Catarata - Cirurgia

Indicações para cirurgia de catarata

1. Melhorar a visão é o principal objetivo da cirurgia de catarata, embora as abordagens variem em cada caso. A cirurgia é indicada apenas quando a catarata progride a um ponto em que a capacidade do paciente de realizar atividades diárias é reduzida. Se o paciente deseja dirigir ou continuar trabalhando, uma redução da função visual abaixo do nível necessário requer tratamento cirúrgico.
2. As indicações médicas para cirurgia surgem quando a catarata tem um efeito prejudicial ao olho, como no glaucoma facolítico ou facomórfico. O tratamento cirúrgico também é indicado quando é necessário visualizar a camada média do olho em caso de patologia no fundo do olho (por exemplo, retinopatia diabética), que requer monitoramento e tratamento com coagulação a laser.
3. Indicações cosméticas são mais raras. Por exemplo, a remoção de uma catarata madura em um olho cego para restaurar a naturalidade da área pupilar.

Exame pré-operatório

Além de um exame médico geral, um paciente encaminhado para cirurgia de catarata necessita de um exame oftalmológico adequado e atenção especial.

1. Teste de abertura e fechamento dos olhos. Heterotropia pode ser evidência de ambliopia, caso em que o prognóstico da visão é feito com cautela. Se houver melhora, pode haver diplopia.
2. Reflexo pupilar. Como a catarata nunca resulta em um defeito pupilar aferente, sua detecção indica patologia adicional que pode afetar o resultado da cirurgia em termos de visão.
3. Anexos oculares. Dacriocistite, blefarite, conjuntivite crônica, lagoftalmo, ectroion, entrópio e neoplasias da glândula lacrimal podem predispor à endoftalmite e requerem tratamento eficaz antes da cirurgia.
4. Córnea. Um arco senil amplo ou opacidades estromais podem comprometer o resultado positivo da cirurgia. Uma córnea em forma de "gota" (córnea guttata) indica disfunção endotelial com possibilidade de descompensação secundária subsequente após a cirurgia.
5. Segmento anterior. Um ângulo estreito da câmara anterior complica a extração da catarata. A pseudoexfoliação indica fraqueza do aparelho zonular e potenciais problemas durante a cirurgia. Uma pupila com dilatação insuficiente também complica a cirurgia, o que justifica o uso intensivo de medicamentos miliáticos ou a dilatação pupilar planejada antes da capsulorrexe. Com um reflexo de fundo fraco, a capsulorrexe é perigosa, por isso recomenda-se a coloração da cápsula, por exemplo, com azul de Trinan.
6. Cristalino. O tipo de catarata importa: cataratas nucleares são mais densas e requerem mais potência para facoemulsificação, em comparação com cataratas corticais e subcorticais, que requerem menos potência.
7. Pressão intraocular. Qualquer tipo de glaucoma ou hipertese ocular deve ser considerado.
8. Fundo. Patologias do fundo, como a degeneração macular relacionada à idade, podem afetar o grau de recuperação visual.

Biometria

A extração do cristalino altera a refração do olho em 20 dioptrias. O olho afácico apresenta alto grau de hipermetropia, portanto, a cirurgia moderna de catarata inclui o implante de uma lente intraocular em vez de um cristalino removido cirurgicamente. A biometria permite calcular a potência óptica da lente para obter esmetropia ou a refração pós-operatória desejada. Em uma versão simplificada, a biometria leva em consideração dois parâmetros: ceratometria - a curvatura da superfície anterior da córnea (os meridianos mais inclinados e mais planos), expressa em dioptrias ou milímetros do raio de curvatura; o comprimento do eixo - medição ultrassonográfica (A-scan) do segmento ântero-posterior do olho em milímetros.

Fórmula SRK Esta é talvez a fórmula matemática mais comumente usada para calcular a potência óptica do LOP, proposta por Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, onde

• P é a potência óptica necessária da lente para atingir a emetropia pós-operatória.
• A - Constante A, que varia de 114 a 119 dependendo da LIO.
• L - segmento ântero-posterior em milímetros.
• K é o valor ceratometria médio, calculado em dioptrias.

Para otimizar a precisão do prognóstico pré-operatório, várias outras fórmulas foram desenvolvidas, incluindo parâmetros adicionais, como a profundidade da câmara anterior, bem como características individuais do cirurgião.

Refração pós-operatória. A emetropia é a refração pós-operatória mais ideal: óculos são necessários apenas para a fixação de um objeto próximo (já que a LIO não é capaz de acomodação). Na prática, a maioria dos cirurgiões calcula a refração até uma miopia baixa (cerca de 0,25 D) para evitar possíveis erros biométricos. Isso se deve ao fato de que, para a maioria dos pacientes, uma miopia baixa é mais aceitável e até apresenta vantagens sobre a hipermetropia pós-operatória, que requer óculos para a fixação de objetos próximos e distantes, o que não é totalmente conveniente. Ao calcular a refração pós-operatória, é necessário levar em consideração as características do olho contralateral. Se for necessária correção com refração alta e a cirurgia não for indicada para isso, a refração pós-operatória do outro olho deve estar dentro de 2 D para evitar problemas de discrepância binocular.

Anestesia

Para a maioria das cirurgias intraoculares, a anestesia local nem sempre é superior à anestesia geral. A escolha geralmente é influenciada pela preferência do paciente e pelo julgamento clínico da equipe cirúrgica. A cirurgia de catarata em hospital-dia sob anestesia local é menos arriscada e geralmente é preferida pelo paciente e pelo cirurgião, além de ser econômica e ser a opção de escolha.

1. A anestesia retrobulbar é administrada no funil muscular atrás do globo ocular, próximo ao gânglio ciliar. Esse tipo de anestesia produz acinesia com limitação completa ou significativa dos movimentos oculares. A injeção retrobulbar requer conhecimento e experiência adequados. Raramente, pode ser acompanhada de complicações graves, como hemorragia orbital, perfuração do globo ocular, injeção intravascular, lesão do nervo óptico e anestesia do tronco encefálico. Complicações temporárias incluem ptose palpebral e diplopia. A injeção retrobulbar frequentemente requer anestesia separada para paralisar os músculos orbiculares do olho.
2. A anestesia peribulbar é realizada através da pele ou da conjuntiva. Comparada à anestesia retrobulbar, requer mais de uma injeção e uma dose maior de anestésico. O risco de anestesia do tronco encefálico é reduzido, pois a agulha é mais curta, mas há risco de hemorragia e perfuração.
3. A anestesia parabulbar (subtenoniana) consiste na inserção de uma cânula de ponta romba através de uma abertura na conjuntiva e na cápsula de Tenon, a 5 mm do limbo, no espaço subtenoniano. O anestésico é injetado além do equador do globo ocular. Apesar do bom efeito e das complicações mínimas, a acinesia nem sempre é alcançada.
4. A anestesia intracameral local é obtida por anestesia superficial primária com gotas ou gel (proximetacaína 0,5%, ligiocaína 4%), seguida de infusão intracameral de um anestésico diluído que não contém conservantes.

Lentes intraoculares

Aspectos principais

1. Posicionamento. Uma lente intraocular consiste em uma óptica (elemento refrativo central) e uma porção háptica que entra em contato com estruturas oculares, como o saco capsular, o sulco ciliar ou o ângulo da câmara anterior, garantindo assim o posicionamento ideal e estável (centralização) da porção óptica. A cirurgia de catarata moderna com preservação do saco capsular permite o posicionamento ideal da lente intraocular dentro do saco capsular. No entanto, complicações como a ruptura da cápsula posterior podem exigir a colocação alternativa de lentes intraoculares. Se a lente intraocular estiver posicionada na câmara posterior (a porção háptica está no sulco ciliar), ela é chamada de LIO CC; se a lente intraocular estiver posicionada na câmara anterior (a porção háptica está no ângulo da câmara anterior), ela é chamada de LIO PC.
2. Existem muitos modelos de lentes intraoculares e novos modelos são constantemente criados. As lentes podem ser rígidas ou flexíveis. Para implantação de lentes intraoculares rígidas, o comprimento da incisão é maior que o diâmetro da parte óptica (cerca de 5-6,6 mm). As lentes intraoculares flexíveis podem ser dobradas com uma pinça ou colocadas em um injetor e implantadas através de uma incisão menor (cerca de 2,5-3 mm). A parte háptica é feita de polimetilmetacrilato, polipropileno (prolina) ou poliamida e pode ter a forma de uma alça ou placa. Em lentes intraoculares monolíticas, as partes háptica e óptica são feitas do mesmo material e não possuem juntas. Em lentes intraoculares compostas por três partes, as partes óptica e háptica são feitas de materiais diferentes e estão necessariamente conectadas uma à outra. A parte óptica pode ter tamanhos e formas diferentes. Lentes intraoculares monofocais convencionais, mas recentemente lentes intraoculares multifocais foram desenvolvidas, proporcionando melhor visão.
3. As lentes intraoculares rígidas são feitas inteiramente de PMMA. A composição do PMMA depende do processo tecnológico. As lentes intraoculares fabricadas pelo método de injeção de material em moldes e torneamento consistem em PMMA de alto peso molecular, e pelo método de fundição com auxílio de moldes, em PMMA de baixo peso molecular. As lentes intraoculares rígidas modernas são monolíticas, o que determina sua máxima estabilidade e fixação.
4. As lentes intraoculares flexíveis são feitas dos seguintes materiais:
   • silicone - háptico em forma de alça incompleta (composta por 3 partes) ou placa (monolítica); causa opacificação mínima da cápsula posterior em comparação com lentes intraoculares feitas de PMMA;
   • acrílico - consiste em 1 ou 3 partes, pode ser hidrofóbico (teor de água <1%) ou hidrofílico (teor de água 18-35%). Algumas lentes intraoculares acrílicas não causam opacidades da cápsula posterior;
   • hidrogel - semelhante às lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas, com alto teor de água (38%) e pode consistir em apenas 3 partes;
   • Collamer - feito de uma mistura de colágeno e hidrogel, desenvolvido recentemente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]