Colangite esclerosante primária - Diagnóstico

Pesquisa de laboratório

O exame do soro sanguíneo revela sinais de colestase com aumento da atividade da fosfatase alcalina três vezes maior que o normal. Os níveis de bilirrubina flutuam significativamente e raramente excedem 10 mg% (170 μmol/l). Como em todos os pacientes com colestase, o teor de cobre no soro sanguíneo e ceruloplasmina, bem como o cobre no fígado, aumenta. Os níveis de γ-globulinas e IgM aumentam em 40-50% dos casos.

Baixos títulos de anticorpos antimúsculo liso e anticorpos antinucleares podem ser detectados no soro, mas anticorpos antimitocondriais estão ausentes.

Eosinofilia é ocasionalmente observada.

Alterações histológicas no fígado

O exame de perfusão dos ductos biliares do fígado removido durante o transplante revela expansão tubular e sacular dos ductos intra-hepáticos, sua transformação em filamentos fibrosos até o desaparecimento completo.

Histologicamente, as zonas portais são infiltradas por linfócitos pequenos e grandes, neutrófilos, às vezes macrófagos e eosinófilos. Observa-se inflamação periductal ao redor dos ductos biliares interlobulares, em alguns casos acompanhada de descamação epitelial. Pode ser observada infiltração inflamatória dentro dos lóbulos, com células de Kupffer edemaciadas e protrusão para o lúmen dos sinusoides. A colestase é perceptível apenas na icterícia grave.

Com o tempo, a fibrose se desenvolve nos tratos portais, causando a formação de feixes de tecido conjuntivo ao redor dos pequenos ductos, em forma de cascas de cebola. Os restos dos ductos biliares só podem ser identificados como anéis fibrosos. As zonas portais adquirem uma aparência em forma de estrela.

As alterações histológicas são inespecíficas, mas a diminuição da contagem dos ductos biliares, a proliferação tubular e os depósitos significativos de cobre, juntamente com necrose gradual, sugerem colangite esclerosante primária e justificam a colangiografia.

O exame histológico do ducto biliar comum revela fibrose e inflamação, que não têm valor diagnóstico.

Colangiografia

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é o método de escolha, embora a colangiografia trans-hepática possa ser utilizada com sucesso. O critério diagnóstico é a detecção de áreas de estreitamento e alargamento irregulares (aglomerado) dos ductos biliares intra e extra-hepáticos.

As estenoses são curtas (0,5-2 cm), causam torção dos ductos e alternam-se com seções inalteradas ou ligeiramente dilatadas dos ductos biliares. Protrusões semelhantes a divertículos podem ser encontradas ao longo do ducto biliar comum.

Durante a colangiografia, a lesão pode ser limitada apenas aos ductos intra-hepáticos, apenas aos ductos extra-hepáticos ou até mesmo apenas a um ducto hepático.

Quando pequenos ductos são afetados, não há alterações nos colangiogramas.

Métodos de diagnóstico visual

O exame de ultrassom revela espessamento das paredes dos ductos biliares, e a tomografia computadorizada revela áreas minimamente dilatadas ao longo dos ductos biliares; um quadro semelhante é observado no raro colangiocarcinoma difuso.

Colangiocarcinoma

O colangiocarcinoma ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes com colangite esclerosante primária. Pode complicar o envolvimento de ductos de pequeno e grande calibre e geralmente é observado em pacientes com retocolite ulcerativa. A sobrevida média é de 12 meses.

O colangiocarcinoma é muito difícil de diagnosticar. Pode ser suspeitado se o paciente apresentar icterícia progressiva. A colangiografia sugere colangiocarcinoma pela dilatação local dos ductos biliares, estenose progressiva e pólipos intraductais. A possibilidade de colangiocarcinoma pode ser considerada na presença de tromboflebite das veias superficiais e displasia do epitélio do ducto biliar em áreas onde o tumor está ausente. A colangiografia com exame citológico da bile e raspados, bem como biópsia do ducto biliar, são obrigatórias. A determinação de marcadores tumorais séricos, como CA 19/9, também é útil. A acurácia diagnóstica com a combinação de CA 19/9 e antígeno carcinoembrionário chega a 86%.

Diagnóstico

Critérios diagnósticos

• a presença de icterícia obstrutiva de tipo progressivo;
• ausência de cálculos nas vias biliares (nenhuma operação prévia foi realizada na área hepatobiliar);
• detecção de espessamentos generalizados e estreitamento dos ductos biliares extra-hepáticos durante a laparotomia; a permeabilidade de suas seções intra-hepáticas é confirmada pela colangiografia cirúrgica;
• ausência de neoplasias malignas;
• exclusão de cirrose biliar primária do fígado com base no exame morfológico da biópsia hepática.

A colangite esclerosante primária pode ser diferenciada da cirrose biliar primária pela colangiografia e pela ausência de anticorpos antimitocondriais. O início da colangite esclerosante primária pode assemelhar-se à hepatite crônica, especialmente em crianças, ou à cirrose criptogênica. A chave para o diagnóstico é o aumento da atividade da fosfatase alcalina; o diagnóstico é confirmado pela colangiografia.

Se houver histórico de cirurgia nos ductos biliares ou forem detectados cálculos biliares, deve-se excluir a possibilidade de colangite esclerosante secundária, que se desenvolve como resultado de estenoses pós-operatórias dos ductos biliares ou coledocolitíase.

Além disso, a colangite esclerosante primária deve ser diferenciada de lesão isquêmica das vias biliares decorrente da introdução de floxuridina na artéria hepática, anomalias congênitas das vias biliares, colangiopatia infecciosa em pacientes com AIDS ou submetidos a transplante de fígado, bem como tumores das vias biliares e histiocitose X.

Dados de laboratório

1. Hemograma completo: aumento da VHS, sinais de anemia, leucocitose.
2. Análise de urina - reação positiva para bilirrubina.
3. Exame bioquímico de sangue: aumento dos níveis de fosfatase alcalina, bilirrubina (principalmente conjugada), alanina aminotransferase no sangue, possivelmente aumento dos níveis de cobre.

Dados instrumentais

1. Laparoscopia: o fígado pode apresentar-se inalterado nos estágios iniciais, evoluindo posteriormente para cirrose. Sua coloração varia do cereja escuro ao verde, porém com menor intensidade do que na colestase sub-hepática. Na superfície do fígado, são detectadas retrações em forma de estrela, combinadas com fibrose pronunciada, pequenos nódulos de coloração vermelho-púrpura ou preta, assemelhando-se a metástases. Em estágios avançados, observa-se macroscopicamente um "grande fígado verde", causado por colestase crônica, mas em sua superfície não há capilares biliares dilatados, característicos de icterícia obstrutiva.
2. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada: o tipo de exame mais simples e conveniente para confirmar o diagnóstico. Os colangiogramas revelam alterações em forma de contas nos grandes ductos biliares intra-hepáticos, combinadas com depleção dos pequenos ductos intra-hepáticos (uma imagem que lembra uma árvore "morta"). São descritas constrições digitiformes curtas, dispersas de forma caótica e características, substituídas por ductos biliares de tamanho normal, combinadas com estenoses generalizadas, protrusões diverticulares e microgases, que causam irregularidades nas paredes dos ductos. Além dos ductos biliares intra-hepáticos, os extra-hepáticos também são afetados. A ausência de dilatação supraestenótica é um sinal importante de colangite estenosante primária, distinguindo-a da colangite secundária.
3. Biópsia do fígado: inflamação fibrótica dos ductos biliares, possivelmente níveis elevados de cobre.

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