Choque hemorrágico - Tratamento

O tratamento do choque hemorrágico é uma tarefa extremamente importante, para cuja solução o ginecologista deve combinar esforços com um anestesiologista-ressuscitador e, se necessário, envolver um hematologista-coagulologista.

Para garantir o sucesso da terapia, é necessário seguir a seguinte regra: o tratamento deve começar o mais cedo possível, ser abrangente e realizado levando em consideração a causa do sangramento e o estado de saúde do paciente que o precedeu.

O complexo de medidas de tratamento inclui o seguinte:

1. Operações ginecológicas para estancar sangramento.
2. Prestação de assistência anestésica.
3. Tirando o paciente diretamente do estado de choque.

Todas as atividades acima devem ser realizadas em paralelo, de forma clara e rápida.

As cirurgias devem ser realizadas rapidamente, com alívio adequado da dor. O escopo da intervenção cirúrgica deve garantir hemostasia confiável. Se for necessário remover o útero para estancar o sangramento, isso deve ser feito sem demora. Considerações sobre a possibilidade de preservar as funções menstruais ou reprodutivas em mulheres jovens não devem atrasar as ações do médico. Por outro lado, se o estado da paciente for grave, o escopo da cirurgia não deve ser excessivamente expandido. Se o estado da paciente for ameaçador, a intervenção cirúrgica é realizada em 3 etapas:

1. laparotomia, parando sangramento;
2. medidas de ressuscitação;
3. continuação da operação.

O fim da intervenção cirúrgica para fins de hemostasia local não significa o fim simultâneo da anestesia e da ventilação mecânica, que são os componentes mais importantes na complexa terapia contínua do choque, ajudando a eliminar a forma mista de acidose.

Um dos principais métodos de tratamento do choque hemorrágico é a terapia de infusão-transfusão, que visa:

1. Reposição de BCC e eliminação de hipovolemia.
2. Aumentar a capacidade de oxigênio do sangue.
3. Normalização das propriedades reológicas do sangue e eliminação de distúrbios da microcirculação.
4. Correção sanguínea bioquímica e coloidal osmótica.
5. Eliminação de distúrbios agudos de coagulação.

Para a implementação bem-sucedida da terapia de infusão-transfusão com o objetivo de repor o CBC e restaurar a perfusão tecidual, é importante levar em consideração a proporção quantitativa do meio, a taxa de volume e a duração da infusão.

A questão da quantidade de meio de infusão necessária para tirar o paciente do choque hemorrágico não é simples. Ela é aproximadamente decidida com base na avaliação da perda sanguínea registrada e nos dados do exame clínico. Levando em consideração a deposição e o sequestro de sangue durante o choque, o volume de fluidos infundidos deve exceder o volume da perda sanguínea esperada: com uma perda sanguínea de 1000 ml - 1,5 vez; com uma perda de 1500 ml - 2 vezes; com uma perda sanguínea mais maciça - 2,5 vezes. Quanto mais cedo a reposição da perda sanguínea começar, menos fluido será necessário para estabilizar a condição. Geralmente, o efeito do tratamento é mais favorável se cerca de 70% do volume perdido for reposto nas primeiras 1-2 horas.

Uma avaliação mais precisa da quantidade necessária de meio administrado pode ser feita durante a terapia, com base na avaliação do estado da circulação central e periférica. Critérios bastante simples e informativos são a cor e a temperatura da pele, pulso, pressão arterial, índice de choque, pressão venosa central e diurese horária.

A escolha do meio de infusão depende do volume de sangue perdido e da reação fisiopatológica do corpo do paciente a ele. Sua composição inclui necessariamente soluções coloidais, cristaloides e componentes do sangue do doador.

Considerando a enorme importância do fator tempo para o sucesso do tratamento do choque hemorrágico, na fase inicial da terapia é necessário o uso de soluções coloidais com atividade osmótica e oncótica suficientemente elevadas e sempre disponíveis. A poliglucina é um desses medicamentos. Ao atrair fluido para a corrente sanguínea, essas soluções ajudam a mobilizar as capacidades compensatórias do corpo e, assim, proporcionam tempo para se preparar para a transfusão de sangue subsequente, que deve ser iniciada o mais rápido possível, mas com o cumprimento obrigatório de todas as normas e instruções.

O sangue preservado e seus componentes (massa de eritrócitos) continuam sendo os meios de infusão mais importantes no tratamento do choque hemorrágico, pois atualmente somente com a ajuda deles é que a função prejudicada de transporte de oxigênio do corpo pode ser restaurada.

Em caso de sangramento intenso (índice de hematócrito - 0,2 l/l; hemoglobina - 80 g/l), o volume globular de sangue diminui acentuadamente e deve ser reposto, preferencialmente com massa ou suspensão de hemácias. A transfusão de sangue fresco preservado (até 3 dias de armazenamento), aquecido a 37 °C, é aceitável.

Atualmente, recomenda-se repor 60% da perda sanguínea com sangue de doador. Durante o tratamento contínuo, não devem ser infundidos mais de 3.000 ml de sangue devido à possibilidade de desenvolvimento de síndrome de transfusão maciça ou sangue homólogo.

Para cumprir o regime de hemodiluição controlada, a transfusão de sangue deve ser combinada com a introdução de soluções coloidais e cristaloides na proporção de 1:1 ou 1:2. Para fins de hemodiluição, quaisquer soluções disponíveis ao médico podem ser utilizadas, aplicando suas características de qualidade na direção desejada. Soluções substitutivas de sangue melhoram as propriedades reológicas do sangue, reduzem a agregação de elementos figurados e, assim, devolvem o sangue depositado à circulação ativa, melhorando a circulação periférica. Essas propriedades são mais frequentemente possuídas por medicamentos à base de dextranos: poliglucina e reopoliglucina. O excesso de fluido é removido forçando a diurese.

O tratamento adequado do choque hemorrágico requer não apenas uma grande quantidade de meio de infusão, mas também uma taxa significativa de administração, a chamada taxa de infusão volumétrica. No choque hemorrágico grave, a taxa de infusão volumétrica deve ser de 250 a 500 ml/min. O choque estágio II requer infusão a uma taxa de 100 a 200 ml/min. Essa taxa pode ser alcançada por injeção a jato de soluções em várias veias periféricas ou por cateterização de veias centrais. É racional iniciar a infusão por punção da veia ulnar e imediatamente prosseguir para a cateterização de uma veia de grande calibre, geralmente a subclávia, para ganhar tempo. A presença de um cateter em uma veia de grande calibre permite a realização da terapia de infusão-transfusão por um longo período.

A taxa de infusão de fluidos, a escolha da proporção da quantidade de sangue administrada, seus componentes e substitutos sanguíneos, e a eliminação do excesso de fluidos devem ser realizadas sob monitoramento constante do estado geral do paciente (cor e temperatura da pele, pulso, pressão arterial, diurese horária), com base na avaliação do hematócrito, PVC, equilíbrio ácido-base e ECG. A duração da terapia de infusão deve ser rigorosamente individualizada.

Quando a condição do paciente se estabiliza, o que se expressa no desaparecimento da cianose, palidez intensa e sudorese da pele, restauração da pressão arterial (sistólica não inferior a 11,79 kPa ou 90 mm Hg) e normalização do enchimento do pulso, desaparecimento da dispneia, obtenção do valor da diurese horária não inferior a 30-50 ml sem forçá-la, um aumento no índice de hematócrito para 30% (0,3 l/l), é possível prosseguir para a administração por gotejamento de massa de hemácias e fluido em uma proporção de 2:1, 3:1. A administração por gotejamento de soluções deve continuar por um dia ou mais até que todos os índices hemodinâmicos estejam completamente estabilizados.

A acidose metabólica que acompanha o choque hemorrágico geralmente está relacionada à administração intravenosa de 150-200 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4-5%, em casos graves - infusão de 500 ml de solução de tri-hidroximetilaminometano a 3,6% (Trisbuffer).

Para melhorar os processos de oxirredução, recomenda-se administrar 200-300 ml de solução de glicose a 10% com quantidades adequadas de insulina (1 U de insulina por 4 g de glicose pura), 100 mg de cocarboxilase e vitaminas B e C.

Após a eliminação da hipovolemia, com a melhora das propriedades reológicas do sangue, um componente importante da normalização da microcirculação é o uso de fármacos que aliviam a vasoconstrição periférica. Um bom efeito é obtido pela administração de uma solução de novocaína a 0,5% na quantidade de 150-200 ml com solução de glicose a 20% ou outro meio de infusão na proporção de 1:1 ou 2:1. A vasoconstrição periférica pode ser eliminada pela administração de fármacos antiespasmódicos: cloridrato de papaverina (solução a 2% - 2 ml), no-shpa (solução a 2% - 2-4 ml), eufilina (solução a 2,4% - 5-10 ml) ou bloqueadores ganglionares, como pentamina (0,5-1 ml de solução a 0,5% em gotejamento com solução isotônica de cloreto de sódio) e benzohexônio (1 ml de solução a 2,5%).

Para reduzir a resistência dos vasos renais e aumentar o fluxo sanguíneo neles, é necessário administrar dopamina (dopamina, dopmin) o mais cedo e pelo maior tempo possível: 25 mg do medicamento (5 ml de solução a 0,5%) são diluídos em 125 mg de solução de glicose a 5% e infundidos por via intravenosa a uma taxa de 5 a 10 gotas/min. A dose diária é de 200 a 400 mg. Para melhorar o fluxo sanguíneo renal, é indicada a administração de uma solução de manitol a 10% na quantidade de 150 a 200 ml ou sorbitol na quantidade de 400 ml. Para um efeito diurético rápido, a solução de manitol é infundida a uma taxa de 80 a 100 gotas/min. A administração de todos esses agentes deve ser realizada sob monitorização obrigatória da pressão arterial, pressão venosa central e diurese. Se necessário, além dos diuréticos osmóticos, são prescritos saluréticos - 40-60 mg de lasix.

Não se deve esquecer a administração de anti-histamínicos: 2 ml de solução de difenidramina a 1%, 2 ml de solução de dilrazina (pipolfep) a 2,5% ou 2 ml de solução de suprastina a 2%, que não só têm um efeito positivo nos processos metabólicos, como também contribuem para a normalização da microcirculação. Um componente importante das medidas terapêuticas é a introdução de doses significativas de corticosteroides, que melhoram a função contrátil do miocárdio e afetam o tônus vascular periférico. Uma dose única de hidrocortisona é de 125-250 mg, prednisolona - 30-50 mg; a dose diária de hidrocortisona é de 1-1,5 g. Os agentes cardíacos são incluídos no complexo da terapia de choque após reposição suficiente do CBC. Na maioria das vezes, são usados 0,5-1 ml de uma solução de estrofantina a 0,5% ou 1 ml de uma solução de corglicon a 0,06% com 10-20 ml de uma solução de glicose a 40%.

Distúrbios da coagulação sanguínea que acompanham o desenvolvimento do choque hemorrágico devem ser corrigidos sob o controle de um coagulograma devido à significativa diversidade desses distúrbios. Assim, nos estágios I e II do choque, observa-se um aumento nas propriedades de coagulação do sangue. No estágio III (às vezes no estágio II), pode ocorrer coagulopatia de consumo com uma diminuição acentuada no conteúdo de procoagulantes e com ativação pronunciada da fibrinólise. O uso de soluções de infusão desprovidas de fatores de coagulação e plaquetas leva a uma perda crescente desses fatores, cujo nível é reduzido como resultado do sangramento. Assim, juntamente com a coagulopatia de consumo, o choque hemorrágico é complicado pela coagulopatia de deficiência.

Considerando o exposto, é necessário restaurar a capacidade de coagulação sanguínea, introduzindo os procoagulantes ausentes com sangue "morno" ou "citratado fresco", plasma seco ou nativo, plasma anti-hemofílico, preparações de fibrinogênio ou recipitato de criol. Se for necessário neutralizar a trombina, pode-se utilizar o anticoagulante de ação direta heparina e, para reduzir a fibrinólise, medicamentos antifibrinolíticos: contrical ou gordox. O tratamento da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) é realizado sob o controle de um coagulograma.

Como observado anteriormente, o fator tempo no tratamento do choque hemorrágico costuma ser decisivo. Quanto mais precoce o tratamento, menos esforços e recursos são necessários para tirar o paciente do choque e melhor o prognóstico imediato e a longo prazo. Assim, para o tratamento do choque compensado, basta restaurar o volume sanguíneo, prevenir a insuficiência renal aguda (IRA) e, em alguns casos, normalizar o equilíbrio ácido-base. No tratamento do choque reversível descompensado, é necessário utilizar todo o arsenal terapêutico. No tratamento do choque estágio III, os esforços máximos dos médicos muitas vezes não são bem-sucedidos.

A remoção do paciente de uma condição crítica associada ao choque hemorrágico é a primeira etapa do tratamento. Nos dias seguintes, a terapia continua com o objetivo de eliminar as consequências do sangramento intenso e prevenir novas complicações. As medidas médicas nesse período visam auxiliar as funções dos rins, fígado e coração, normalizar o metabolismo hidrossal e proteico, aumentar o volume globular do sangue, prevenir e tratar a anemia e prevenir infecções.

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