Classificação da leucemia mieloblástica aguda

Historicamente, o diagnóstico de leucemia mieloide aguda é baseado na citomorfologia. A doença é um grupo morfologicamente heterogêneo.

Atualmente, a classificação segundo os critérios do FAB (Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britânico) é geralmente aceita. A base dessa classificação é a correspondência do substrato morfológico da leucemia com uma determinada série e nível de diferenciação das células hematopoiéticas normais.

Classificação FAB da leucemia mieloide aguda

Designação	Nome	Característica
LMA-M 0	LMA com diferenciação mínima	Sem maturação, atividade de mieloperoxidase menor que 3%, existem marcadores imunológicos de diferenciação mieloide
LMA-M 1	LMA sem maturação	A contagem de blastos é maior ou igual a 90% das células não eritroides, a atividade da mieloperoxidase é menor que 3%
LMA-M 2	LMA com maturação	Mais de 10% das células mieloides apresentam sinais de maturação para promielócitos, o número de monócitos é inferior a 20%
AML- M3	Leucemia promielocítica aguda	As células dominantes são promielócitos com atipia pronunciada
LMA-M 3a	Leucemia promielocítica aguda	As células dominantes são promielócitos com microgranulação e uma reação fortemente positiva à mieloperoxidase.
AML- M4	Leucemia mielomonocítica aguda	O número de células mielomonocíticas com um componente monocítico de mais de 20% e menos de 80%
AML-M 4 E 0	Leucemia mielomonocítica aguda	Opção M, com eosinófilos atípicos (>5%)
LMA-M 5a	Leucemia monoblástica aguda	O número de monoblastos na medula óssea é >80%
LMA-M 5b	Leucemia monoblástica aguda	O número de monoblastos e monócitos na medula óssea é de 80%
LMA-M 6	Leucemia eritroide aguda	A proporção de eritroblastos entre as células nucleares na medula óssea é de £ 50%, a proporção de blastos entre as células não eritroides é de mais de 30%.
LMA-M 7	Leucemia megacariocítica aguda	Características morfológicas dos megacarioblastos, CD4V, CD6V

Características morfológicas e imunológicas

Um achado morfológico altamente específico para leucemia mieloblástica aguda são os chamados bastonetes de Auer. Se a reação da mieloperoxidase for negativa, o que é típico da _{variante M 0, e forem detectados bastonetes de Auer, deve-se fazer o diagnóstico de leucemia aguda da variante M1.} Nas variantes M ₁ e M ₂ com t(8;21), bastonetes de Auer longos, delicados e filiformes são frequentemente observados; na variante M ₃, feixes desses bastonetes podem ser observados no citoplasma.

Os sinais imunológicos de diferenciação mieloide incluem marcadores não lineares de progenitores hematopoiéticos CD34 e HLA-DR, marcadores panmieloides CD13, CD33 e CD65; marcadores associados a monócitos e granulócitos CD14 e CD15; marcadores megacariocíticos lineares CD41 e CD61; mieloperoxidase intracelular.

A importância da citofluorometria de fluxo no diagnóstico da leucemia mieloblástica aguda é significativa nos casos em que a verificação das variantes M ₀ e M ₁ é necessária, bem como no diagnóstico da leucemia bifenotípica. Além disso, o método permite diferenciar entre as variantes M ₀ e M ₁, bem como as variantes com diferenciação granulocítica - M ₂ e M ₃.

Para determinar a estratégia de tratamento, é importante distinguir a chamada leucemia bifenotípica aguda (LBA). Os critérios diagnósticos para leucemia bifenotípica baseiam-se na avaliação da proporção de marcadores linfoides e mieloides específicos expressos pelas células.

Características citogenéticas

A importância dos exames laboratoriais modernos no diagnóstico da leucemia mieloide aguda aumentou muitas vezes nas últimas duas décadas. As características citogenéticas adquiriram a maior importância; elas são reconhecidas como fatores prognósticos decisivos. Até o início da década de 1990, os estudos eram conduzidos no nível celular: a estrutura e o número de cromossomos, a presença de aberrações cromossômicas em células tumorais eram avaliados. Posteriormente, métodos de biologia molecular foram adicionados aos estudos; os objetos de estudo eram genes quiméricos que surgiram como resultado de aberrações cromossômicas e proteínas - produtos de sua expressão. Alterações citogenéticas em células leucêmicas são detectadas em 55-78% dos pacientes adultos e em 77-85% das crianças. Abaixo está uma descrição das aberrações cromossômicas mais comuns e clinicamente significativas na leucemia mieloide aguda e seu significado prognóstico.

A aberração cromossômica mais comum é t(8;21)(q22;q22), identificada em 1973. Em 90% dos casos, t(8;21) está associada à variante M2, e em 10%, à M1. A translocação t(8;21) é considerada uma aberração de "prognóstico favorável". É encontrada em 10 a 15% das crianças com leucemia mieloide aguda.

Translocação associada à leucemia promielocítica aguda - t(15;17)(q22;ql2) com formação do gene quimérico PML-RARa. A frequência de detecção dessa anomalia é de 6 a 12% de todos os casos de leucemia mieloblástica aguda em crianças, sendo de 100% na variante M3 _. O transcrito PML-RARa é um marcador de leucemia, ou seja, não é detectado em pacientes que alcançaram remissão, e sua detecção repetida durante a remissão morfológica é um prenúncio de recidiva clínica da leucemia promielocítica aguda.

A inversão do cromossomo 16 - inv(16)(pl3;q22) - e sua variante t (16;16) são características da leucemia mielomonocítica com eosinofilia M4E0 _, embora também sejam observadas em outras variantes da leucemia mieloblástica aguda _.

Rearranjo 1 Iq23/MLL. A região 23 do braço longo do cromossomo 11 é frequentemente o local de rearranjos estruturais em crianças com leucemia aguda, tanto linfoblástica quanto mieloblástica. Na leucemia mieloblástica aguda primária, a anomalia llq23 é encontrada em 6 a 8% dos pacientes. Na secundária, em 85%, o que está associado ao efeito de epipodofilotoxinas – inibidores da topoisomerase.

A inversão inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) foi descrita em todas as variantes de leucemia mieloide aguda, exceto M3 _/ M3v _e M4E0 _{. Apesar da ausência de associação entre uma variante FAB específicae a} inversão do cromossomo 3, a maioria dos pacientes apresenta características morfológicas comuns na medula óssea: aumento do número de megacariócitos e de numerosos micromegacariócitos.

A translocação t(6;9)(p23;q34) foi descrita em mais de 50 pacientes com leucemia mieloide aguda. Na maioria dos casos, é a única anormalidade cromossômica. Com um pouco mais de frequência, t(6;9) é detectado em pacientes com variantes M2 _e M4 _, embora ocorra em todas as formas de leucemia mieloide aguda.

A translocação t(8;16)(pll;pl3) foi descrita em 30 pacientes com leucemia mieloide aguda, principalmente com as variantes M4 _e M5 _. A anomalia é mais frequentemente detectada em pacientes jovens, incluindo crianças menores de um ano de idade.

Deleções de monossomia (-5) e del(5)(q-). A perda de parte do braço longo ou de todo o cromossomo 5 não está associada a nenhuma variante específica da leucemia mieloide aguda. Frequentemente, é uma anormalidade adicional em aberrações complexas.

Divisões monossômicas (-7) e del(7)(q-). A monossomia no sétimo par de cromossomos é a segunda mais comum, depois da trissomia (+8), aberração entre as translocações quantitativas (ou seja, translocações que alteram o número de cromossomos).

A trissomia (+8) é a aberração quantitativa mais comum, sendo responsável por 5% de todas as alterações citogenéticas na leucemia mieloide aguda.

Deleção del(9)(q-). A perda do braço longo do cromossomo 9 frequentemente acompanha as aberrações favoráveis t(S;21), menos frequentemente inv(16) e t(15;17), sem afetar o prognóstico.

A trissomia (+11), como outras trissomias, pode ser uma anomalia solitária, mas ocorre mais frequentemente em associação com outras aberrações cromossômicas numéricas ou estruturais.

A trissomia (+13) é uma aberração solitária presente em 25% dos casos, mais frequentemente observada em pacientes com 60 anos de idade. Está associada a uma boa resposta à terapia, mas as recidivas são frequentes e a sobrevida global é baixa.

Trissomia (+21). Esta anomalia é encontrada em 5% dos pacientes com leucemia mieloblástica aguda e, em menos de 1% dos casos, é solitária. Não foi encontrada associação com nenhuma variante FAB.

Além das listadas acima, há translocações descritas em um número muito pequeno de pacientes, cujo papel no desenvolvimento da doença e significado prognóstico são incertos. Trata-se de aberrações quantitativas do quarto, nono e vigésimo segundo pares de cromossomos, bem como translocações estruturais t(l;3) (p36;q21), t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5), t(ll;17)(q23;q25) e t(16;21)(pll;q22).

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