Cistite recorrente na mulher - Tratamento

O tratamento da cistite recorrente em mulheres deve ser abrangente (etiológico e patogênico) e ter como objetivo principal eliminar as causas da recorrência frequente da infecção do trato urinário inferior.

A cistite é uma doença infecciosa e, portanto, sem um patógeno não há infecção.

Atualmente, foram desenvolvidos algoritmos patogeneticamente fundamentados para o tratamento conservador da cistite recorrente em mulheres. Os métodos patogenéticos de terapia incluem o tratamento cirúrgico da cistite recorrente em mulheres, com o objetivo de corrigir alterações anatômicas e eliminar as causas dos distúrbios urodinâmicos.

Em caso de alterações hiperplásicas graves no tecido do colo vesical, é necessário realizar o tratamento cirúrgico da cistite recorrente em mulheres, visando eliminar a obstrução e restaurar a anatomia normal: meatotomia, RTU do colo vesical. A combinação de uretrotomia interna e RTU do colo vesical antes do início do tratamento medicamentoso ajuda a melhorar seus resultados. Na presença de pseudopolipose do colo vesical e da uretra proximal em contexto de cistite crônica, o método de escolha é a eletrovaporização transuretral do colo vesical e da uretra proximal, eliminando a causa da doença e sendo o componente mais importante da terapia complexa, o que aumentou a eficácia do tratamento em 1,98 vezes.

Caso seja detectada distopia da uretra, recomenda-se a correção cirúrgica da posição da uretra na medida em que há transposição da uretra e dissecção das aderências uretro-himenais.

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Tratamento antibacteriano da cistite recorrente em mulheres

O tratamento etiológico da cistite recorrente em mulheres é a terapia antibacteriana.

A escolha do antimicrobiano deve ser baseada em dados de pesquisa microbiológica. Se na cistite aguda não complicada a preferência deve ser dada a ciclos curtos de antibioticoterapia (3 a 5 dias), na doença crônica recorrente, para a erradicação completa do patógeno, a duração da antibioticoterapia deve ser de pelo menos 7 a 10 dias.

De acordo com as recomendações das Associações Europeia e Americana de Urologia para o tratamento de infecções do trato urinário, a terapia antibacteriana empírica padrão para mulheres adultas não grávidas com cistite aguda inclui cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprima) ou trimetoprima (na ausência de resistência de mais de 10-20% na região). Na presença de resistência a esses medicamentos, os medicamentos de escolha são fluoroquinolonas para administração oral, prescritas por três dias, nitrofurantoína (por sete dias), fosfomicina e trometamol (em dose única de 3 g). Crianças recebem penicilinas protegidas por inibidores e cefalosporinas de primeira a terceira geração (por via oral); gestantes - cefalosporinas de primeira a terceira geração, fosfomicina trometamol (dose única) e nitrofurantoína (no segundo trimestre da gravidez). Todos os medicamentos acima são prescritos por via oral em ambiente ambulatorial. Em caso de infecções recorrentes do trato urinário, a terapia antibacteriana é prescrita levando em consideração o patógeno isolado durante o exame bacteriológico e sua sensibilidade aos antibióticos.

No estudo internacional ARESC, fosfomicina, trometamol, nitrofurantoína e ciprofloxacino são considerados os medicamentos aos quais a sensibilidade dos patógenos é superior a 90%. Assim, de acordo com os estudos mais recentes, fosfomicina e trometamol na dose de 3 g, nitrofurantoína (por cinco dias) e fluoroquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino por três dias) são utilizadas para terapia empírica. As fluoroquinolonas sistêmicas (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, lomefloxacino) são consideradas os medicamentos de escolha no tratamento de infecções recorrentes do trato urinário. Elas apresentam atividade muito alta contra E. coli e outros patógenos gram-negativos de infecções urológicas, criando uma alta concentração nos tecidos e no soro sanguíneo.

Nos estudos UTIAP-1 e UTIAP-11 (2004), foi constatada alta resistência de E. coli à ampicilina e ao cotrimoxazol, o que não permite que esses medicamentos sejam recomendados para o tratamento de infecções do trato urinário. O uso de cotrimoxazol é considerado aceitável apenas em regiões onde a frequência de resistência de E. coli não exceda 20%. Se não houver informações sobre resistência local a antibióticos, o medicamento não deve ser utilizado.

Quinolonas não fluoradas - ácido pipemídico e ácido oxolínico - perderam seu papel principal devido à alta resistência de patógenos. A elas é atribuído o papel de medicamentos, cujo uso é possível na fase de convalescença em infecções do trato urinário não complicadas.

Se uma IST for detectada, um tratamento antibacteriano, incluindo macrolídeos, tetraciclinas e fluoroquinolonas, é prescrito para erradicar o patógeno. Em seguida, é realizado um estudo bacteriológico de controle.

Apesar do uso de medicamentos antibacterianos e quimioterápicos modernos que permitem a supressão rápida e eficaz das recorrências de infecções do trato urinário e a redução de sua frequência pela prescrição de baixas doses profiláticas de medicamentos por um longo período, a terapia antimicrobiana está associada a uma série de problemas. Uma abordagem alternativa para o tratamento de infecções do trato urinário é a estimulação dos próprios mecanismos imunológicos do paciente direcionados contra a microflora patogênica pela administração oral de medicamentos imunoterápicos. Um deles é um extrato proteico liofilizado obtido pelo fracionamento de hidrolisado alcalino de algumas cepas de E. coli. O lisado bacteriano de E. coli (uro-Vaxom) está disponível em cápsulas, cada uma contendo 6 mg de frações padronizadas. A estimulação de mecanismos de defesa imunológica inespecíficos com este agente é uma alternativa aceitável, tão eficaz quanto a quimioprofilaxia de baixa dose a longo prazo, que é considerada um método geralmente aceito para a prevenção de infecções do trato urinário. O medicamento é usado uma cápsula por dia em jejum durante 3 meses, seguida de uma cápsula por dia em jejum durante 10 dias por mês (duração do tratamento: 6 meses). Recomenda-se tomar o medicamento após terapia específica.

Ao considerar o tratamento da cistite recorrente em mulheres, é necessário atentar para o uso de bacteriófagos polivalentes, o que é especialmente importante para pacientes com alergia polivalente a medicamentos antibacterianos ou presença de patógenos multirresistentes. Apesar da ausência de estudos controlados por placebo sobre o uso de piobacteriófagos, a eficácia clínica desses medicamentos é inquestionável.

Diuréticos à base de plantas são utilizados como método de prevenção da recorrência de infecções do trato urinário e na fase de acompanhamento ambulatorial. Canephron H1 é um medicamento fitoterápico combinado, que inclui centauro (Gentianaceae), ligústico (Apiaceae) e alecrim (Lamiaceae). Possui ação complexa: diurética, antiespasmódica, anti-inflamatória, antioxidante, antimicrobiana e nefroprotetora. O medicamento aumenta a eficácia da terapia antibacteriana e prolonga o período livre de recidivas de infecções crônicas do trato urinário. Aplicar 50 gotas ou duas drágeas, três vezes ao dia, durante 2 a 3 meses.

Juntamente com os métodos gerais de tratamento, é possível realizar instilações de suspensão de hidrocortisona, heparina sódica e outros mucopolissacarídeos de estrutura semelhante aos glicosaminoglicanos da parede da bexiga, que ajudam a restaurar sua integridade e estabilizar os mastócitos.

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Princípios do tratamento da cistite recorrente em mulheres

Pacientes com infecções do trato urinário não complicadas recorrentes e frequentes (mais de duas exacerbações em 6 meses e mais de três exacerbações em um ano) recebem tratamento profilático. Existem quatro abordagens principais para a terapia antibacteriana profilática:

• Administração profilática de longo prazo com baixas doses de uma das fluoroquinolonas (norfloxacino 200 mg, ciprofloxacino 125 mg, pefloxacino 800 mg/semana), ou nitrofurantoína (50-100 mg), ou cotrimoxazol (240 mg), ou fosfomicina e trometamol (3 g) a cada dez dias durante 3 meses. Durante a gravidez, prescreve-se cefalexina (125 mg/dia) ou cefaclor (250 mg/dia).
• Pacientes com infecções recorrentes do trato urinário não complicadas associadas à relação sexual devem tomar o medicamento após a relação sexual. Esse regime preventivo reduz a dose do medicamento, a incidência de reações adversas e a seleção de cepas resistentes.
• Pacientes com raras recorrências de infecções do trato urinário não complicadas que não conseguem consultar um médico podem ser aconselhados a tomar um medicamento antibacteriano por conta própria. Para confirmar a eliminação do patógeno, é aconselhável realizar um exame bacteriológico da urina 1 a 2 semanas após o término do uso do medicamento.
• Para mulheres na pós-menopausa, na ausência de contraindicações (presença de tumores hormônio-dependentes), recomenda-se o uso periuretral ou intravaginal de cremes hormonais contendo estrogênios. O tratamento desse grupo de pacientes deve incluir o uso de medicamentos hormonais locais (após a exclusão de tumores hormônio-dependentes dos órgãos genitais internos), como o estriol (via vaginal), para normalizar os níveis de estrogênio. Supositórios ou creme são prescritos diariamente durante semanas, seguidos de um supositório à noite em dias alternados durante uma semana, seguido de uma transição para um tratamento de manutenção (duas vezes por semana por um longo período - a partir de um ano ou mais). A observação dinâmica é realizada para o diagnóstico oportuno de doenças hormonalmente ativas dos órgãos genitais internos.
• Cumprimento rigoroso das indicações de procedimentos urológicos invasivos e uso obrigatório de profilaxia antibiótica antes de realizá-los.

A profilaxia pós-coito medicamentosa da cistite é eficaz quando fatores de risco como ISTs, doenças inflamatórias dos genitais e anormalidades na localização da abertura externa da uretra são excluídos.

A cistite crônica raramente é uma doença independente. Por isso, é necessária uma abordagem abrangente para diagnóstico (com o estabelecimento da causa da doença), tratamento (deve ser etiológico e patogênico) e prevenção.

Leucoplasia é uma mancha esbranquiçada nas membranas mucosas visíveis (cavidade oral, órgãos urinários, colo do útero, etc.). O exame morfológico das áreas de leucoplasia revela metaplasia do epitélio de transição em epitélio escamoso estratificado (às vezes com queratinização). Desde a primeira descrição da leucoplasia da bexiga, várias teorias foram propostas para sua origem: defeitos no desenvolvimento embrionário, influência de uma infecção específica (tuberculose, sífilis) e deficiência de vitamina A. Essas suposições foram refutadas. Por muito tempo, a teoria inflamatória da origem da leucoplasia da bexiga foi aceita, a favor da qual P. A. Herzen (1910) se manifestou. No entanto, nos trabalhos de morfologistas estrangeiros, foi demonstrado que a metaplasia epitelial é acompanhada por edema do tecido subjacente e vasodilatação, mas não por inflamação pronunciada. Por analogia com lesões de outras localizações, muitos autores consideraram a leucoplasia da bexiga uma condição pré-cancerosa; no entanto, não há uma única observação confiável sobre a transição da leucoplasia da bexiga para o câncer. À luz da pesquisa moderna, a leucoplasia é um processo patológico caracterizado pela violação das principais funções do epitélio escamoso estratificado (ausência de formação de glicogênio e ocorrência de queratinização, que normalmente não estão presentes).

Os dados apresentados acima confirmam o papel das infecções urogenitais (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) na etiologia da uretrite e cistite em mulheres. Ao mesmo tempo, foi demonstrado que os agentes causadores das infecções urogenitais causam danos inflamatórios incomuns aos tecidos do trato urinário, diferentes daqueles causados pela microflora inespecífica (E. coli, etc.). Artigos científicos demonstraram que, em resposta à penetração da infecção no urotélio, ocorrem constantemente várias formas de dano distrófico: distrofia vacuolar, balonizante e reticular das células da camada espinhosa, pequenos focos de acantólise com formação de vesículas espongiformes. Focos de metaplasia de células escamosas são frequentemente combinados com epitélio de transição sem sinais de proliferação, mas mais frequentemente com urotélio hiperplásico. No epitélio de transição proliferante e não proliferante, observa-se dissociação e descamação das células-guarda-chuva da camada superficial. Foi demonstrado que, em pacientes com disúria persistente e urgência miccional, com ou sem bacteriúria, metaplasia de células escamosas com fibrose submucosa de gravidade variável é detectada durante cistoscopia com biópsia. Curiosamente, a bacteriúria estava ausente, com alterações morfológicas pronunciadas. A infecção é um fator etiológico no dano ao urotélio e na formação de metaplasia, enquanto alterações posteriores ocorrem independentemente dela e levam à disúria persistente. Em pacientes com metaplasia de células escamosas, observa-se aumento da permeabilidade do epitélio, impossibilitando a reestruturação adaptativa do urotélio com o enchimento fisiológico da bexiga, o que leva à difusão de componentes da urina para o interstício e ao desenvolvimento de micção dolorosa frequente, dor acima do púbis, na uretra, etc. O principal estágio da patogênese da leucoplasia vesical é considerado a destruição da camada normal de glicosaminoglicanos da parede vesical sob a influência de infecções urogenitais. Mesmo com a erradicação do patógeno após um curso de terapia antibacteriana específica, os sintomas clínicos persistem.

Assim, dada a proporção cada vez maior de infecções primárias não complicadas do trato urinário e processos crônicos com recidivas frequentes na estrutura de doenças urológicas inflamatórias que ocorrem no contexto de infecção urogenital assintomática, o papel etiológico desta última na patogênese de infecções não complicadas do trato urinário requer mais estudos e desenvolvimento de táticas de tratamento para esta categoria de pacientes.

De acordo com alguns dados, 70 pacientes do sexo feminino com idades entre 16 e 40 anos com infecções recorrentes do trato urinário e disúria persistente foram examinadas de 2005 a 2007. Todas foram submetidas a análise geral e exame bacteriológico da urina. Para o diagnóstico de ISTs, foi realizado um estudo usando diagnósticos sorológicos de PCR em dois biótopos - dos canais cervical e uretral. Todas as pacientes foram submetidas a exame vaginal e teste de O'Donnell. A cistoscopia foi realizada em 54 mulheres com duração da doença de mais de dois anos. O crescimento da microflora foi detectado no exame bacteriológico da urina em 44 (63%) pacientes, com E. coli isolado em 30 (43%) amostras. A presença de patógenos de IST foi detectada pelo método de PCR em 51 (73%) pacientes: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - em 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex tipo I, II - em 16 (23%); As demais pacientes apresentaram infecção mista. Durante o exame vaginal, foi detectada ectopia vaginal da abertura externa da uretra em 24 mulheres com infecções recorrentes do trato urinário. Entre as pacientes submetidas à cistoscopia, 4) 26 foram diagnosticadas com leucoplasia do colo vesical e triângulo vesical, com quadro morfológico de metaplasia de células escamosas do epitélio e destruição da camada de glicosaminoglicanos. Papiloma de células escamosas foi detectado em duas mulheres e pseudopolipose do colo vesical foi encontrada em três mulheres examinadas.

Apesar de o quadro endoscópico da leucoplasia vesical ser bastante característico (a imagem de "neve derretida"), a confirmação histológica do diagnóstico é necessária. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com papiloma de células escamosas e, em casos raros, com câncer de bexiga.

Após a confirmação morfológica do diagnóstico, o tratamento pode ser iniciado. O tratamento da leucoplasia com base patogênica é considerado a erradicação dos patógenos causadores de ISTs.

Infelizmente, o urotélio danificado não é restaurado e o quadro clínico não regride apenas com terapia antibacteriana. É provável que seja necessário um tratamento contínuo visando a restauração da camada de glicosaminoglicanos destruída. Ensaios clínicos estão em andamento com a administração intravesical de análogos exógenos de glicosaminoglicanos (heparina sódica, ácido hialurônico, sulfato de condroitina, polissulfato de pentosana sódico, etc.) nessa categoria de pacientes. Dados preliminares demonstram a alta eficiência desse método de tratamento. A RTU é realizada apenas se o tratamento for ineficaz ou na presença de pseudopólipos.

Tratamento de infecções recorrentes do trato urinário

• Tratamento patogenético da cistite recorrente em mulheres.
  • Correção de distúrbios anatômicos. Para pacientes que desenvolveram cistite crônica devido à "vaginalização" da abertura externa da uretra, recomenda-se a transposição da uretra e a dissecção de aderências uretro-himenais, exceto em caso de exacerbação do processo crônico.
  • Tratamento de ISTs. Medicamentos de escolha: macrolídeos (josamicina, azitromicina, midecamicina), tetraciclinas (doxiciclina), fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino, ofloxacino).
  • Profilaxia pós-coito.
  • Tratamento de doenças ginecológicas inflamatórias e disbióticas.
  • Correção de fatores higiênicos e sexuais.
  • Correção de distúrbios imunológicos. Imunomoduladores não específicos são utilizados (dioxometiltetrahidropirimidina 0,5 g 3 vezes ao dia durante 20 a 40 dias).
  • Tratamento local da cistite recorrente em mulheres. Infusões intravesicais de mucopolissacarídeos (25.000 U de heparina sódica uma vez ao dia durante 10 dias), estruturalmente semelhantes aos glicosaminoglicanos da parede da bexiga, auxiliam na restauração de sua integridade e na estabilização dos mastócitos.
  • Diuréticos e medicamentos combinados à base de ervas (Kanefron) são usados como método para prevenir a recorrência de infecções do trato urinário e na fase de acompanhamento ambulatorial.
• O tratamento etiológico da cistite recorrente em mulheres é a terapia antibacteriana.
  • Duração de até 7 a 10 dias.
  • O medicamento deve ser selecionado levando em consideração a sensibilidade do patógeno isolado aos medicamentos antibacterianos.
  • São prescritos antibióticos com ação bactericida:
    • para infecções do trato urinário inferior não complicadas (se as ISTs forem excluídas), são usados fosfomicina, trometamol, fluoroquinolonas (norfloxacino) e nitrofurantoína;
    • Na presença de ISTs, os medicamentos de escolha são os macrolídeos (josamicina, azitromicina, midecamicina), as tetraciclinas (doxiciclina), as fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino, ofloxacino).
  • Tratamento antiviral da cistite recorrente em mulheres quando é detectado herpes genital: aciclovir, valaciclovir, fanciclovir.
  • Imunobioterapia com Uro-Vaxom.

Um dos medicamentos mais promissores é o Lavomaks (tilorona), um indutor sintético de interferon de baixo peso molecular, eficaz quando administrado por via oral. O medicamento possui efeitos imunomoduladores e antivirais. Dados sobre os efeitos imunomoduladores do Lavomaks indicam a conveniência de seu uso em diversas doenças infecciosas e não infecciosas acompanhadas de estados de imunodeficiência, em particular, cistite crônica recorrente. A atividade imunomoduladora do medicamento também se manifesta por um aumento na atividade da ligação celular da imunidade.

Como parte de uma terapia complexa, o medicamento Lavomaks promove um desaparecimento mais rápido dos sinais clínicos da cistite.

A inclusão do medicamento Lavomaks na terapia da cistite crônica ajuda a reduzir a frequência de recidivas.

O medicamento não sofre biotransformação e não se acumula no corpo.

O Lavomaks para cistite é prescrito de acordo com o seguinte esquema: no primeiro dia, 0,125 g 2 vezes, depois 0,125 g a cada 48 horas. O tratamento é de 1,25 g (10 comprimidos). Em seguida, o medicamento é prescrito para fins profiláticos, 0,125 g uma vez por semana, durante 6 semanas. O tratamento profilático é de 0,75 g.

Para o tratamento da infecção por herpes, Lavomaks é prescrito de acordo com o seguinte esquema: 0,125 g nos primeiros dois dias, seguido de 0,125 g após 48 horas. A dose diária é de 2,5 g.

Para o tratamento da infecção por clamídia, use o seguinte esquema: 0,125 g por dia durante os dois primeiros dias e, após 48 horas, 1,25 g.