Coluna cervical: anatomia radiológica da coluna cervical

Considerando a estrutura única da coluna cervical (SC), a importância das funções fisiológicas que ela proporciona e a diversidade de processos patológicos, consideramos necessário aprofundar-nos nas características anatômicas e funcionais e em algumas variantes da patologia da coluna cervical. Infelizmente, a literatura nacional moderna sobre o assunto é quase totalmente inexistente. Em nossa opinião, essa tem sido a razão para o recente aumento acentuado no número de pacientes diagnosticados com insuficiência vertebrobasilar, seja sem fundamentos suficientes ou sem o detalhamento necessário. Isso leva à prescrição do mesmo tipo de manipulações terapêuticas e medicamentos para processos patológicos que diferem em causas anatômicas e mecanismos patogênicos, o que dificilmente se justifica.

Levando em consideração as características anatômicas, a coluna cervical é dividida na zona craniovertebral, que inclui a base do crânio e as duas vértebras cervicais superiores (na literatura é designada como Oc-C1-C2), e a própria coluna cervical C3-C7. A estrutura da coluna cervical é tradicionalmente realizada com base em dados de métodos de radiação - radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Observamos também que a avaliação dos parâmetros da seção central da base do crânio e da zona craniovertebral, em nossa opinião, deve ser realizada principalmente por neurocirurgiões e neuropatologistas, uma vez que as principais queixas decorrentes da patologia dessa zona são de natureza cerebral.

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Anatomia radiográfica da zona craniovertebral e da coluna cervical

A alta complexidade da estrutura anatômica da zona craniovertebral explica a necessidade de identificar os principais marcos radiográficos utilizados na sua avaliação.

Em radiografias da zona craniovertebral em projeção lateral, são avaliadas as relações das estruturas da base do crânio entre si, bem como as relações da base do crânio com as vértebras cervicais superiores. É importante lembrar a condição fundamental para a avaliação correta das relações anatômicas nessa zona: as radiografias devem preservar imagens de todas as estruturas necessárias – o palato duro e a lâmina perfurada na frente, e o osso occipital na parte posterior.

Ao avaliar a seção central da base do crânio, os seguintes indicadores são analisados:

• O ângulo esfenoidal (Fig. 58, a) é formado pela intersecção de linhas traçadas tangentes à placa perfurada (planum sphenoidale) e à inclinação de Blumenbach da base do cérebro. Normalmente, o valor do ângulo esfenoidal situa-se na faixa de 90° a 130°;
• O ângulo de inclinação do forame magno (FM) (Fig. 58, b) é formado pela intersecção da linha de entrada do FM (linha de McRue) e da linha que conecta a borda posterior do palato duro com a borda posterior do FM (linha de Chamberlen). Normalmente, o ângulo de inclinação do FM varia de 0° a 18°.

Numa radiografia do crânio na projeção anteroposterior, tirada com a boca aberta (“per os”), avalia-se a relação das faces das pirâmides dos ossos temporais; as linhas tangentes a elas estão normalmente na mesma reta ou se cruzam num ângulo aberto para cima e de pelo menos 160°.

A relação do crânio (como um todo) com o canal vertebral é avaliada pelos seguintes indicadores:

• O ângulo craniovertebral é formado pela intersecção de linhas tangentes à inclinação da base do cérebro e à superfície posterior do dente vertebral C2. O ângulo caracteriza a magnitude da cifose craniovertebral fisiológica, que normalmente é de 130° a 165°.
• O ângulo esfenovertebral é formado pela intersecção de linhas tangentes à placa perfurada (base da fossa medular anterior) e à superfície posterior do dente C da vértebra. Normalmente, seu valor varia de 80° a 105°.
• O índice de Chamberlain é determinado pela distância entre o ápice da dentição C da vértebra e a linha que conecta a borda posterior do palato duro com a borda posterior do BZO (a chamada linha de Chamberlain). Normalmente, a linha de Chamberlain cruza o ápice do áxis ou está localizada a 3 mm acima ou abaixo dele;
• O índice de MacGregor é determinado pela distância entre o ápice da dentição C2 e a chamada linha basal que conecta a borda posterior do palato duro com o tubérculo occipital (a chamada linha de Mae Gregor). Normalmente, as linhas de Chamberlain e Mae Gregor coincidem, ou a linha de Mae Gregor está localizada 2-4 mm abaixo. A avaliação da relação entre o forame magno e a parte cranial do canal vertebral nos permite avaliar a estabilidade da zona craniovertebral. Os seguintes indicadores são determinados usando uma radiografia lateral (Fig. 58, 59): o ângulo de entrada no forame magno, formado pela intersecção de uma linha tangente à superfície posterior da dentição C2 e uma linha que conecta a borda posteroinferior do corpo C com a borda posterior do forame magno. Normalmente, esse ângulo é de 25° a 55°.

Distâncias craniovertebrais:

• A distância craniovertebral anterior (sin. supradental) é medida entre a borda anterior da cavidade craniovertebral (básio) e o ápice do dente vertebral C1. Normalmente, a distância supradental é de 4 a 6 mm em crianças e atinge 12 mm em adultos;
• A distância craniovertebral posterior é medida entre a superfície superior do semiarco posterior do atlas Q e o osso occipital. Na posição média da cabeça, esse indicador é normalmente de 4 a 7 mm, mas quando inclinado para frente e para trás, pode oscilar de 0 a 13 mm;
• a relação entre o básio e o ápice do dente vertebral C2: uma perpendicular traçada do básio até a linha de entrada no canal vertebral normalmente intercepta o dente C2;
• A razão entre o tamanho da entrada do canal vertebral e o tamanho total do forame magno (a razão CB/AB) normalmente não deve ser menor que 1/2, mais frequentemente 3/4. A distância CB é estimada como a menor distância "acessível" à parte cranial da medula espinhal - SAC (ver abreviações).

Os principais parâmetros espondilométricos que caracterizam a anatomia da coluna cervical propriamente dita são avaliados por meio de radiografias laterais obtidas com a cabeça na posição fisiológica média. A coluna cervical é examinada em posições funcionais de inclinação sagital e lateral para detectar sua patologia oculta, mais frequentemente instabilidade ou hipermobilidade de segmentos motores vertebrais individuais.

A distância retrodental é medida entre a superfície posterior do dente C2 e a superfície anterior do semi-arco posterior do atlas C1. Normalmente, a distância retrodental deve ser igual ou superior a 2/3 da distância entre os contornos internos dos semi-arcos anterior e posterior de C4; uma diminuição neste indicador é observada com instabilidade atlantoaxial associada à instabilidade da articulação de Cruveilhier anterior.

A linha que conecta a parede posterior do canal vertebral entre as vértebras C1 e C3 é chamada de linha de Swischuk, em homenagem ao autor que a descreveu. Normalmente, a base do processo espinhoso de C2 deve estar localizada a no máximo 1 mm atrás dessa linha (o chamado teste de Swischuk). A violação dessas relações é característica da instabilidade atlantoaxial associada à instabilidade da articulação de Cruveilhier anterior ou à instabilidade corporodental de C2.

A relação entre o tamanho sagital do canal vertebral, medido ao nível do corpo vertebral C4, e o tamanho anteroposterior deste corpo é descrita na literatura estrangeira como índice de Pavlov e, na literatura nacional, como índice de Tchaikovsky. De acordo com dados estrangeiros, este indicador deve normalmente exceder 0,8, e sua diminuição indica a presença de estenose congênita do canal vertebral cervical. Na literatura nacional, um valor do índice superior a 1,0 é considerado normal; valores de 0,8 a 1,0 são considerados compensados; e valores inferiores a 0,8 são considerados estenose descompensada do canal vertebral.

Entre outros indicadores do estado fisiológico normal da coluna cervical, destacam-se:

• núcleos de ossificação das apófises das vértebras cervicais aparecem aos 10-12 anos;
• a forma natural de cunha das vértebras cervicais é mantida por até 10 anos;
• a distância retrofaríngea máxima ao nível dos corpos vertebrais C2-C4 não deve exceder 7 mm, ao nível das vértebras C5-C7 - 20 mm;
• no nível do segmento C2-C3 em crianças, a mobilidade fisiológica das vértebras é possível dentro da faixa de 0 a 3 mm, o que é avaliado como pseudo-instabilidade do segmento especificado;
• A fusão do corpo e do dente C2 ocorre, segundo dados radiográficos, entre 3 e 6 anos de idade. No entanto, na ressonância magnética, a sombra da sincondrose corpo-dentária é preservada muito mais tarde, podendo ser detectada inclusive em adultos;
• o tamanho da folga da articulação Cruveilhier não excede 3-4 mm;
• a distância supradental é de 4-6 mm em crianças e atinge 12 mm em adultos;
• A razão entre a distância entre o básio e o semi-arco posterior do atlas e a distância entre o arco anterior do atlas e o opístio é descrita na literatura como índice de Potência, um indicador que caracteriza a estabilidade da zona craniovertebral e normalmente é igual ou menor que 1,0.