Cólera - Sintomas

A cólera tem um período de incubação que dura de algumas horas a 5 dias, geralmente 2 a 3 dias, após o qual os sintomas típicos da cólera aparecem.

Os sintomas da cólera permitem dividi-la nas seguintes formas: latente, leve, moderada, grave e muito grave, determinadas pelo grau de desidratação.

V. I. Pokrovsky identifica os seguintes graus de desidratação:

• Estágio I, quando os pacientes perdem volume de líquido igual a 1-3% do peso corporal (formas abrasivas e leves);
• Grau II - perdas atingem 4-6% (gravidade moderada);
• Grau III - 7-9% (grave);
• Desidratação grau IV com perda superior a 9% corresponde a um curso muito grave de cólera.

Atualmente, a desidratação grau I ocorre em 50-60% dos pacientes, grau II em 20-25%, grau III em 8-10% e grau IV em 8-10%.

Avaliação da gravidade da desidratação em adultos e crianças

	Apagado e claro	Gravidade moderada	Pesado	Muito pesado
	1-3	4-6	7-9	10 e mais
Cadeira	Antes (0 vezes)	Até 20 vezes	Mais de 20 vezes	Sem contar
Vomitar	Até 5 vezes	Até 10 vezes	Até 20 vezes	Múltiplos (indomáveis)
Sede	Fraco	Moderadamente expresso	Expresso de forma brusca	Insaciável (ou incapaz de beber)
Diurese	Norma	Reduzido	Oligúria	Anúria

Acredita-se que os sintomas da cólera não dependem fundamentalmente do tipo de patógeno (seu sorotipo e biovar); no entanto, como mostram as observações, o biovar El-Tor V cholerae geralmente causa formas mais brandas da doença.

Características do curso clínico da cólera dependendo da biovar do patógeno

Formas clínicas	V. cholerae
	Clássico (Asiático)	El Tor
Pesado	11%	2%
Médio-pesado	15%	5%
Pulmões	15%	18%
Inaparente	59%	75%

Na cólera, são observadas diversas formas clínicas de desenvolvimento da doença — desde o transporte assintomático de vibriões e formas subclínicas até formas extremamente graves e até fulminantes, com desidratação de desenvolvimento rápido e possível morte dos pacientes dentro de 4 a 6 horas do início da doença.

Em alguns casos (10-15%), o início agudo da doença é precedido por sintomas prodrômicos de cólera, que duram de várias horas a um dia. Durante esse período, os pacientes notam o aparecimento de fraqueza, mal-estar, tontura, dor de cabeça, distúrbios vegetativos na forma de sudorese, palpitações e extremidades frias.

Em casos típicos, a cólera tem início agudo, sem febre ou sintomas prodrômicos. Os primeiros sintomas da cólera são uma vontade repentina de defecar e a eliminação de fezes pastosas ou inicialmente aquosas. Posteriormente, esses impulsos imperativos se repetem. As fezes perdem seu caráter fecal e frequentemente se assemelham a caldo de arroz: translúcidas, de cor branco-turva, às vezes com flocos cinzentos flutuantes, inodoras ou com odor de água doce. O paciente relata ronco e desconforto na região umbilical.

Em pacientes com cólera leve, a defecação não se repete mais do que 3 a 5 vezes ao dia, o estado geral de saúde permanece satisfatório e as sensações de fraqueza, sede e boca seca são insignificantes. A duração da doença é limitada a 1 a 2 dias.

Em casos moderados (desidratação de segundo grau), a doença progride, e os vômitos se juntam à diarreia, aumentando em frequência. O vômito tem a mesma aparência de caldo de arroz e fezes. Caracteristicamente, o vômito não é acompanhado de tensão ou náusea. Com a adição de vômitos, a exsicose progride rapidamente. A sede torna-se excruciante, a língua fica seca, com uma "camada calcária", a pele, as mucosas dos olhos e da orofaringe tornam-se pálidas e o turgor da pele diminui. Fezes até 10 vezes ao dia, abundantes, não diminuem de volume, mas aumentam. Ocorrem cãibras isoladas nos músculos da panturrilha, mãos, pés e músculos da mastigação, cianose instável dos lábios e dedos e rouquidão. Desenvolvem-se taquicardia moderada, hipotensão, oligúria e hipocalemia.

A cólera nesta forma dura de 4 a 5 dias. A forma grave da cólera (desidratação grau III) é caracterizada por sinais pronunciados de exsicose devido a fezes abundantes (até 1 a 1,5 litro por evacuação), que se tornam assim já nas primeiras horas da doença, e aos mesmos vômitos abundantes e repetidos. Os pacientes são incomodados por cãibras dolorosas nos músculos dos membros e abdômen, que, à medida que a doença progride, passam de raras cólicas clônicas a frequentes e até mesmo tônicas. A voz é fraca, fina, muitas vezes quase inaudível. O turgor da pele diminui, a pele reunida em uma dobra não se endireita por muito tempo. A pele das mãos e dos pés torna-se enrugada ("mão de lavadeira"). O rosto assume a aparência característica da cólera: feições afiladas, olhos fundos, cianose dos lábios, aurículas, lóbulos das orelhas e nariz.

A palpação abdominal revela fluido fluindo pelos intestinos e o som de líquido espirrando. A palpação é indolor. A taquipneia aparece, a taquicardia aumenta para 110-120 por minuto. O pulso é fraco ("filiforme"), os batimentos cardíacos são abafados. A pressão arterial cai progressivamente abaixo de 90 mm Hg, primeiro a máxima, depois a mínima e o pulso. A temperatura corporal é normal, a micção diminui e logo cessa. O espessamento sanguíneo é moderado. Os índices de densidade plasmática relativa, hematócrito e viscosidade sanguínea estão no limite superior do normal ou moderadamente aumentados. Hipocalemia plasmática e eritrocitária, hipocloremia e hipernatremia compensatória moderada do plasma e dos eritrócitos são expressos.

Uma forma muito grave de cólera (anteriormente chamada de álgida) é caracterizada por um desenvolvimento súbito e violento da doença, começando com evacuações maciças e contínuas e vômitos profusos. Após 3 a 12 horas, o paciente desenvolve um quadro álgida grave, caracterizado por queda da temperatura corporal para 34 a 35,5 °C, desidratação extrema (os pacientes perdem até 12% do peso corporal - desidratação grau IV), falta de ar, anúria e distúrbios hemodinâmicos, como choque hipovolêmico. Ao serem internados, os pacientes desenvolvem paresia dos músculos do estômago e do intestino, resultando na cessação dos vômitos (substituídos por soluços convulsivos) e diarreia (ânus aberto, fluxo livre de "água intestinal" pelo ânus com leve pressão na parede abdominal anterior). Diarreia e vômitos reaparecem durante ou após o término da reidratação. Os pacientes ficam em estado de prostração. A respiração é frequente e superficial, sendo observada, em alguns casos, a respiração de Kussmaul. A cor da pele desses pacientes assume um tom acinzentado (cianose total). Surgem "olheiras", os olhos ficam fundos e a esclera fica opaca. O olhar não pisca, a voz está ausente. A pele fica fria e pegajosa ao toque, facilmente se dobra e não se endireita por muito tempo (às vezes por uma hora) ("dobra de cólera").

Formas graves de cólera são mais frequentemente observadas no início e no auge da epidemia. No final do surto e no período interepidêmico, prevalecem as formas leves e latentes, indistinguíveis de formas de diarreia de outras etiologias. Em crianças menores de 3 anos, os sintomas da cólera são mais graves: elas toleram pior a desidratação. Além disso, as crianças desenvolvem danos secundários ao sistema nervoso central: observam-se adinamia, convulsões clônicas, comprometimento da consciência e até coma. É difícil determinar o grau inicial de desidratação em crianças. Nesses casos, é impossível confiar na densidade relativa do plasma devido ao grande volume extracelular de fluido. Portanto, é aconselhável pesar os pacientes no momento da admissão para determinar o grau de desidratação com mais confiabilidade. O quadro clínico da cólera em crianças apresenta algumas características: a temperatura corporal frequentemente aumenta, apatia, adinamia e tendência a convulsões epileptiformes devido ao rápido desenvolvimento de hipocalemia são mais pronunciadas.

A duração da doença varia de 3 a 10 dias, suas manifestações subsequentes dependem da adequação da terapia de reposição eletrolítica.

Como os sinais clínicos primários mais importantes da cólera são fezes líquidas e soltas e vômitos, levando à desidratação, a gravidade da doença e seu prognóstico são determinados por sua gravidade. Um dos principais sinais da cólera é o rápido desenvolvimento de desidratação, o que não é típico de outras doenças infecciosas diarreicas agudas. A desidratação de grau IV pode se desenvolver em pacientes já no primeiro dia da doença.

Atualmente, na prática, é utilizada a classificação clínica da cólera proposta por VI Pokrovsky et al. (1978), segundo a qual se distinguem quatro graus (I-IV) de desidratação, dependendo da quantidade de perda de água em relação ao peso corporal e, consequentemente, refletindo a gravidade da doença.

Desidratação de 1º grau. A perda de líquidos não excede 3% do peso corporal. Os pacientes relatam uma vontade repentina de defecar, acompanhada de fezes pastosas ou aquosas. Posteriormente, essas vontades se repetem, mas não há dor intestinal. Na maioria das vezes, a frequência de evacuações no 1º grau de desidratação não excede 5 a 10 vezes por dia. Vômitos são registrados em não mais da metade dos pacientes e não excedem 1 a 2 vezes por dia. Os pacientes relatam apenas boca seca, sede e leve fraqueza, e seu estado geral e bem-estar permanecem satisfatórios.

Desidratação de 2º grau. As perdas de fluidos variam de 4 a 6% do peso corporal. A presença de perdas hidroeletrolíticas mais intensas manifesta-se por fezes aquosas frequentes (mais de 10 vezes ao dia) e vômitos repetidos (5 a 10 vezes ao dia). Fezes com aspecto de "água de arroz" são registradas em, no máximo, 1/3 dos pacientes. Em alguns casos, o vômito pode dominar o quadro clínico, enquanto as fezes nesses pacientes permanecem com aspecto fecal.

Os pacientes queixam-se dos seguintes sintomas de cólera: mucosas orofaríngeas secas, sede intensa e fraqueza. Um exame objetivo revela pele pálida e, em um quarto dos casos, cianose do triângulo nasolabial e acrocianose. A língua fica seca e com revestimento. Taquicardia, diminuição da pressão arterial e oligúria são observadas. Em cerca de um terço dos casos, os pacientes apresentam espasmos convulsivos de curta duração nos músculos das extremidades.

Desidratação grau III. A perda de líquidos corresponde a 7-9% do peso corporal. Como as perdas de água e eletrólitos ocorrem devido ao leito vascular, os sinais clínicos de desidratação nesses pacientes são pronunciados. Devido à manutenção das funções vitais do sistema cardiovascular em um nível mínimo, esse estágio às vezes é denominado subcompensado.

Já nas primeiras horas da doença, os pacientes apresentam evacuações abundantes e repetidas, além de vômitos incontroláveis, que levam rapidamente à desidratação. Cãibras longas, recorrentes e dolorosas nos membros aparecem precocemente, podendo se espalhar para outros grupos musculares (por exemplo, os músculos da parede abdominal). Devido à diminuição do CBC, observa-se diminuição progressiva da pressão arterial, taquicardia e desenvolvimento de oligúria.

Desidratação de quarto grau. A gravidade dos distúrbios hidroeletrolíticos é máxima, com perda de líquidos de 10% ou mais do peso corporal. A variante da cólera com desidratação de quarto grau é caracterizada por um desenvolvimento muito rápido do quadro clínico da doença, resultando em sinais crescentes de desidratação na maioria dos pacientes já detectados após 6 a 12 horas do início da doença. Anteriormente, esse grau de desidratação era classificado como álgido devido à detecção de hipotermia nos pacientes. A condição dos pacientes é extremamente grave. Devido aos distúrbios eletrolíticos, às vezes se desenvolve paresia da musculatura lisa do trato gastrointestinal, acompanhada pela cessação dos vômitos e pelo aparecimento de soluços. A diminuição do tônus anal se manifesta por um fluxo livre de fluido intestinal, que se intensifica mesmo com a palpação leve do abdômen. Convulsões generalizadas são típicas. Nas primeiras horas com desidratação de quarto grau, os pacientes estão conscientes, mas sonolentos, apáticos e o contato verbal com eles é difícil devido à fraqueza e afonia graves. À medida que os desequilíbrios hidroeletrolíticos e ácido-básicos progridem, eles podem desenvolver estupor, evoluindo para coma. Apesar de os pacientes apresentarem perdas hidroeletrolíticas críticas, manifestadas por queda acentuada da pressão arterial, ausência de pulso nas artérias periféricas e anúria, todas as alterações são reversíveis e o sucesso do tratamento depende do momento do início da terapia de reidratação e de sua adequação.

Além das formas clinicamente manifestas, quando os sintomas da cólera são claramente expressos, a doença pode ocorrer na forma subclínica e na forma de portador de vibrião. O portador de vibrião pode ser convalescente (após formas clinicamente manifestas ou subclínicas) e "assintomático", em que o desenvolvimento do processo infeccioso se limita apenas à formação de portador. O exame clínico e laboratorial de portadores "assintomáticos" mostra que, na esmagadora maioria dos casos (95%), os pacientes apresentam uma forma subclínica da doença.

Características clínicas e epidemiológicas da cólera causada pelo biótipo El-Tor:

• aumento do número de formas latentes, subclínicas e de portadores de vibriões;
• prolongamento do período de convalescença de vibriões;
• uma diminuição na eficácia da terapia com etiotrol devido ao crescimento da resistência aos antibióticos das cepas de vibrio.

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Complicações da cólera

Devido a distúrbios de hemostasia e microcirculação, infarto do miocárdio, trombose mesentérica e insuficiência circulatória cerebral aguda são observados em pacientes idosos. Flebite é possível (durante cateterização venosa) e pneumonia frequentemente ocorre em pacientes graves.

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