Cistite recorrente na mulher - Causas e patogénese

Mais de 95% das infecções do trato urinário não complicadas são causadas por um único microrganismo. Os patógenos mais comuns são enterobactérias gram-negativas, geralmente Escherichia coli (70-95% dos casos). O segundo patógeno mais frequentemente detectado é Staphylococcus saprophyticus (5-20% de todas as infecções do trato urinário não complicadas), que é um pouco mais frequentemente isolado em mulheres jovens. Causas muito menos comuns de cistite recorrente em mulheres são Klebsiella spp. ou Proteus mirabilis. Em 1-2% dos casos, os agentes causadores de infecções do trato urinário não complicadas são microrganismos gram-positivos (estreptococos dos grupos B e D). Mycobacterium tuberculosis e, raramente, treponema pálido podem ser agentes causadores de cistite. No entanto, em 0,4-30% dos casos, nenhuma microflora patogênica é detectada na urina dos pacientes. Infecções urogenitais (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) desempenham, sem dúvida, um papel na etiologia da uretrite e cistite em mulheres. Há evidências científicas de que, por exemplo, o U. urealiticum, via de regra, exerce suas propriedades em associação com outros microrganismos patogênicos (oportunistas), e o desenvolvimento do processo inflamatório depende da disseminação em massa. Nesse sentido, são de grande importância os dados que indicam a colonização dos órgãos urogenitais em aproximadamente 80% das mulheres saudáveis em idade sexualmente ativa por U. urealiticum, que, aparentemente, pode, em alguns casos, exercer propriedades patogênicas. A infecção por ureaplasma atua como uma espécie de condutor, facilitando a contaminação dos órgãos urogenitais com microrganismos oportunistas (endógenos e exógenos) e a efetivação das propriedades destes últimos.

Infecções do trato urinário não complicadas são caracterizadas por recorrência, que em 90% dos casos está associada à reinfecção. Foi estabelecido que 50% das mulheres após um episódio de cistite desenvolvem uma recaída em um ano, 27% das mulheres jovens apresentam uma recaída em até 6 meses e 50% das pacientes apresentam recaídas mais de três vezes ao ano. Essa alta frequência de recorrência pode ser explicada pelos seguintes fatores:

• características anatômicas e fisiológicas do corpo feminino - uretra curta e larga, proximidade de reservatórios naturais de infecção (reto, vagina);
• doenças ginecológicas concomitantes frequentes, processos inflamatórios na vagina, distúrbios hormonais que levam à disbiose vaginal e à proliferação de microflora patogênica nela;
• predisposição genética;
• a capacidade dos microrganismos gram-negativos que causam um processo infeccioso na uretra e na bexiga de aderir às células epiteliais usando fímbrias e vilosidades;
• frequência das relações sexuais e características dos anticoncepcionais utilizados.

A classificação mais completa da cistite é considerada a de AV Lyulko, que leva em consideração a etiologia e patogênese, o grau de prevalência do processo inflamatório, o quadro clínico da doença e as alterações morfológicas na parede da bexiga.

De acordo com as peculiaridades da patogênese da cistite recorrente em mulheres:

• primário:
• secundário.
• químico;
• térmico;
• tóxico;
• medicamento;
• neurogênico;
• radiação;
• involucional;
• pós-operatório;
• parasita:
• viral.

A jusante:

• apimentado;
• crônica (latente, recorrente).

Por prevalência do processo inflamatório:

• difuso:
• focal (cervical, trigonite).

Dependendo da natureza e profundidade das alterações morfológicas:

• Apimentado:
  • catarral;
  • hemorrágico;
  • granulação:
  • fibrinoso:
  • ulcerativa;
  • gangrenoso;
  • fleumático.
• Crônico:
  • catarral;
  • ulcerativa;
  • poliposo;
  • cístico;
  • incrustação;
  • necrótico.

A seguinte classificação de cistite crônica é proposta.

• Cistite latente crônica:
  • cistite latente crônica com curso latente estável (ausência de queixas, dados laboratoriais e bacteriológicos, o processo inflamatório é detectado apenas endoscopicamente);
  • cistite latente crônica com raras exacerbações (ativação da inflamação do tipo agudo, não mais do que uma vez por ano);
  • cistite crônica latente com exacerbações frequentes (duas vezes por ano ou mais, como cistite aguda ou subaguda).
• Cistite crônica (persistente) em si - dados laboratoriais e endoscópicos positivos, sintomas persistentes na ausência de violação da função de reservatório da bexiga.
• A cistite intersticial (CI) é uma síndrome de dor persistente, sintomas clínicos pronunciados, às vezes com diminuição da função de reservatório da bexiga.

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Cistite intersticial

A cistite intersticial é uma forma nosológica independente que requer consideração separada.

Uma das explicações para a infecção mais frequente da bexiga e o desenvolvimento de cistite em mulheres é considerada a peculiaridade de sua micção: a hidrodinâmica rotacional da urina no momento do esvaziamento da bexiga pode ser acompanhada de infecção da bexiga (refluxo uretrovesical).

De acordo com pesquisadores russos, até 59% das mulheres que sofrem de inflamação crônica inespecífica do trato urinário inferior apresentam sinais de obstrução infravesical. Na maioria dos casos, a zona de obstrução está localizada no colo da bexiga e na parte proximal da uretra. Há estudos que mostram o papel dos pólipos fibroepiteliais que causam OVI, levando a divertículos vesicais secundários, ureterohidronefrose e pielonefrite crônica em mulheres com cistite de longa duração. Clamídia e micoplasma podem causar formas agudas e crônicas de cistite, acompanhadas por alterações proliferativas na membrana mucosa. O experimento provou que a introdução de U. urealiticum na bexiga de ratos causa o desenvolvimento de um processo inflamatório, acompanhado pela formação de cálculos vesicais de estruvita e danos à membrana mucosa, principalmente de natureza hiperplásica. Além disso, o papel das infecções urogenitais na etiologia da cistite recorrente e pielonefrite não obstrutiva em mulheres foi comprovado experimental e clinicamente. De acordo com alguns dados, infecções urogenitais foram detectadas pelo método de PCR em 83% dos pacientes com pielonefrite e em 72% dos pacientes com cistite recorrente. O conceito de infecção ascendente da bexiga em mulheres é confirmado por inúmeros pesquisadores nacionais e estrangeiros.

A violação das propriedades de barreira da membrana mucosa dos órgãos genitais, causada por diversos motivos, a presença de infecções urogenitais e doenças ginecológicas concomitantes, leva à colonização bacteriana dessas áreas e cria condições para a formação de um reservatório de infecção na abertura externa da uretra e, frequentemente, em sua porção distal. Considerando a presença de doenças infecciosas concomitantes dos órgãos genitais femininos, pode-se presumir a probabilidade de descompensação dos fatores de resistência anti-infecciosa e a criação de condições para a invasão de microrganismos, incluindo U. urealiticum, na bexiga.

A invasão bacteriana na bexiga não é considerada a principal condição para o desenvolvimento do processo inflamatório, e isso é confirmado por estudos clínicos e experimentais. A bexiga em mulheres tem resistência significativa, o que se deve a uma série de mecanismos antibacterianos que são constante e efetivamente ativos em mulheres saudáveis. O urotélio produz e secreta uma substância mucopolissacarídica na superfície, cobrindo a superfície celular e formando uma camada protetora que atua como um fator antiadesivo. A formação dessa camada é um processo dependente de hormônios: os estrogênios afetam sua síntese, a progesterona afeta sua secreção pelas células epiteliais. Normalmente, a urina tem um efeito bacteriostático, que se deve ao baixo valor de pH, à alta concentração de ureia e à osmolaridade. Além disso, a urina pode conter inibidores específicos ou não específicos do crescimento bacteriano IgA, G e sIgA.

No entanto, a adesão bacteriana às células uroepiteliais é um dos fatores patogênicos importantes no desenvolvimento de infecção do trato urinário. Ela ocorre de duas maneiras:

• coexistência com a célula hospedeira por um glicocálice unido (persistência);
• dano ao glicocálice e contato com a membrana celular.

Microrganismos aderentes geralmente não são detectados, uma vez que não criam colônias em meios nutrientes. É por isso que sua participação no desenvolvimento de infecções recorrentes é subestimada. Cepas uropatogênicas de E. coli contêm estruturas proteicas (adesinas, pilinas) responsáveis pela capacidade adesiva das bactérias. Os microrganismos se ligam uns aos outros através de fímbrias e transferem material genético - plasmídeos, com os quais todos os fatores de virulência são transportados. Cepas uropatogênicas de E. coli diferem em adesinas (fimbriais e não fimbriais). Vários tipos de adesinas (P, S, AFA) são trópicos para diferentes tipos de epitélio. Cepas de E. coli - portadoras da adesina P crescem firmemente junto com o epitélio transicional e escamoso da uretra e demonstram tropismo para o parênquima renal. Uma cepa de E. coli uropatogênica pode sintetizar adesinas geneticamente diferentes. A diversidade de propriedades protetoras das bactérias determina a possibilidade de persistência de microrganismos no sistema geniturinário humano. Fatores genéticos do macrorganismo determinam a predisposição à infecção recorrente do trato urinário e a presença de receptores específicos para diversos microrganismos nas membranas mucosas.

Em mulheres com "vaginalização da uretra" durante a relação sexual, a camada epitelial da uretra pode ser danificada, o que cria condições para sua colonização pela microflora intestinal e vaginal. Para descartar anormalidades na localização da abertura externa da uretra, a paciente deve ser examinada por um ginecologista. O exame clínico também inclui a avaliação da condição da membrana mucosa do vestíbulo vaginal, da abertura externa da uretra e a determinação de sua topografia com o teste de O'Donnel (os dedos indicador e médio da mão, inseridos no introito, são afastados lateralmente e simultaneamente pressionam a parede posterior da vagina). Ao mesmo tempo, avalia-se a rigidez dos remanescentes do anel himenal, que causam o deslocamento intravaginal da uretra durante a relação sexual, bem como sua expansão (fator de infecção constante do trato urinário inferior, contribuindo para o desenvolvimento e a recorrência frequente de cistite crônica). A condição da uretra e dos tecidos parauretrais é avaliada por palpação.

Em 15% dos casos, a micção dolorosa frequente pode ser causada por vaginite.

A irracionalidade e a irracionalidade da terapia antibacteriana são fatores que levam à cronicidade do processo e a distúrbios nos mecanismos imunorreguladores. A prescrição repetida de antibióticos do mesmo grupo leva à formação de cepas resistentes.

Muitas vezes, a ocorrência de cistite está associada à cateterização da bexiga urinária após intervenções cirúrgicas. Deve-se prestar atenção especial ao perigo de procedimentos realizados com muita frequência e sem indicações suficientes. Manipulações intravesicais (por exemplo, coleta de urina com cateter para análise bacteriológica) também podem levar ao desenvolvimento de cistite crônica, de difícil tratamento, causada por microflora hospitalar polimicrobiana.

A cistite crônica pode ocorrer no contexto de neoplasias da bexiga, paresia central, estenoses da uretra, tuberculose e lesões anteriores.

Na cistite crônica, todas as três camadas da parede da bexiga geralmente estão envolvidas no processo patológico, causando um espessamento acentuado desta. A capacidade fisiológica da bexiga é significativamente reduzida. Assim como na cistite aguda, as alterações patológicas ocupam o triângulo de Lieto e o fundo da bexiga, localizando-se principalmente ao redor da boca e do colo.