 6-mercaptopurina, ciclofosfamida, ciclosporina A, ATG/ALG.

Tratamento da anemia aplástica adquirida

• Transplante de medula óssea (TMO)

O transplante de medula óssea de um doador totalmente histocompatível é considerado o tratamento de escolha para anemia aplástica grave recém-diagnosticada e deve ser realizado imediatamente, pois esse tipo de tratamento é mais eficaz em crianças.

A taxa de sobrevida a longo prazo em crianças submetidas a transplante de medula óssea em estágios iniciais da doença de um doador totalmente HLA compatível é de 65% a 90%, segundo a literatura. O tipo mais comum de transplante de medula óssea é o alogênico, que utiliza medula óssea de irmãos, ou seja, de irmãos ou irmãs que apresentam maior proximidade antigênica com o receptor. Se for impossível obter medula óssea de irmãos, tenta-se usar medula óssea de outros parentes ou de doadores não aparentados com HLA compatível. Infelizmente, um doador compatível pode ser encontrado em apenas 20% a 30% dos pacientes. O transplante de células-tronco incompletamente compatíveis do sangue do cordão umbilical do doador é possível.

A realização de um transplante de medula óssea requer uma preparação cuidadosa para uma imunossupressão eficaz. A preparação ("condicionamento") antes do transplante de medula óssea inclui a administração de altas doses de ciclofosfamida (200 mg/kg) com ou sem globulina antitimócitos (ATG) e irradiação corporal fracionada. Uma possível complicação do transplante alogênico de medula óssea é a ocorrência da reação "enxerto versus hospedeiro", cuja frequência é de 25% quando se utiliza medula óssea de parentes e de 50% quando se transplanta medula óssea de doadores não aparentados.

• Tratamentos alternativos

Elas incluem a administração de terapia imunossupressora (anti-IgG/anti-IgG, ciclosporina A, altas doses de metilprednisolona) e fatores de crescimento hematopoiéticos.

• Terapia imunossupressora

1. Globulina antilinfócita (antitimócito) (ALG).

É utilizado no tratamento de pacientes com anemia aplástica na ausência de um doador HLA compatível. São utilizados ALG isolados de linfócitos do ducto torácico e ATG isolados de células do timo humano. Em nosso país, o medicamento mais comum é o "Antilimpholin", obtido pela imunização de coelhos ou cabras com linfócitos humanos.

O ALG é administrado por via intravenosa através de um cateter central como infusão ao longo de 12 horas, na dose de 15 mg/kg/dia por 10 dias ou 40 mg/kg/dia por 4 dias. Este último regime é mais fácil de usar e causa doença do soro menos grave. Doses moderadas de corticosteroides são administradas com ALG para reduzir reações alérgicas.

Naqueles que responderam ao tratamento, o número de granulócitos aumenta em 1 a 2 meses, e a dependência transfusional desaparece após 2 a 3 meses. A eficácia insuficiente de um ciclo de terapia ALG é uma indicação para ciclos repetidos, mas o medicamento é prescrito em uma dose mais alta.

2. Ciclosporina A (sandimmune).

Um polipeptídeo cíclico composto por 11 aminoácidos; sintetizado por duas linhagens de fungos.

Mecanismo de ação e principais efeitos colaterais dos medicamentos utilizados em pacientes com anemia aplástica

Grupo de drogas	Mecanismo de ação	Principais efeitos colaterais
Globulina antilinfocitária	Efeito linfocitotóxico em T-supressores ativados. Efeito imunoestimulante na granulocitopoiese (aumento da produção de GM-CSF e IL-3) Efeito nas células-tronco	Flebite química quando administrada em uma veia periférica. Reações alérgicas: anafilaxia (nos primeiros 1-3 dias), doença do soro (no 7º ao 10º dia após a primeira dose) SNC: febre, convulsões CVS: hipertensão, insuficiência cardíaca, edema pulmonar Complicações infecciosas (bacterianas) Complicações hematológicas: hemólise, síndrome DIC, agravamento da neutropenia, trombocitopenia
Corticosteroides (prednisolona, metilprednisolona)	Efeito imunossupressor (redução do conteúdo de linfócitos T e B, redução do título de imunoglobulinas séricas e do título de anticorpos específicos). Diminuição do número de células-tronco comprometidas com a eritropoiese e a granulocitopoiese. Inibição da migração de células-tronco da medula óssea para a corrente sanguínea. Efeito hemostático	Sistema endócrino: Síndrome de Itsenko-Cushing Metabolismo: distúrbio do metabolismo de carboidratos, ganho de peso, osteoporose. Trato gastrointestinal: úlceras estomacais e intestinais SNC: transtornos mentais, aumento da pressão intraocular CCC: hipertensão Síndrome da imunodeficiência
Esteroides anabolizantes (andrógenos)	Aumento da produção de eritropoietina pelos rins. Efeito sobre células-tronco na fase G o - G 1 e estimulação de sua entrada na fase mitótica, sensíveis à eritropoietina. Estimulação da granulocitopoiese pelo aumento da produção do fator estimulador de colônias pelos macrófagos da medula óssea	Sistema endócrino: virilização, fechamento prematuro das placas de crescimento ósseo, ganho de peso. Trato gastrointestinal: hepatotoxicidade com possível desenvolvimento de tumores hepáticos, colestase
Ciclosporina A (sandimmune)	Suprime o desenvolvimento de reações celulares e a formação de anticorpos dependentes de linfócitos T. No nível celular, ele bloqueia os linfócitos G o e G 1 do ciclo celular, suprime a secreção e a produção de linfocinas (interleucinas 1, 2, beta e y-interferon) pelos linfócitos T ativados.	Função renal prejudicada (aumento das concentrações séricas de ureia e creatinina). Gastrointestinais: hepatotoxicidade, perda de apetite, náuseas, vômitos, diarreia, pancreatite. CCC: hipertensão. SNC: dor de cabeça, parestesia, convulsões. Sistema endócrino: dismenorreia e amenorreia reversíveis, hirsutismo. Reações alérgicas: reações anafiláticas e anafilactoides, erupções cutâneas, coceira. Hipertrofia gengival. Complicações infecciosas

O medicamento está disponível em duas formas: ampolas para administração intravenosa e para administração oral. Medicamentos para administração oral:

• Solução oral Neoral - solução, 100 mg/ml
• Cápsula Neoral ou cápsula Sandimmun nº 10, 25, 50 e 100 mg em cápsula

A solução pode ser misturada com leite ou suco de laranja em temperatura ambiente.

A ciclosporina é prescrita na dose de 5 mg/kg/dia durante todo o tratamento ou na dose de 8 mg/kg/dia do 1º ao 14º dia de tratamento. Em seguida, a dose é aumentada para 15 mg/kg/dia (em 2 doses) em crianças e 12 mg/kg/dia (em 2 doses) em adultos. O nível da dose terapêutica no sangue é de 200 a 400 ng/ml. O monitoramento da terapia é obrigatório: pressão arterial diária, bioquímica (ALT, AST, FMPA, bilirrubina, açúcar, ureia, creatinina, colesterol, eletrólitos) uma vez a cada 7 dias. O nível de ciclosporina no soro sanguíneo é determinado por um método radioimune uma vez por semana nas primeiras duas semanas de tratamento e, posteriormente, uma vez a cada 2 semanas.

É importante monitorar a creatinina plasmática: um aumento na creatinina em mais de 30% do normal requer uma redução na dose de ciclosporina em 2 mg/kg/dia a cada semana até que o nível de creatinina esteja normalizado. Se o nível de ciclosporina for > 500 ng/ml, a terapia é interrompida. Após o nível cair para 200 ng/ml ou menos, a terapia é reiniciada com uma dose 20% menor que a inicial.

O efeito máximo da ciclosporina é observado 3-6 meses após o início do tratamento.

3. Terapia com corticosteroides - altas doses de metilprednisolona (HDMP).

A metilprednisolona é administrada por via intravenosa na dose de 20 mg/kg/dia durante 3 dias, seguida de uma redução gradual da dose ao longo de 1 mês.

Interações medicamentosas com ciclosporina

Farmacocinética

Reduz os níveis séricos de ciclosporina	Aumenta os níveis séricos de ciclosporina
Carbamazepina	Eritromicina
Fenobarbital	Fluconazol
Rifampicina	Cetoconazol
Trimetotrieno (intravenoso)	Nifedipina
Metoclopramida (Raglan)	Imipenem-celastina
Fenitoína	Metilprednisolona
	Prednisolona

Interações farmacológicas

• Aminoglicosídeos, anfotericina B, AINEs, trimetoprima - aumentam a nefrotoxicidade
• Metilprednisolona - convulsões
• Azatioprina, corticosteroides, ciclofosfamida - aumentam a imunossupressão, aumentam o risco de infecção e o risco de malignidade.

A metilprednisolona pode ser administrada por via enteral ou intravenosa de acordo com o seguinte regime: Dias 1-9: 1 mcg/kg/dia Dias 10-11: 0,66 mg/kg/dia Dias 12-13: 0,5 mg/kg/dia Dias 14-16: 0,33 mg/kg/dia Dias 17-18: 0,16 mg/kg/dia Dia 19: 0,04 mg/kg/dia Dia 20: 0,33 mg/kg/dia Dia 21: não administrado Dia 22: 0,16 mg/kg/dia Dia 23: não administrado Dia 24: 0,08 mg/kg/dia Dia 25: descontinuar (ciclo concluído).

Além da metilprednisolona, especialmente nos dias de administração de ATG, são prescritas transfusões de concentrado de plaquetas para garantir que a contagem de plaquetas seja maior que 20 x 10 ⁹ /L. 4.

Altas doses de ciclofosfamida.

Prescrito para pacientes com AA grave que não possuem um doador histocompatível. O esquema mais comum é o seguinte:

Dias 1-3 - 45 mg/kg/dia por via intravenosa; Dias 4-9 - 5 mg/kg/dia por via intravenosa; Dias 10-20 - 3,75 mg/kg/dia por via intravenosa; Dias 21-27 - 2,5 mg/kg/dia por via intravenosa; Dias 28-31 - 1,5 mg/kg/dia por via intravenosa; Dia 32 - 5 mg/kg/dia por via oral; Dias 33-56 - 10 mg/kg/dia por via oral; Dias 57-100 - 7,5 mg/kg/dia por via oral.

• Fatores de crescimento hematopoiéticos

Os fatores de crescimento hematopoiéticos humanos recombinantes são usados apenas no tratamento complexo de pacientes com anemia aplástica, pois causam apenas um aumento transitório no número de leucócitos e não afetam o curso natural da doença, mas reduzem o risco de complicações infecciosas.

1. Fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF).

Ao utilizar GM-CSF, os níveis de neutrófilos, monócitos e eosinófilos aumentam, assim como a celularidade da medula óssea. Um efeito significativo do tratamento surge após 2 semanas, sendo geralmente mais longo. O efeito é mais intenso em pacientes com níveis inicialmente elevados de neutrófilos. É prescrito na dose de 5 mcg/kg/dia a partir do primeiro dia de terapia imunossupressora.

2. Fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF).

Quando usado, o número de neutrófilos aumenta e o efeito do tratamento é perceptível após 2 semanas. Crianças com níveis inicialmente baixos de neutrófilos respondem pior ao tratamento. A dose é de 5 mcg/kg/dia.

3. Interleucina 3 (IL-3).

Desde 1990, há relatos da eficácia da IL-3 em pacientes com anemia aplástica. Dado que a IL-3 afeta células pluripotentes, esperava-se um efeito bi ou trilinear de seu uso ao prescrever o medicamento. No entanto, o efeito hematológico limitou-se ao componente mieloide e a IL-3 foi menos eficaz na correção da neutropenia do que o GM-CSF e o G-CSF. O medicamento apresenta toxicidade pronunciada, sendo os efeitos colaterais mais comuns febre, sangramento e cefaleia. Atualmente, concluiu-se sobre o baixo valor terapêutico da IL-3.

4. Outros fatores de crescimento hematopoiéticos.

Há relatos na literatura sobre o uso de interleucina 1 (IL-1), mas foram demonstradas alta toxicidade do fármaco e efeito hematológico insuficiente. A eritropoetina é geralmente administrada em combinação com G-CSF, e a resposta ao tratamento é observada após 10 dias ou mais. Os ensaios clínicos com trombopoietina (fator de crescimento de megacariócitos) estão em estágios iniciais e não incluem pacientes com anemia aplástica.

O uso combinado de terapia imunossupressora e fatores de crescimento previne a mortalidade precoce por infecções na agranulocitose. Aumentar o nível de neutrófilos já no início do tratamento com fatores de crescimento permite prolongar a sobrevida dos pacientes por tempo suficiente até a restauração da medula óssea com o auxílio de medicamentos imunossupressores (ou até o TMO).

Atualmente, os melhores resultados foram obtidos com o uso combinado de ATG, ciclosporina A e G-CSF. Os resultados imediatos da terapia imunossupressora combinada não diferem dos resultados do transplante de medula óssea, mas observou-se que, após a imunossupressão bem-sucedida, tanto o risco de recorrência da aplasia quanto o risco de desenvolvimento (até 32%) de anormalidades clonais tardias – síndrome mielodisplásica e leucemia mieloide aguda – são altos.

Fatores de crescimento hematopoiéticos

Nome do fator	Mecanismo de ação	Formulário de autorização	Fabricante	Principais efeitos colaterais
Granócito (lenograstim)	G-CSF	Frasco de 33,6 milhões de UI (263 mcg)	Rhône-Poulenc Rorer, França	Anafilaxia gastrointestinal: anorexia, náusea, vômito, diarreia.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Frasco ou seringa-tubo de 30 milhões de UI (300 mcg) e 48 milhões de VD (480 mcg)	Hoffman LaRoche, Suíça	CCC: hipotensão arterial, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, pericardite. SNC: febre, acidente vascular cerebral, confusão, convulsões, aumento da pressão intracraniana.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Frasco de 150, 300, 400 mcg de substância ativa	Schering-Plough, EUA	Reações no local da injeção (com administração subcutânea). Aumento de órgãos parenquimatosos, edema (ao usar GM-CSF em altas doses)

• Andrógenos

Eles não são usados independentemente, mas são parcialmente eficazes quando usados em conjunto com ALG.

• Terapia sintomática

Inclui a prescrição de terapia de hemocomponentes (reposição), terapia antibacteriana, terapia hemostática sintomática e desferal para pacientes com anemia aplástica.

• Terapia hemocomponente

É usado para tratar síndromes anêmicas e hemorrágicas. São utilizados eritrócitos lavados (EMOLT) ou descongelados, tromboconcentrado e plasma fresco congelado.

Atualmente, a hemoterapia para pacientes com anemia aplástica baseia-se nos seguintes princípios:

• recusa em usar sangue armazenado;
• indicações estritamente diferenciadas para o uso de hemocomponentes;
• uso de doses efetivas de hemocomponentes;
• observância máxima da compatibilidade imunológica do sangue do doador e do receptor;
• a utilização de componentes obtidos principalmente de doadores que são parentes do paciente;
• cumprimento da disposição “um doador – um receptor”.

Hemácias lavadas ou descongeladas são usadas para tratar a síndrome anêmica. Elas são caracterizadas por um baixo conteúdo de leucócitos, antígenos de proteínas plasmáticas, anticorpos, citrato de sódio e plaquetas, o que reduz significativamente o risco de complicações pós-transfusionais. A frequência de sua administração depende da condição do paciente e da gravidade da anemia. Para aliviar a síndrome anêmica grave (hemoglobina abaixo de 60 g/l, hemácias abaixo de 2,0 x 10 ¹² /l), hemácias lavadas ou descongeladas são transfundidas a uma taxa de 10 ml/kg de peso corporal diariamente. Posteriormente, com a melhora na contagem de hemácias, as transfusões são realizadas duas vezes por semana para manter o nível de hemoglobina sanguínea em pelo menos 90 g/l, o que é suficiente para eliminar a hipóxia tecidual.

As transfusões de concentrado de plaquetas são indicadas para:

• contagem de plaquetas < 5,0 x 10 ⁹ /l, independentemente da presença ou ausência de hemorragia;
• contagem de plaquetas 5-10 x 10 ⁹ /l mesmo com hemorragias mínimas e/ou hipertermia de 38 ^o C ou mais;
• contagem de plaquetas 20 x 10 ⁹, l com sangramento espontâneo;
• contagem de plaquetas < 30 x 10 ⁹ /l com sinais pronunciados de sangramento (sangramento das membranas mucosas da boca, nariz, genitais; visceral local - trato gastrointestinal, sistema geniturinário e hemorragias cerebrais);
• contagem de plaquetas 20-50 x 10 ⁹ /l ou menos em crianças antes de punções (esternais, lombares e outras), cateterização de grandes troncos venosos e outros procedimentos traumáticos;
• uma diminuição acentuada na contagem de plaquetas em mais de 50 x 10 ⁹ /l em 24 horas ou 2,5 x 10 ⁹ /l em 1 hora, independentemente da presença ou ausência de sangramento.

Para transfusões, utiliza-se 1 dose de concentrado de plaquetas 0,5-0,7 x 10 ^{9 células obtidas de 500 ml de sangue preservado para cada 10 kg de peso corporal ou 4 doses por 1 m2} de superfície corporal da criança.

Ao transfundir concentrados de plaquetas, é importante monitorar a eficácia terapêutica: alívio da síndrome hemorrágica, determinação do número de plaquetas no sangue periférico.

As principais indicações para transfusão de plasma fresco congelado em pacientes com anemia aplástica são complicações hemorrágicas causadas pela deficiência de fatores de coagulação sanguínea observadas em casos de síndrome DIC e disfunção hepática.

• Terapia antibacteriana

É prescrito para aliviar complicações infecciosas emergentes. O risco de infecção aumenta significativamente com uma contagem de neutrófilos abaixo de 0,5 x 10 ⁹ /l e depende diretamente da duração da neutropenia. Com neutropenia grave, os sinais de infecção podem ser vagos, portanto, antibióticos profiláticos podem ser prescritos para esses pacientes. As indicações absolutas para terapia antibacteriana em um paciente com anemia aplástica e neutropenia de 0,5 x 10 ⁹ /l são o desenvolvimento de febre de até 38 ^° C, que deve ser considerada uma manifestação de infecção. Durante o exame físico, é necessário tentar estabelecer a fonte de infecção, prestando atenção especial ao local de inserção do cateter venoso, seios paranasais, cavidade oral e área anorretal. Antes de iniciar o tratamento, são obrigatórias hemoculturas de uma veia periférica (de dois locais diferentes), urina, fezes, escarro, um swab da garganta e nariz, bem como culturas de material de possíveis focos de infecção; é realizada radiografia de tórax. O tratamento empírico com antibióticos inicia-se imediatamente após a coleta do material para cultura. Se a fonte de infecção não puder ser identificada, prescrevem-se antibióticos de amplo espectro, eficazes contra bastonetes gram-negativos e cocos gram-positivos. A terapia combinada é prescrita com aminoglicosídeos de terceira geração: amicacina, tobramicina, sisomicina, netilmicina e cefalosporinas de terceira geração: cefotaxima (claforan), ceftriaxona (rocefina), ceftazidima (fortaz, tazidime, tazicef), ceftizoxima (cefisox, epocilina), etc. ou ureidopenicilina: azlocilina, mezlocilina, piperacilina. A monoterapia com cefalosporinas de terceira geração ou carbapenêmicos é possível: tienam, imipenem, meropinem. Após o recebimento dos resultados da cultura ou se o tratamento for ineficaz, pode ser necessário alterar o regime de antibioticoterapia. Se a febre persistir por mais de 72 horas, são prescritos medicamentos antifúngicos (anfotrecina B 0,5-1 mg/kg/dia). Após o término da infecção, o tratamento com antibióticos é continuado até que a contagem de neutrófilos exceda 0,5x10 ⁹ /l.

Para prevenir infecção em pacientes com anemia aplástica com neutropenia, é necessário colocar o paciente em um quarto separado, quartzo o quarto, trocar a roupa de cama diariamente, enxaguar a garganta e realizar descontaminação seletiva do intestino.

• Terapia hemostática sintomática

Inclui a administração de adroxona, dicinnon, ácido épsilon-aminocapróico em doses adequadas à idade; o uso de agentes hemostáticos locais (esponja hemostática, trombina).

• Terapia de quelação

É prescrito para reduzir as manifestações de hemossiderose que se desenvolvem em pacientes com anemia aplástica. Desferal (deferoxamina) liga-se e remove o ferro trivalente dos tecidos com a urina. O medicamento separa o ferro da ferritina, hemossiderina e transferrina, mas não o extrai dos compostos heme. As indicações para a prescrição de Desferal são níveis elevados de ferritina > 1000 ng/ml e resultados positivos no teste de Desferal (aumento da excreção de ferro na urina). Desferal é prescrito na dose de 20 mg/kg/dia, por via intravenosa, por gotejamento, diariamente, durante 30 dias. Após um intervalo de quatro semanas, os ciclos de tratamento são repetidos.

• Esplenectomia

Anteriormente, era frequentemente realizada como uma "terapia desesperada"; atualmente, não tem valor independente, sendo apenas um método auxiliar de tratamento. Praticamente não é utilizada na anemia aplástica hereditária. As indicações para esplenectomia em pacientes com anemia aplástica adquirida podem incluir trombocitopenia refratária profunda, síndrome hemorrágica grave e necessidade de transfusões frequentes de plaquetas, além de hiperesplenismo.

Para avaliar os resultados do tratamento de pacientes com anemia aplástica, os seguintes critérios são utilizados para caracterizar a presença de remissão.

1. Remissão clínica e hematológica completa.
   • Ausência de sintomas clínicos da doença e manifestações de síndrome hemorrágica.
   • O conteúdo de hemoglobina no sangue é superior a 110 g/l.
   • O conteúdo de granulócitos é maior que 2 x 10 ⁹ /l.
   • A contagem de plaquetas é maior que 100 x 10 ⁹ /l.
   • Hematócrito acima de 0,35.
   • Sem risco de complicações infecciosas.
2. Remissão clínica e hematológica parcial.
   • Ausência de sintomas clínicos da doença e manifestações de síndrome hemorrágica.
   • O conteúdo de hemoglobina no sangue é superior a 80 g/l.
   • O conteúdo de granulócitos é maior que 0,5 x 10 ⁹ /l.
   • A contagem de plaquetas é maior que 20 x 10 ⁹ /l.
   • Ausência de complicações infecciosas.
   • Os pacientes não dependem de transfusões de componentes sanguíneos.
3. Melhora clínica e hematológica.
   • Os parâmetros do sangue periférico permitem o tratamento ambulatorial dos pacientes.
   • Ausência de manifestações hemorrágicas pronunciadas.
   • O conteúdo de granulócitos é maior que 0,5 x 10 ⁹ /l.
   • A contagem de plaquetas é maior que 20 x 10 ⁹ /l.
   • A necessidade de terapia com hemocomponentes permanece.
4. Sem efeito.

Progressão dos sintomas clínicos e hematológicos, aumento das manifestações hemorrágicas, ocorrência de complicações infecciosas.

Observação ambulatorial

O acompanhamento ambulatorial de pacientes com anemia aplástica em fase de remissão é realizado por um hematologista.

• Exame de sangue clínico uma vez a cada 10 dias.
• Isenção médica permanente de vacinação.
• Isenção das aulas de educação física.
• Aulas escolares são permitidas, mas, dependendo das condições, aulas individuais e aulas em casa são possíveis.
• Os seguintes medicamentos são contraindicados: cloranfenicol, salicilatos e outros anti-inflamatórios não esteroidais, agentes antiplaquetários (curantil, etc.); FTL é contraindicado.

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